LAPORAN KASUS

Penyaji Dimas Agung Saputra Apriliza Ralasati Ervine

Pembimbing dr. Ibrahim, Sp.Rm

BAGIAN REHABILITASI MEDIK RSMH / FK UNSRI PALEMBANG 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Kasus : Low Back Pain Oleh : Dimas Agung Saputra Apriliza Ralasati Ervine

Pembimbing : dr. Ibrahim, Sp.Rm

Telah diterima sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Departemen Ilmu Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Palembang, Maret 2012

Mengetahui Pembimbing, Maret 2012

dr. Ibrahim, Sp.Rm

BAB I LAPORAN KASUS

I.

Identifikasi Nama Umur Sex Status Alamat Pekerjaan Warganegara Agama Tanggal Medrec No

: Ny. Hj. H : 69 tahun : Perempuan : Janda : Jln.Kopral Paiman RT. 18 No. 654 : Pensiunan PNS : Indonesia : Islam : 17 Maret 2012 : 0000029410

II.

Anamnesis A. Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah sejak bulan Oktober 2011 B. Riwayat Perjalanan Penyakit Nyeri pertama kali dirasakan pada daerah tersebut setelah pasien jatuh dari anak tangga ke-5. Posisi jatuh dan lokasi terkena benturan tidak diketahui karena kejadian berlangsung sangat cepat dan pasien tidak sadarkan diri. Setelah sadarkan diri, pasien dibawa ke poliklinik dan dianjurkan dirawat inap. Setelah keluar dari rawat inap, pasien masih merasakan nyeri dan dianjurkan untuk menjalani fisioterapi. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Melitus disangkal. D. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat hipertensi ada (ayah) Riwayat kencing manis disangkal. E. Riwayat Pekerjaan

Pasien merupakan seorang pensiunan PNS di Kanwil Depdikbud. F. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang janda pekerjaannya pensiunan PNS dan mempunyai 3 orang anak yang semuanya telah bekerja Kesan : ekonomi menengah III. Pemeriksaan Fisik A. Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Tempratur Berat Badan Tinggi Badan IMT Gizi Bahasa/Bicara Komunikasi verbal Komunkasi non-verbal Status Psikis Sikap Perhatian Ekspresi wajah Kontak psikis Kulit Kepala dan Leher B. Saraf-saraf Otak I. n. Olfactorius II. n. Opticus III. n. Occulomotorius IV. n. Trochlearis V. n. Trigeminus VI. n. Abducens VII. n. Facialis VIII. n. Vestibulocochlearis

: Baik : Compos Mentis : 110/80 mmHg : 78 x/menit : 24 x/menit : 36,7o C : 45kg : 150cm : 20 : Normal : Baik : Baik : Kooperatif : Wajar : Wajar : Ada : Dalam batas normal : Tidak Ada Kelainan

: Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal : Normal

IX. X. XI. XII.

n. Glossophatyngeus n. Vagus n. Accessorius n. Hypoglossus

: Normal : Normal : Normal : Normal

C. Kepala Bentuk Ukuran Posisi Mata ikterik -/Hidung Telinga Mulut Wajah D. Leher Inspeksi Palpasi Torticolis Struma Thyroid Tumor JVP E. Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi ICS IV, Auskultasi F. Abdomen Inspeksi

: Bulat : Normal : Simetris : Konjungtivita pucat -/-, sklera : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Simetris Gerakan Abnormal : -

: Tidak ada kelainan : Tidak ada pembesaran KGB : (-) : (-) : (-) : (5-2) cm H20

: Statis, dinamis simetris kiri = kanan : Stemfremitus kiri = kanan : Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler (+), Wheezing (-), ronkhi

: iktus kordis tak terlihat : iktus kordis tak teraba : batas atas ICS II, kanan LPS dextra kiri LMS ICS V : Murmur (-), gallop(-)

: Datar

Palpasi Perkusi Auskultasi G. Trunkus Inspeksi Deformitas Gibbus Hairy Spot Pelvic Tild Palpasi Nyeri tekan Nyeri ketok H. Ekstremitas Superior Inspeksi Deformitas Edema Tremor Palpasi Nyeri tekan

: Lemas,nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Bising Usus (+) Normal

:(-) :(-) :(-) :(-) :(-) :(-)

:(-) :(-) :(-) :(-)

Status Neurologikus Ekstremitas Superior Motorik Gerakan Kekuatan -Abduksi Lengan -Fleksi Siku -Ekstensi Siku -Fleksi Jari tangan Tonus Trofi Sendi Bahu -Dislokasi -Kontraktur -Edema Sendi Siku -Dislokasi -Kontraktur -Edema Refleks Fisiologis Kanan Cukup 5 5 5 5 Normal Eutrofi Kiri Cukup 5 5 5 5 Normal Eutrofi -

-Tendon Biceps -Tendon Triceps -Radius -Ulna Refleks Patologis -Hoffman -Trommer Tulang -Fraktur -Infeksi Tangan -Deformitas -Kontraktur Jari tnagan -Edema jari tangan SENSORIK

Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal

Luas Gerak Sendi Luas Gerak Sendi Abduksi Bahu Adduksi Bahu Fleksi Ekstensi Bahu Endorotasi Bahu Eksorotasi Bahu Fleksi siku Ekstensi Siku Fleksi Pergelangan Tangan Ekstensi Pergelangan Tangan Pronasi Supinasi

Aktif Dextra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70

Pasif Dextra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70

Aktif Sinistra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70

Pasif Sinistra 0-180 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150 150-0 0-70

0-80

0-80

0-80

0-80

0-90 0-90

0-90 0-90

0-90 0-90

0-90 0-90

Ekstremitas Inferior Inspeksi Deformitas :(-) Eddema :(-) Atrofi :(-) Palpasi Nyeri Tekan :(-) Efusi :(-) Krepitasi :(-)

Status Neurologikus Ekstremitas Inferior Motorik Kanan Gerakan Cukup Kekuatan -Fleksi Paha 4 -Ekstensi Paha 4 -Fleksi Lutut 5 -Ekstensi Lutut 5 -Dorso Fleksi 5 Pergelangan Kaki -Plantar Fleksi 5 Pergelangan Kaki -Tonus Normal Trofi Eutrofi Klonus -Klonus Paha -Klonus Kaki Refleks Fisiologis -Patella Normal -Achiles Normal Refleks Patologi -Babinsky -Chaddock Tulang -Fraktur -Infeksi Sendi Panggul -Dislokaswi -Kontraktur -Edema Sendi Lutut

Kiri Cukup 5 5 5 5 5 5 Normal Eutrofi Normal Normal -

-Dislokasi -Kontraktur -Edema Sendi Pergelangan Kaki -Dislokasi -Kontraktur -Edema Kaki Deformitas -Kontraktur Jari Kaki -Edema SENSORIK

Normal

Normal

Luas Gerak Sendi Luas Gerak Sendi Abduksi Paha Adduksi Paha Fleksi Paha Ekstensi Paha Fleksi Lutut Ekstensi lutut Dorsofleksi Pergelangan Kaki PlantarFleksi Pergelangan Kaki

Aktif Kanan 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150

Pasif Kanan 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150

Aktif Kiri 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150

Pasif Kiri 0-90 180-0 0-180 0-60 0-90 0-90 0-150

150-0

150-0

150-0

150-0

Fungsi Vegetatif Miksi : Normal Defekasi : Normal Fungsi Luhur : Tak ada Kelainan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Radiologi Fraktur pada L1 Spondylosis pada L4-5

B. Pemeriksaan ENMG Penurunan impuls saraf

V.

RESUME
Seorang perempuan berusia 69 tahun datang dengan keluhan nyeri bagian punggung bawah sejak 5 bulan yang lalu disertai dengan hipoestesi di paha kanan. Rasa nyeri tersebut diawali dengan adanya trauma tulang belakang akibat jatuh dari tangga 5 bulan yang lalu. Pasien jatuh hingga tidak sadarkan diri, jadi pasien tidak tahu bagian mana saja yang terbentur dan bagaimana posisi terjatuhnya. Lalu pasien di rawat inap di bagian penyakit dalam. Hasil radiologi menunjukkan pasien mengalami fraktur di L1 dan spondilosis di L4-L5. Lalu dirujuk untuk fisioterapi ke bagian rehabilitasi medik. Nyeri punggung bawah dirasakan sangat berat hampir selama pasien di rawat inap dan 10 hari ke bagian rehabilitasi medik. Dan kemudian keadaan pasien berangsur baik dengan nyeri yang berkurang dan hanya muncul terkadang saja. Tidak ada riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan dengan nyeri punggung bawah yang dialami pasien sekarang. Pada pemeriksaan fisik tes laseque masih menunjukkan hasil positif nyeri pada punggung bagian bawah. Adapun rencana terapi pada pasien ini adalah terapi medika mentosa meloxicam 2x7,578 berguna untuk mengurangi radang, sohobion 1x1 berguna untuk mengurangi nyeri akibat saraf dan fitbon 1x1 berguna untuk menjaga kesehatan sendi. Dan fisioterapi berupa korset punggung, SWD lumbosakral, IRR punggung hingga lumbosakral 5x3xseminggu dan TENS pada bagian lumbal dan mobilisasi.

VI.

DIAGNOSIS KERJA Low Back Pain e.c fraktur pada L1 Problem Rehabilitasi Medik R1 transfer : Pasien tidak memerlukan bantuan untuk pindah tempat R1 mobilitas : Pasien mampu berdiri dan berjalan sendiri R2 ADL : Pasien tidak memerlukan bantuan orang

VII.

R3 Komunikasi R4 Psikologi R5 Sosial R6 Vokasional

lain untuk mandi, makan, minum dan aktivitas lain. : Verbal baik, non verbal baik. : Pasien bersemangat untuk mengikuti terapi dan ingin cepat sembuh : Pasien tidak ada masalah sosial. : Tidak terganggu, masih mampu melakukan aktivitas rumah tangga

VIII.

RENCANA TERAPI
terapi medika mentosa meloxicam 2x7,578 berguna untuk mengurangi radang, sohobion 1x1 berguna untuk mengurangi nyeri akibat saraf dan fitbon 1x1 berguna untuk menjaga kesehatan sendi. Dan fisioterapi berupa korset punggung, SWD lumbosakral, IRR punggung hingga lumbosakral 5x3xseminggu dan TENS pada bagian lumbal dan mobilisasi. Terapi medika mentosa : Meloxicam 2 x 7,578 Sohobion 1x1 Fitbon 1x1

Fisioterapi : Korset punggung SWD lumbosakral 5x3x seminggu IRR punggung hingga lumbosakral 5x3x seminggu TENS pada bagian lumbal 5x3x seminggu

Terapi Okupasi Membantu pasien kembali berjalan dan bekerja seperti biasa Menghindari gerakan berlebihan pada tulang belakang

Sosiomedik : - motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS

Psikologi : Memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: Bonam : Dubia ad bonam : Dubia

BAB III Analisis Kasus

Seorang perempuan berusia 69 tahun datang dengan keluhan nyeri bagian punggung bawah sejak 5 bulan yang lalu disertai dengan hipoestesi di paha kanan. Rasa nyeri tersebut diawali dengan adanya trauma tulang belakang akibat jatuh dari tangga 5 bulan yang lalu. Pasien jatuh hingga tidak sadarkan diri, jadi pasien tidak tahu bagian mana saja yang terbentur dan bagaimana posisi terjatuhnya. Lalu pasien di rawat inap di bagian penyakit dalam. Hasil radiologi menunjukkan pasien mengalami fraktur di L1 dan spondilosis di L4-L5. Lalu dirujuk untuk fisioterapi ke bagian rehabilitasi medik. Nyeri punggung bawah dirasakan sangat berat hampir selama pasien di rawat inap dan 10 hari ke bagian rehabilitasi medik. Dan kemudian keadaan pasien berangsur baik dengan nyeri yang berkurang dan hanya muncul terkadang saja. Tidak ada riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan dengan nyeri punggung bawah yang dialami pasien sekarang. Pada pemeriksaan fisik tes laseque masih menunjukkan hasil positif nyeri pada punggung bagian bawah. Adapun rencana terapi pada pasien ini adalah terapi medika mentosa meloxicam 2x7,578 berguna untuk mengurangi radang, sohobion 1x1 berguna untuk mengurangi nyeri akibat saraf dan fitbon 1x1 berguna untuk menjaga kesehatan sendi. Dan fisioterapi berupa korset punggung yang berfungsi untuk mengurangi mobilitas tulang belakang, SWD lumbosakral dan IRR punggung hingga lumbosakral yang berguna untuk memperbaiki aliran darah dan mengurangi spasme otot, dan TENS pada bagian lumbal dan mobilisasi 5x3xseminggu yang berguna untuk mengurangi nyeri.

Terapi Okupasi Membantu pasien kembali berjalan dan bekerja seperti biasa Menghindari gerakan berlebihan pada tulang belakang

Sosiomedik : motivasi dan konseling keluarga pasien untuk selalu berusaha menjalankan home program maupun program di RS

Psikologi : Memberikan motivasi kepada pasien agar selalu melaksanakan program rehabilitasi

DAFTAR PUSTAKA Barrack L, Booth E, et all. 2006. OKU : Orthopaedic Knowledge Update 3. Hip and Knee Reconstruction Chapter 16 : Osteoarthritis dan Arthritis Inflamatoric. Chapman, Michael W et al. 2001. Chapmans Orthopaedic Surgery 3rd edition. Chapter 107: Osteotomies of The Knee For Osteoarthritis. Lippincott Williams & Wilkins. USA Fransisca, Frank J et al. 2007. 5-Minutes Orthopaedic Consult 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins.USA Isbagio, Harry. 2000. CDK: Struktur Rawan Sendi dan Perubahannya pada Osteoartritis. Cermin Dunia Kedokteran.