Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

Penyaji

Pembimbing dr. Jalalin, Sp.Rm

BAGIAN REHABILITASI MEDIK RSMH / FK UNSRI PALEMBANG 2013

Jalalin Sp RM Telah diterima sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Jalalin.Rm . Juni 2013 dr. Sp.HALAMAN PENGESAHAN Kasus : Oleh : Pembimbing : dr. Juni 2013 Mengetahui Pembimbing. Mohammad Hoesin Palembang Palembang.

Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien merasa kelemahan secara tiba-tiba yang pertama kali dirasakan 5 jam. muntah-muntah (+). Kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri sama. Sewaktu bicara mulut dan bibir pasien mengalami diviasi ke kiri. II. penurunan kesadaran (-). Palembang Pekerjaan : Buruh Warganegara : Indonesia Agama : Islam Tanggal : 14 Juni 2013 Medrec No : 0000737236 Anamnesis A.BAB I LAPORAN KASUS I. Identifikasi Nama Umur Sex Status Alamat : Tn. Ogan Baru. Rt/Rw: 57/05. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Melitus disangkal. bicara pelo (+). C. Kertapati. Pasien dibawa ke Rumah Sakit Mohammad Hosien Palembang. N : 58 tahun :Laki-laki : Menikah : Jln. 7 jam SMRS pasien merasa nyeri kepala (+). B. Pasien dapat mengerti dan bicara secara normal. SMRS saat pasien sedang menyetir . mulut mengot (-). yang berlangsung selama 1 jam kemudian menghilang. Kemas Rado. kejang (-). Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan kelemahan lengan dan tungkai kiri pada tanggal 3 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Jantung disangkal Riwayat Alergi disangkal . BAK dan BAB normal.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang telah menikah pekerjaannya buruh dan mempunyai 2 orang anak yang masih sekolah Kesan : ekonomi rendah III. Trochlearis :Sedang : Compos Mentis : 170/110 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36. Pemeriksaan Fisik A. n. Opticus III. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkal. n. Riwayat Pekerjaan Pasien merupakan seorang buruh bangunan F. Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Tempratur Berat Badan Tinggi Badan IMT Gizi Bahasa/Bicara Komunikasi verbal Komunkasi non-verbal Status Psikis Sikap Perhatian Ekspresi wajah Kontak psikis Kulit Kepala dan Leher B.D. E. n. Olfactorius II. Occulomotorius IV. n. Saraf-saraf Otak I.7o C : 68kg : 154cm : 20 : Normal : Baik : Baik : Kooperatif : Wajar : Wajar : Ada : Dalam batas normal : Tidak Ada Kelainan : Normal : Normal : Normal : Normal .

dinamis simetris kiri = kanan : Stemfremitus kiri = kanan : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (+). Abducens n. XIII. VI.V. IX. sklera ikterik -/: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Simetris Gerakan Abnormal : - : Tidak ada kelainan : Tidak ada pembesaran KGB : (-) : (-) : (-) : (5-2) cm H20 : Statis. Vagus n. n. XI. Accessorius n. VII. Vestibulocochlearis n. Wheezing (-). XII. X. Leher Inspeksi Palpasi Torticolis Struma Thyroid Tumor JVP E. Hypoglossus : Normal : Normal : Terdapat paralisis sudut mulut kiri : Lipatan Nasolabial yang mendatar sebelah kiri : Normal : Normal : Normal : Normal : Terdapat diviasi ke kiri sewaktu menjulur lidah : Disartaria (+/+) C. Trigeminus n. Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : Bulat : Normal : Simetris : Konjungtivita pucat -/-. ronkhi (-) : iktus kordis tak terlihat : iktus kordis tak teraba . Glossophatyngeus n. VIII. Facialis n. Kepala Bentuk Ukuran Posisi Mata Hidung Telinga Mulut Wajah D.

gallop(-) : Datar : Lemas.nyeri tekan (-).Perkusi Auskultasi F. kanan LPS dextra ICS IV. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi G. Ekstremitas Superior Inspeksi Deformitas Edema Tremor Palpasi Nyeri tekan : batas atas ICS II. hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Bising Usus (+) Normal :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-) Status Neurologikus Ekstremitas Motorik Gerakan Kekuatan -Abduksi Lengan -Fleksi Siku -Ekstensi Siku -Fleksi Jari tangan Tonus Sendi Bahu -Dislokasi Tangan Kanan Cukup 5 Tangan Kiri 0 Tungkai Kanan Cukup 5 Tungkai Kiri Kurang 3 5 5 5 5 Normal - 0 0 0 0 kurang - 5 5 5 5 Normal 3 3 3 3 Kurang . kiri LMS ICS V : Murmur (-). Trunkus Inspeksi Deformitas Gibbus Hairy Spot Pelvic Tild Palpasi Nyeri tekan Nyeri ketok H.

-Kontraktur -Edema Sendi Siku -Dislokasi -Kontraktur -Edema Refleks Fisiologis -Tendon Biceps -Tendon Triceps -Radius -Ulna Refleks Patologis -Hoffman -Trommer Tulang -Fraktur -Infeksi Tangan -Deformitas -Kontraktur Jari tnagan -Edema jari tangan SENSORIK - kurang kurang Normal Normal Normal Normal - Kurang Kurang Kurang Kurang - Normal Normal Normal Normal - Kurang Kurang Kurang Kurang - Normal Normal Normal Normal Luas Gerak Sendi Superior Luas Gerak Aktif Sendi Dextra Abduksi Bahu 0-180 Adduksi Bahu Fleksi Ekstensi Bahu Endorotasi Bahu Eksorotasi Bahu Fleksi siku Ekstensi Siku Fleksi Pergelangan Tangan 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70 Pasif Dextra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70 Aktif Sinistra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70 Pasif Sinistra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70 .

Ekstensi Pergelangan Tangan Pronasi Supinasi 0-80 0-80 0-80 0-80 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 0-90 Ekstremitas Inferior Inspeksi Deformitas :(-) Eddema :(-) Atrofi :(-) Palpasi Nyeri Tekan :(-) Efusi :(-) Krepitasi :(-) Luas Gerak Sendi Inferior Luas Gerak Aktif Kanan Sendi Abduksi Paha 0-90 Adduksi Paha 180-0 Fleksi Paha 0-180 Ekstensi Paha 0-60 Fleksi Lutut 0-90 Ekstensi lutut 0-90 Dorsofleksi 0-150 Pergelangan Kaki PlantarFleksi 150-0 Pergelangan Kaki Pasif Kanan 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 Aktif Kiri 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 Pasif Kiri 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 150-0 150-0 Fungsi Vegetatif Miksi : Normal Defekasi : Normal Fungsi Luhur : Tak ada Kelainan .

10.000 ( 200.0 g/dl ( 14 – 18 ) Eritrosit : 4.100/mm3 ( 5000 .5 – 5.81 (4. Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Hb : 13.IV.5 juta/mm3) Ht : 39 vol % ( 40 .000 ) 16 .000 – 500. PEMERIKSAAN PENUNJANG A.48 ) Leukosit : 10.000 ) LED : 21 (<29 mm/jam) Trombosit : 421.

Batang : 0 (2-6%) . BAB dan BAK normal.5 – 5.3 ) SGOT : 16 U/I (<40) SGPT : 16 U/I (<41) CK-NAK : 152 U/I (≤ 170 U/I) CK – MB : 22 U/I (≤25 U/I) Ca+:9. Pemeriksaan EKG Dalam batas normal V. SpRm pada tanggal 13 Juni 2013.Hitung jenis .Basofil :0 (0-1%) . demgan keluhan utama kelemahan anggota gerak kiri. RESUME Seorang laki-laki berusia 58 tahun. dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medic RSMH Palembang.Segmen : 68 (50-70%) . Muntah(-).6 – 10.90 mg/dl ( 0. alkohol (- . Riwayat kebiasaan merokok (+).5 mg/dl Na+ : 145 mmol/l ( 136 – 155 ) K+ : 4.0) B.9 – 1. dr.5-7) t Ureum : 24 mg/dl ( 15 – 39 ) Kreatinin : 0.9 mg/dl (8.3 mg/dl (3. Jalalin. sakit kepala (+) muncul tibat-tiba.Eosinofil : 1 (1-3%) .4 mmol/l ( 3.Monosit : 9 (2-8%) BSS : 104 mg/dl Cholestrol total : 159 mg/dl (<200) HDL : 32 mg/dl (>55) LDL : 115 mg/dl (<130) Triglyceride : 99 mg/dl (<150) Uric Acid : 2.Limposit :22 (20-40%) . Penurunan kesadaran (-).5 ) Calsium : 8.

DM (-). B6. R6 Vokasional : Terganggu. riwayat Ht (-). VIII. non verbal baik.9% (20 gtt/mnt) Ranitidin inj 2x1amp Citicholine 2x250 mg (iv) Aspilet 2 x 160mg tab Vit B12. Dari status motoric. N VIII dan N XIII sentral dextra. R3 Komunikasi : Verbal tidak jelas. Infra Red Radiation pada ekstremitas superior dan inferior sinistra (lengan dan tungkai kiri) 5x3xseminggu VI. Aspilet 2 x 160mg tab dan Vit B12. masih tidak mampu melakukan aktivitas sebagai buruh bangunan VII. minum dan aktivitas lain. Dan fisioterapi bed posisioning Latihan Lingkup gerak sendi aktif.VII . Citicholine 2x250 mg (iv). DIAGNOSIS KERJA Diagnosis Klinis : Hemiplegia sinistra flaksid ec thrombosis cerebri Problem Rehabilitasi Medik R1 transfer : Pasien memerlukan bantuan untuk mobilitasi R1 mobilitas : Pasien tidak mampu berdiri dan berjalan sendiri R2 ADL : Pasien memerlukan bantuan orang lain untuk mandi.B1 3x1 tab. penyakit ginjal (-). Refleks fisiologi normal. Pada pemeriksaan fisik status fisik pasien ini dalam batas normal. Latihan penguatan otot untuk ekstremitas sinistra. Dari status neurologis didapatkan parese N.). penyakit paru (-). penyakit jantung (-). RENCANA TERAPI Terapi medika mentosa : IVFD NaCl 0. B6.B1 3x1 tab Diet bubur biasa ( restriksi garam) Rencana CT scan . terdapat kelemahan ekstremitas supterior dan inferior sinistra. makan. R4 Psikologi : Pasien bersemangat untuk mengikuti terapi dan ingin cepat sembuh R5 Sosial : Pasien tidak ada masalah sosial. Latihan berdiri dan berjalan.Adapun rencana terapi pada pasien ini adalah terapi medika mentosa Ranitidin inj 2x1amp.

motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS Psikologi : Memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi Othotik Prostetik: Memberi alat bantu seperti Tripod untuk membantu pasien latihan berjalan seperti biasa Terapi Wicara: Memberi latihan bicara sampai pasien dapat berkomunikasi dengan jelas.Masalah rehabilitasi: Kelemahan anggota gerak kiri Gangguan Ambulansi Gangguan bicara Fisioterapi : Bed positioning Latihan Lingkup gerak sendi aktif Latihan penguatan otot untuk ekstremitas sinistra Latihan berdiri dan berjalan Infra Red Radiation pada ekstremitas superior dan inferior sinistra (lengan dan tungkai kiri) 5x3xseminggu Terapi Okupasi Membantu pasien kembali berjalan dan bekerja seperti biasa Membantu pasien mengembalikan kekuatan otot dan meningkatkan lingkup gerak sendi dengan aktifitas dan permainan supaya kondisi pasien kembali seperti biasa Sosiomedik : . .

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Bonam : Dubia ad bonam : Dubia .IX.