BAB I KONSEP DASAR A.

Pengertian Mioma uteri adalah tumor yang paling umum pada traktus genitalis (Derek Llewellyn- Jones, 1994). Mioma uteri adalah tumor jinak otot rahim, disertai jaringan ikatnya (www. Infomedika. htm, 2004). B. Etiologi Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai abnormalitas kromosom, khususnya pada kromosom lengan. Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone. 1. Estrogen Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium (9,3%).Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak daripada miometrium normal. 2. Progesteron Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor. 3. Hormon pertumbuhan Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL,

terlihat pada periode ini, memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan mingkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen. Dalam Jeffcoates Principles of Gynecology, ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu : 1. Umur : Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara 35 45 tahun. 2. Paritas : Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanirta yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini belum diketahui apakan infertilitas menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertilitas, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi. 3. Faktor ras dan genetik: Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadian mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita mioma. 4. Fungsi Ovarium Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang distimulasi oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia dini. C. Patofisiogi Jika tumor dipotong, akan menonjol diatas miometrium sekitarnya karena kapsulnya berkontraksi. Warnanya abu keputihan, tersusun atas berkas- berkas otot jalin- menjalin dan melingkar- lingkar didalam matriks jaringan ikat. Pada bagian perifer serabut otot tersusun atas lapisan konsentrik dan serabut otot tersusun atas lapisan konsentrik serta serabut otot normal yang mengelilingi tumor berorientasi sama. Antara tumor dan miometrium normal, terdapat lapisan jaringan areolar tipis

yang membentuk pseudokapsul, tempat masuknya pembuluh darah kedalam mioma. Pada pemeriksaan mikroskopis, kelompok kelompok sel otot berbentuk kumparan dengan inti panjang dipisahkan menjadi berkas berkas oleh jaringan ikat. Karena seluruh suplai darah mioma berasal dari beberapa pembuluh darah yang masuk ke pseudokapsul, berarti pertumbuhan tumor tersebut selalu melampaui suplai darahnya. Ini menyebabkan degenerasi, terutama pada bagian tengah mioma. Mula mula terjadi degenerasi hyalin, mungkin menjadi degenerasi kistik, atau kialsifikasi dapat terjadi kapanpun oleh ahli ginekologi pada abad ke 19 disebut sebagai batu rahim. Pada kehamilan, dapat terjadi komplikasi. dengan dikuti ekstravasasi darah diseluruh tumor yang memberikan gambaran seperti daging sapi mentah. Kurang dari 0,1% terjadi perubahan tumor menjadi sarkoma. F. Manifestasi Klinis Gejala tergantung pada besar dan posisi mioma. Kebanyakan mioma kecil dan beberapa yang besar tidak menimbulkan gejala dan hanya terdeteksi pada pemeriksaan rutin. Jika mioma terletak subendometrium, mungkin disertai minoragia. Jika perdarahan yang hebat menetap, pasien mungkin mengalami anemia. Ketika uterus berkontraksi, dapat timbul nyeri kram. Mioma subendometrium yang bertangkai dapat menyebabkan perdarahan persisten dari uterus. Dimanapun posisinya didalam uterus, mioma besar dapat menyebabkan gejala penekanan pada panggul, disuria dan sering kencing serta konstipasi atau nyeri punggung jika uterus yang membesar menekan rectum. Mioma servic dapat menyebabkan nyeri panggul dan kesulitan melakukan hubungan seksual. Mioma fibrosa dapat tidak menunjukan gejala/ menyebabkan perdarahan vagina abnormal. Gejala lain akibat tekanan pada organ organ sekitarnya mencakup nyeri, sakit kepala, konstipasi dan masalah masalah perkemihan. Menorrhagi dan metroragi terjadi,karena,fibroid,(dapat,merusak,lapisan,uterus). G. Klasifikasi Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena 1. Lokasi Cerivical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi. Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius. Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala. 2. Lapisan Uterus Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasinya dibagi menjadi tiga jenis yaitu : o Mioma Uteri Subserosa Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai.

Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik.
o

Mioma Uteri Intramural.

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan).
o

Mioma Uteri Submukosa. Terletak di bawah endometrium. Dapat pula bertangkai maupun tidak. Mioma bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis, dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi. Tumor ini memperluas permukaan ruangan rahim. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.

D. Komplikasi 1. Pertumbuhan leimiosarkoma. Mioma dicurigai sebagai sarcoma bila selama beberapa tahun tidak membesar, sekonyong konyong menjadi besar apabila hal itu terjadi sesudah menopause. 2. Torsi (putaran tangkai) Ada kalanya tangkai pada mioma uteri subserosum mengalami putaran. Kalau proses ini terjadi mendadak, tumor akan mengalami gangguan sirkulasi akut dengan nekrosis jaringan dan akan tampak gambaran klinik dari abdomenakut.

3. Nekrosis dan Infeksi Pada myoma subserosum yang menjadi polip, ujung tumor, kadang-kadang dapat melalui kanalis servikalis dan dilahirkan dari vagina, dalam hal ini kemungkinan gangguan situasi dengan akibat nekrosis dan infeksi sekunder. E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Darah Lengkap : Hb: turun, Albumin : turun, Lekosit : turun / meningkat, Eritrosit : turun. 2. USG : terlihat massa pada daerah uterus. 3. Vaginal Toucher : didapatkan perdarahan pervaginam, teraba massa, konsistensi dan ukurannya. 4. Sitologi : menentukan tingkat keganasan dari sel-sel neoplasma tersebut. 5. Rontgen : untuk mengetahui kelainan yang mungkin ada yang dapat menghambat tindakan operasi. 6. ECG : Mendeteksi kelainan yang mungkin terjadi, yang dapat mempengaruhi tindakan operasi.

F. Penatalaksanaan Indikasi mioma uteri yang diangkat adalah mioma uteri subserosum bertangkai. Pada mioma uteri yang masih kecil khususnya pada penderita yang mendekati masa menopause tidak diperlukan pengobatan, cukup dilakukan pemeriksaan pelvic secara rutin tiap tiga bulan atau enam bulan. Adapun cara penanganan pada myoma uteri yang perlu diangkat adalah dengan pengobatan operatif diantaranya yaitu dengan histerektomi dan umumnya dilakukan histerektomi total abdominal. Tindakan histerektomi total tersebut dikenal dengan nama Total Abdominal Histerektomy and Bilateral Salphingo Oophorectomy (TAH-BSO). TAHBSO adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus, serviks, kedua tuba falofii dan ovarium dengan melakukan insisi pada dinding, perut pada malignan neoplasmatic desease, leymyoma dan chronic endrometriosis (Tucker, Susan Martin, 1998).

DAFTAR PUSTAKA
1. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principle of Practice. McGraw-Hill,2001 ; P : 1151-1172 2. DeCherney, A.H.,Nathan, L. Current Obstetry and Gynecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P :693-699 3. Anonim, 2000. Gynecology by Ten Teachers, 17 th edition, Editor Campbell SC, Monga A, page 115-118 4. Joedosoepoetro MS, 1998. Tumor-tumor Jinak Pada Alat-alat Genital Dalam, Ilmu Kandungan, editor Prawirohardjo S, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, hal 281-292 5. Jevuska O., 2007. Mioma Geburt. Available from 6. :http://www.oncejevuska.blogspot.com. Accested : Augustus17, 2008. Jones, D.L.,2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi, alih bahasa Hadyanto, Editor edisi bahasa Indonesia, Y.Joko Suryono, edisi 6, Hipokrates, Jakarta, hal 263-266 Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genitaldalam Buku Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta Suwiyoga K. et all., 2003. Mioma Uterus dalam Buku Pedoman DiagnosisTerapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. SMF Obsgin FK UNUD RS Sanglah, Denpasar. Edward E., 2007. Uterine Miomas : Comprehensive Review. Available from

7. 8.

9.

: http://www.gynalternatives.com. Accested : August 16, 2008 10. Stovall et all., 1992. Benign Diseases of the Uterus Leiomyoma Uteri and the Hysterectomy. Clinical Manual Gynecology, Second Edition, Mc. GrawHill International,Singapore.

BAB II ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS DENGAN MIOMA UTERI PADA Nn.K KELOMPOK :6

TGL PENGKAJIAN : 20-6-2012 A.PENGKAJIAN 1. Biodata Pasien Nama pasien Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Agama Suku Tanggal masuk No.RM : Nn.K : 45 tahun : Mulyoharjo Rt 03/Rw 01, Pemalang : SD : Buruh : Belum Nikah : Islam : Jawa : 13 Juni 2012 : 214335

2.Biodata Penanggung Jawab Nama pasien Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan : Ny.R : 69 tahun : Mulyoharjo Rt 03/Rw 01, Pemalang : : Buruh

Hubungan dg pasien : Orang tua 2. Keluhan Utama Pasien mengaktakan nyeri pada perut post operasi histerektomi dengan skala nyeri 9.

3. Riwayat Kesehatan dahulu/keluarga Pasien mengatakan sebelum sakit belum pernah sakit seperti sekarang dan pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang sakit seperti pasien. 4. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang ke RSUD dr.M Azhari pada tanggal 13 Juni 2012 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah pada saat menstruasi. Benjolan sebesar kepalan tangan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Dan pada tanggal 19 Juni 2012 pasien di operasi histerektomi. 5. Riwayat Obstetrik a. Menarche b. Siklus Menstruasi c. Lama menstruasi d. Keluhan saat menstruasi 6. Riwayat KB Pasien tidak pernah menggunakan KB jenis apa pun karena pasien belum penah menikah. 7. Pengkajian Pola Fungsional Gordon a. Persepsi dan Manajemen Kesehatan Menurut keterangan pasien, sejak kecil sampai sebelum sakit hanya sakit seperti batuk, pilek, pusing dan hanya membeli obat diwarung untuk mengobatinya.

: 14 tahun : 28 hari : 5-7 hari : Nyeri perut dan pinggang

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme BB : 48 kg TB : 150 cm IMT : 21,3 Porsi maka minum Sebelum sakit Makan Pagi : Habis porsi Makan Siang : Habis porsi Makan Malam : Habis porsi Kudapa : Minum : 8 gelas sehari

Selama sakit Habis 1 porsi dari RS Habis 1 porsi dari RS Habis 1 porsi dari RS 5 gelas sehari

c. Pola Eliminasi Sebelum sakit BAK Frekuensi : 4-7 x/hari Jumlah urine : Bau : Khas urine Warna :BAB Frekunsi : 1x/hari Jumlah feses : Warna :Konsistensi : Padat

Selama sakit 2-3 x/hari Khas urine 1 x/hari Padat

d. Pola aktivitas dan latihan Pasien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarga karena pergerakan pasien terbatas disebabkan adanya nyeri bekas operasi. Aktivitas Makan/Minum Mandi Toileting Berpindah ROM 0 1 2 3 4

e. Pola istirahat tidur Tidur malam pasien 6 jam, sering terbangun karena nyeri dan keadaan Rumah sakit yang ramai. Tidur siang 2 jam. f. Pola persepsi sensori Pendengaran baik, perabaan baik, orientasi terhadap waktu baik, penglihatan baik. g. Pola konsep diri Sikap terhadap diri Dampak sakit terhadap diri mandiri Keinginan untuk mengubah diri Gugup / relaks Postru tubuh

: Baik : Tidak bisa beraktivitas secara : Ada : Relaks : Sedang

h. Pola peran dan tanggung jawab Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan perawat baik, karena sakitnya pasien tidak bisa menjalankan perannya. i. Pola sexual-reproduksi Pasien belum pernah menikah, merasakan nyeri saat menstruasi tetapi siklus teratur. j. Pola koping dan toleransi stress Stressor : Penyakitnya Metode koping yg digunakan : Berdoa Sistem pendukung : Keluarga Expresi : Lemas k. Pola nilai dan keyakinan Agama : Islam Kegiatan keagamaan : Pasien dapat sholat dan berdoa 8. Pemeriksaan Fisik a. Tanda Vital Kesadaran : Compos Mentis TD : 140/90 mmHg S : 375 c N : 84 x/menit RR : 20 x/menit b. Ukuran BB/TB BB : 48 kg TB : 150 cm IMT : 21,3 c. Kulit dan Rambut Kulit Rambut : Terdapat bekas luka operasi dibagian perut : Lurus dan hitam, tapi tampak kusut

d. Kepala dan leher Kepala : Mesoshepal Leher : Tidak ada benjolan e. Dada dan payudara Dada : Simetris tanpa jejas Payudara : Simetris f. Abdomen I:Terlihat luka post op A: bising usus (+)

g. h. i.

j.

P: suara tympani P:Hepar tidak teraba, terasa nyeri di bagian perut bawah skala nyeri 9 Genetalia Terpasang kateter dan tidak ada benjolan Anus dan rectum Tidak kemerahan pada anus dan tidak ada benjolan Ekstremitas Tidak ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah, terpasang infus pada tangan kanan. Therapy Per Oral: Asmet 3x1 , Viprolin 2x1 Per IV: Cefotaxime 2x1, ketorolac 3x1

9. Pemeriksaan Penunjang Hasil Pemeriksaan Laboratorium 20-06-2012 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Hematologi Hematologi paket Hemoglobin gr% 12-15 Hematokrit % 36-45 Eritrosit juta 3,9-5,6 MCH pq 27,00-32,00 MCV FL 76-96 MCHC g/dl 29-36 Trombosit ribu/mmk 4-11 Leukosit ribu/mmk 150-400 Kimia Klinik Ureum Mg/l 15-39 Kreatinin Mg/dl 0,6-1,3 SGOT u/L 15-37 SGPT u/L 30-65 Elektrolit Natrium Kalium Chlorida

Ket

Mmol/L Mmol/L Mmol/L

136-145 35-51 98-107

ANALISA DATA No 1 Tanggal 20/6/2012 Problem Etiologi Ds : Gangguan rasa nyaman : Nyeri kerusakan inkontiunitas jaringan sekunder P : Pasien mengatakan nyeri timbul Akut mendadak saat bergerak Q : Terasa seperti tersayat R : Perut bawah S : Skala 9 T : timbul setelah 2 jam operasi Do : - Pasien tampak merintih kesakitan - Pasien tampak gelisah - TD : 140/90 mmHg - N : 82 x/menit - RR : 20 x/menit Ds : Pasien mengatakan lemas Kerusakan mobilitas fisik Kelemahan Do : -Dalam beraktivitas pasien dibantu keluarga Ds: Pasien mengatakan sakit di bagian Resiko tinggi infeksi Tindakan invasif dan operasi pembedahan Do: terdapat luka post op dibagian perut bawah ,luka tertutup kasa,tidak ada pus dan luka kotor Data

20/6/2012

20/06/2012

PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri akut b.d. kerusakan inkontiunitas jaringan sekunder 2. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kelemahan 3. Resiko tinggi infeksi b.d tindakan invasif dan pembedahan RENCANA KEPERAWATAN No Dx 1. Intervensi Tujuan/Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria : 1. 2. 3. 4. Skala nyeri 1-2. RR = 16-24 kali/menit. Nadi = 80-100 kali/menit. Ekspresi klien tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri dan tampak rileks 1. 2. 3. 4. Implementasi Rencana Kaji intensitas nyeri 26-06-2012 08.00 dan monitor TTV 1. Mengkaji respon Beri kompres hangat pasien terhadap nyeri pada klien dan memonitor Nadi, Ajarkan tehnik RR dan TD distraksi relaksasi 2. Memberikan kompres Kolaborasi dengn hangat pada klien pemberian analgetik 3. Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi pada klien 4. Kolaborasi pemberian Ketorolac 3x1 gr IV 26-06-2012 08.30 1. Evaluasi 13.45 S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri O: pasien terlihat meringis kesakitan, TD: 140/70 mmHg RR: 24x/menit,N:90x/menit, A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1-4

2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kerusakan mobilita fisik klien dapat teratasi dengan kriteria : 1. Dapat melakukan aktivitas secara mandiri 2. Mobilitas di tempat tidur baik

13.55 S: pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas O: terlihat saat beraktivitas/melakukan sesuatu dibantu orang lain, ektremitas +2 +2 +2 +2 A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi 1-4 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan resiko tinggi infeksi dapat teratasi dengan kriteria : 1. Tidak ada pus, luka bersih, balutan bersih 2. Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. RR :12-24x/menit, S: 36,3 C - 37,3 C 1. Observasi TTV 26-06-2012 09.00 (perhatikan 1. Mengobservasi nadi, demam,keringat suhu dan TD dingin,dll) 2. Melakukan cuci tangan 2. Lakukan mencuci bersih dan memberi tangan yang baik dan perawatan antiseptik beri perawatan pada luka antiseptik 3. Memantau insisi dan 3. \pantau insisi dan balutan balutan,perhatikan 4. Kolaborasi pemberian adanya eritema cefotaxim 2x1 gr 4. Kolaborasi pemberian antibiotik 14.00 S: O: N: 80x/menit, S:37C,TD: 140/80mmHg, luka terlihat kering dan tidak ada eritema A; masalah teratasi P: hentikan intervensi 1-4

CATATAN PERKEMBANGAN No. IMPLEMENTASI Dx 1. 21-06-02012 08.00 S:Pasien mengatakan masih merasa nyeri berkurang, Skala nyeri 7 O: pasien rawat inap hari ke-8 dengan KU: sedang, TD: 130/80mmHg, N: 84x/menit, RR:24x/menit, klien terlihat meringis kesakitan A: masih mengalami nyeri EVALUASI 13.40 S: Pasien mengatakan O: A: P:

P: lanjutkan intervensi 1-4 I: jam 07.30 2. S: O: A: P: I: 3. S: O: A: P: I: S: O: A: P: S: O: A: P: Asmet per oral 3x1 tablet