Tanggal Nomor DEPARTEMEN UNIT ORGANISASI LOKASI SATUAN KERJA ALAMAT : : : : :

SURAT PERNYATAAN
Nomor : Sehubungan dengan permohonan TUP Dinas .. yang diajukan ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) . dengan Nomor : . tanggal . sebesar . (.) untuk keperluan Satker kami maka saya selaku Kuasa Pengguna Anggaran menyatakan dengan sebenarya bahwa : 1.Dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan kegiatan mendesak / tidak dapat ditunda dan menurut perkiraan kami akan habis digunakan dalam waktu 1 bulan sejak tanggal diterbitkan SP2D. 2.Apabila Dana Tambahan (TUP) tersebut tidak habis digunakan dalam waktu 1 bulan, sisa yang ada pada Bendahara Pengeluaran akan disetor ke rekening Kas Negara. 3.Dana Tambahan Uang Persediaan (TUP) tersebut tidak akan dipergunakan untuk membiayai pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilaksanakan dengan mekanisme Pembayaran Langsung (LS) Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan permohonan TUP Satker kami.

., .
Kuasa Pengguna Anggaran ( K.P.A )

. Nip. .