LAPORAN KASUS

Penyaji

Pembimbing dr. Jalalin, Sp.Rm

BAGIAN REHABILITASI MEDIK RSMH / FK UNSRI PALEMBANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Kasus : Oleh :

Pembimbing : dr. Jalalin Sp RM

Telah diterima sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Palembang, Juni 2013

Mengetahui Pembimbing, Juni 2013

dr. Jalalin, Sp.Rm

BAB I LAPORAN KASUS

I.

Identifikasi Nama Umur Sex Status Alamat

: Tn. N : 58 tahun :Laki-laki : Menikah : Jln. Kemas Rado, Ogan Baru, Rt/Rw: 57/05, Kertapati, Palembang Pekerjaan : Buruh Warganegara : Indonesia Agama : Islam Tanggal : 14 Juni 2013 Medrec No : 0000737236 Anamnesis A. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan kelemahan lengan dan tungkai kiri pada tanggal 3 hari yang lalu. B. Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien merasa kelemahan secara tiba-tiba yang pertama kali dirasakan 5 jam, Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri sama. SMRS saat pasien sedang menyetir . 7 jam SMRS pasien merasa nyeri kepala (+), muntah-muntah (+), kejang (-), penurunan kesadaran (-), mulut mengot (-), bicara pelo (+), yang berlangsung selama 1 jam kemudian menghilang. Pasien dapat mengerti dan bicara secara normal. Sewaktu bicara mulut dan bibir pasien mengalami diviasi ke kiri. BAK dan BAB normal. Pasien dibawa ke Rumah Sakit Mohammad Hosien Palembang.

II.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Melitus disangkal. Riwayat Penyakit Jantung disangkal Riwayat Alergi disangkal

D. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkal. E. Riwayat Pekerjaan Pasien merupakan seorang buruh bangunan F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang telah menikah pekerjaannya buruh dan mempunyai 2 orang anak yang masih sekolah Kesan : ekonomi rendah III. Pemeriksaan Fisik A. Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Tempratur Berat Badan Tinggi Badan IMT Gizi Bahasa/Bicara Komunikasi verbal Komunkasi non-verbal Status Psikis Sikap Perhatian Ekspresi wajah Kontak psikis Kulit Kepala dan Leher B. Saraf-saraf Otak I. n. Olfactorius II. n. Opticus III. n. Occulomotorius IV. n. Trochlearis

:Sedang : Compos Mentis : 170/110 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,7o C : 68kg : 154cm : 20 : Normal : Baik : Baik : Kooperatif : Wajar : Wajar : Ada : Dalam batas normal : Tidak Ada Kelainan

: Normal : Normal : Normal : Normal

V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII.

n. Trigeminus n. Abducens n. Facialis

n. Vestibulocochlearis n. Glossophatyngeus n. Vagus n. Accessorius n. Hypoglossus

: Normal : Normal : Terdapat paralisis sudut mulut kiri : Lipatan Nasolabial yang mendatar sebelah kiri : Normal : Normal : Normal : Normal : Terdapat diviasi ke kiri sewaktu menjulur lidah : Disartaria (+/+)

C. Kepala Bentuk Ukuran Posisi Mata Hidung Telinga Mulut Wajah D. Leher Inspeksi Palpasi Torticolis Struma Thyroid Tumor JVP E. Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi

: Bulat : Normal : Simetris : Konjungtivita pucat -/-, sklera ikterik -/: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Simetris Gerakan Abnormal : -

: Tidak ada kelainan : Tidak ada pembesaran KGB : (-) : (-) : (-) : (5-2) cm H20

: Statis, dinamis simetris kiri = kanan : Stemfremitus kiri = kanan : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (+), Wheezing (-), ronkhi (-) : iktus kordis tak terlihat : iktus kordis tak teraba

Perkusi Auskultasi F. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi G. Trunkus Inspeksi Deformitas Gibbus Hairy Spot Pelvic Tild Palpasi Nyeri tekan Nyeri ketok H. Ekstremitas Superior Inspeksi Deformitas Edema Tremor Palpasi Nyeri tekan

: batas atas ICS II, kanan LPS dextra ICS IV, kiri LMS ICS V : Murmur (-), gallop(-)

: Datar : Lemas,nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Bising Usus (+) Normal

:(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-)

:(-) :(-) :(-) :(-)

Status Neurologikus Ekstremitas Motorik Gerakan Kekuatan -Abduksi Lengan -Fleksi Siku -Ekstensi Siku -Fleksi Jari tangan Tonus Sendi Bahu -Dislokasi Tangan Kanan Cukup
5

Tangan Kiri 0

Tungkai Kanan Cukup

5

Tungkai Kiri Kurang

3

5 5 5 5 Normal -

0 0 0 0 kurang -

5 5 5 5 Normal

3 3 3 3 Kurang

-Kontraktur -Edema Sendi Siku -Dislokasi -Kontraktur -Edema Refleks Fisiologis -Tendon Biceps -Tendon Triceps -Radius -Ulna Refleks Patologis -Hoffman -Trommer Tulang -Fraktur -Infeksi Tangan -Deformitas -Kontraktur Jari tnagan -Edema jari tangan SENSORIK

kurang kurang

Normal Normal Normal Normal

-

Kurang Kurang Kurang Kurang -

Normal Normal Normal Normal

-

Kurang Kurang Kurang Kurang -

Normal

Normal

Normal

Normal

Luas Gerak Sendi Superior Luas Gerak Aktif Sendi Dextra Abduksi Bahu 0-180 Adduksi Bahu Fleksi Ekstensi Bahu Endorotasi Bahu Eksorotasi Bahu Fleksi siku Ekstensi Siku Fleksi Pergelangan Tangan 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70

Pasif Dextra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70

Aktif Sinistra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70

Pasif Sinistra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70

Ekstensi Pergelangan Tangan Pronasi Supinasi

0-80

0-80

0-80

0-80

0-90 0-90

0-90 0-90

0-90 0-90

0-90 0-90

Ekstremitas Inferior Inspeksi Deformitas :(-) Eddema :(-) Atrofi :(-) Palpasi Nyeri Tekan :(-) Efusi :(-) Krepitasi :(-) Luas Gerak Sendi Inferior Luas Gerak Aktif Kanan Sendi Abduksi Paha 0-90 Adduksi Paha 180-0 Fleksi Paha 0-180 Ekstensi Paha 0-60 Fleksi Lutut 0-90 Ekstensi lutut 0-90 Dorsofleksi 0-150 Pergelangan Kaki PlantarFleksi 150-0 Pergelangan Kaki

Pasif Kanan 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150

Aktif Kiri 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150

Pasif Kiri 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150

150-0

150-0

150-0

Fungsi Vegetatif Miksi : Normal Defekasi : Normal Fungsi Luhur : Tak ada Kelainan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Hb : 13,0 g/dl ( 14 18 ) Eritrosit : 4.81 (4,5 5,5 juta/mm3) Ht : 39 vol % ( 40 - 48 ) Leukosit : 10,100/mm3 ( 5000 - 10.000 ) LED : 21 (<29 mm/jam) Trombosit : 421.000 ( 200.000 500.000 ) 16

Hitung jenis - Basofil :0 (0-1%) - Eosinofil : 1 (1-3%) - Batang : 0 (2-6%) - Segmen : 68 (50-70%) - Limposit :22 (20-40%) - Monosit : 9 (2-8%) BSS : 104 mg/dl Cholestrol total : 159 mg/dl (<200) HDL : 32 mg/dl (>55) LDL : 115 mg/dl (<130) Triglyceride : 99 mg/dl (<150) Uric Acid : 2,3 mg/dl (3,5-7) t Ureum : 24 mg/dl ( 15 39 ) Kreatinin : 0.90 mg/dl ( 0,9 1,3 ) SGOT : 16 U/I (<40) SGPT : 16 U/I (<41) CK-NAK : 152 U/I ( 170 U/I) CK MB : 22 U/I (25 U/I) Ca+:9.5 mg/dl Na+ : 145 mmol/l ( 136 155 ) K+ : 4.4 mmol/l ( 3,5 5,5 ) Calsium : 8,9 mg/dl (8,6 10,0) B. Pemeriksaan EKG Dalam batas normal

V.

RESUME
Seorang laki-laki berusia 58 tahun, dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medic RSMH Palembang, dr. Jalalin, SpRm pada tanggal 13 Juni 2013, demgan keluhan utama kelemahan anggota gerak kiri. Muntah(-), Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+) muncul tibat-tiba. BAB dan BAK normal. Riwayat kebiasaan merokok (+), alkohol (-

), riwayat Ht (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), penyakit ginjal (-). Pada pemeriksaan fisik status fisik pasien ini dalam batas normal. Dari status neurologis didapatkan parese N.VII , N VIII dan N XIII sentral dextra. Dari status motoric, terdapat kelemahan ekstremitas supterior dan inferior sinistra. Refleks fisiologi normal,Adapun rencana terapi pada pasien ini adalah terapi medika mentosa Ranitidin inj 2x1amp, Citicholine 2x250 mg (iv), Aspilet 2 x 160mg tab dan Vit B12, B6,B1 3x1 tab. Dan fisioterapi bed posisioning Latihan Lingkup gerak sendi aktif, Latihan penguatan otot untuk ekstremitas sinistra, Latihan berdiri dan berjalan, Infra Red Radiation pada ekstremitas superior dan inferior sinistra (lengan dan tungkai kiri) 5x3xseminggu

VI.

DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis : Hemiplegia sinistra flaksid ec thrombosis cerebri Problem Rehabilitasi Medik R1 transfer : Pasien memerlukan bantuan untuk mobilitasi R1 mobilitas : Pasien tidak mampu berdiri dan berjalan sendiri R2 ADL : Pasien memerlukan bantuan orang lain untuk mandi, makan, minum dan aktivitas lain. R3 Komunikasi : Verbal tidak jelas, non verbal baik. R4 Psikologi : Pasien bersemangat untuk mengikuti terapi dan ingin cepat sembuh R5 Sosial : Pasien tidak ada masalah sosial. R6 Vokasional : Terganggu, masih tidak mampu melakukan aktivitas sebagai buruh bangunan

VII.

VIII. RENCANA TERAPI

Terapi medika mentosa : IVFD NaCl 0.9% (20 gtt/mnt) Ranitidin inj 2x1amp Citicholine 2x250 mg (iv) Aspilet 2 x 160mg tab Vit B12, B6,B1 3x1 tab Diet bubur biasa ( restriksi garam) Rencana CT scan

Masalah rehabilitasi: Kelemahan anggota gerak kiri Gangguan Ambulansi Gangguan bicara

Fisioterapi : Bed positioning Latihan Lingkup gerak sendi aktif Latihan penguatan otot untuk ekstremitas sinistra Latihan berdiri dan berjalan Infra Red Radiation pada ekstremitas superior dan inferior sinistra (lengan dan tungkai kiri) 5x3xseminggu

Terapi Okupasi Membantu pasien kembali berjalan dan bekerja seperti biasa Membantu pasien mengembalikan kekuatan otot dan meningkatkan lingkup gerak sendi dengan aktifitas dan permainan supaya kondisi pasien kembali seperti biasa

Sosiomedik : - motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS
Psikologi : Memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi

Othotik Prostetik: Memberi alat bantu seperti Tripod untuk membantu pasien latihan berjalan

seperti biasa Terapi Wicara: Memberi latihan bicara sampai pasien dapat berkomunikasi dengan jelas.

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: Bonam : Dubia ad bonam : Dubia