KANKER SERVIKS

A. Konsep Dasar Tentang Kanker Serviks 1. Pengertian Kanker dan Kanker Serviks Kanker (keganasan) adalah segolongan penyakit yang ditandai dengan pembelahan sel yang tidak terkendali dan kemampuan sel-sel tersebut menyerang jaringan biologis/hidup lainnya, baik dengan pertumbuhan langsung di jaringan yang bersebelahan (invasi) atau dengan migrasi atau perpindahan sel ke tempat yang jauh (metastasis) melalui peredaran darah, pembuluh getah bening, dan lain-lain. (Emilia, 2010 hal 29) Kanker serviks adalah kanker yang berasal dan tumbuh pada serviks, khususnya berasal dari epitel atau lapisan luar permukaan serviks. (Samadi, 2010 hal 2) 2. Etiologi Kanker Serviks Sebab langsung dari kanker serviks belum diketahui.

Kejadiannya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrensik, diantaranya yang penting : 1. Jarang ditemui pada perawan (virgo). 2. Insiden lebih tinggi yang kawin dari pada yang tidak kawin. 3. Terutama pada gadis yang coitus pertama atau yang dialami pada usia amat muda (kurang dari 16 tahun).

Mega Wahyuningsih

4. Insiden meningkat dengan tingginya paritas. 5. Jarak persalinan terlampau dekat. 6. Golongan sosial ekonomi rendah. 7. Hygiene seksual yang jelek. 8. Aktivitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan. 9. Jarang dijumpai pada masyarakat yang suaminya disunat

(sirkumsisi). 10. Sering dijumpai pada wanita yang mengalami infeksi virus HPV (Human Papiloma Virus) tipe 16 atau 18. 11. Kebiasaan merokok. (Berek, 2003; Saifuddin, 2010 hal 895) 3. Patofisiologi Kanker Serviks Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama, terjadi metaplasia sel skuamosa serviks. Bila pada saat ini terjadi infeksi HPV, maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. Bila hal ini berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut menjadi kanker. Sebagian besar kasus displasia sel serviks sembuh dengan sendirinya, sementara hanya sekitar 10% yang berubah menjadi displasia sedang dan berat. 50% kasus displasia berat berubah menjadi karsinoma.

Mega Wahyuningsih

Gambar 1. Perjalanan Penyakit Kanker Serviks. (http://kankerserviks.org/info/penyebab-kanker-serviks.html) diakses tanggal 29 Agustus 2012

Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang menjadi displasia tingkat lanjut, karsinoma in-situ dan akhirnya kanker invasif. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi kanker invasif dalam 10-15 tahun, sementara displasia tingkat rendah (low-grade dysplasia) mengalami regresi spontan. (Depkes RI, 2008)

Mega Wahyuningsih

Gambar 2. Patofisiologi Kanker Serviks (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice. Geneva : WHO, 2006)

Waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41 bulan, sementara pada kelompok perempuan usia di bawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-turut adalah 54-60 bulan, dan 70-80 bulan. (Depkes RI, 2008) 4. Klassifikasi dan Stadium Kanker Serviks a. Sistem Klasifikasi Lesi Prakanker Ada beberapa sistem klasifikasi lesi prakanker yang digunakan saat ini, dibedakan berdasarkan pemeriksaan histologi dan sitologinya.

Mega Wahyuningsih

Tabel 1. Klassifikasi Lesi Prakanker

: Klasifikasi Sitologi (untuk skrining) Pap Kelas I Kelas II Kelas III Kelas III Kelas III Kelas IV Kelas Kelas V Sistem Bethesda Normal ASC-US ASC-H LISDR LISDT LISDT LISDT Karsinoma invasif Klasifikasi Histologi (untuk diagnosis) NIS ( Neoplasia Intraepitel Serviks) Normal Atypia NIS1 termasuk kondiloma NIS 2 NIS 3 NIS 3 Karsinoma invasif Klasifikasi Deskriptif WHO Normal Atypia Koilositosis Displasia sedang Displasia berat Karsinoma in situ Karsinoma invasif

LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi

(Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer Control. A Guide to Essential Practice, Geneva : WHO, 2006)

b. Stadium Kanker Rahim International Federation of Gynecologists and Obstetricians Staging System for Cervical Cancer (FIGO) pada tahun 2000 menetapkan stadium kanker sebagai berikut: Tabel 2. Stadium Kanker Serviks menurut FIGO tahun 2000
Stadium 0 I IA1 IA2 Karakteristik Lesi belum menembus membrana basa Lesi tumor masih terbatas di leher rahim Lesi telah menembus membrana basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi telah menembus membrana basalis > 3 mm tetapi < 5 mm dengan dengan diameter permukaan tumor < 7 mm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer < 4 cm Lesi terbatas di leher rahim dengan ukuran lesi primer > 4 cm Lesi telah keluar dari leher rahim (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina) Lesi telah meluas ke sepertiga proksimal vagina

IB1 IB2 II IIA

Mega Wahyuningsih

IIB III IIIA IIIB IV IVA IVB

Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul Lesi telah keluar dari leher rahim (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal) Lesi menyebar ke sepertiga vagina distal Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul Lesi menyebar keluar organ genitalia Lesi meluas ke rongga panggul, dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria Lesi meluas ke mukosa rektum an atau meluas ke organ jauh

(Dikutip dari Depkes RI, 2008) Menurut Wiknjosastro (2010), pembagian stadium kanker leher rahim adalah sebagai berikut : Stadium I : Kanker hanya terbatas pada daerah mulut dan leher rahim (serviks). Pada stadium ini dibagi dua. Pada stadium I-A baru didapati karsinoma mikro invasive di mulut rahim. Pada stadium I-B kanker sudah mengenai leher rahim. Stadium II : Kanker sudah mencapai badan rahim (korpus) dan sepertiga vagina. Pada stadium II-A, kanker belum mengenai jaringan-jaringan di seputar rahim (parametrium). Stadium II-B mengenai parametrium. Stadium III : Pada stadium III-A, kanker sudah mencapai dinding panggul. Stadium III-B kanker mencapai ginjal. Stadium IV : Pada stadium IV-A, kanker menyebar ke organorgan terdekat seperti anus, kandung kemih, ginjal, dan lain-

Mega Wahyuningsih

lain. Pada stadium IV-B, kanker sudah menyebar ke organorgan jauh seperti hati, paru-paru, hingga otak. 5. Diagnosa Kanker Serviks a. Anamnesis Dari anamnesis didapatkan keluhan metroragi, keputihan warna putih atau purulen yang berbau dan tidak gatal, perdarahan pasca koitus, perdarahan spontan, dan bau busuk yang khas. Dapat juga ditemukan gejala karena metastasis seperti obstruksi total vesica urinaria. Pada yang yang lanjut ditemukan keluhan cepat lelah, kehilangan berat badan, dan anemia. (Mc Phee, 2007; Mansjoer, 2008) b. Pemeriksaan fisis Pada pemeriksaan fisis serviks dapat teraba membesar, ireguler, teraba lunak. Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada porsio atau sudah sampai pada vagina. Diagnosis harus dipastikan dengan pemeriksaan histolitik dan jaringan yang diperoleh dari biopsi. (Mansjoer, 2008 hal 379). c. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah: 1. Sitologi dengan cara pap smear 2. Kolposkopi 3. Servikografi

Mega Wahyuningsih

4. Pemeriksaan visual langsung 5. Gineskopi 6. Pap net (pemeriksaan terkomputerisasi dengan hasil lebih sensitif). (Mansjoer, 2008 hal 379). Diagnosa definitif ditegakkan berdasarkan: Biopsi punch dari lesi serviks yang luas. Namun, masih kontroversi, apakah masih dilakukan bila telah ada bukti kanker serviks invasif dari pemeriksaan kolposkopi, dan apakah dilakukan pada semua lesi servikal yang dapat dideteksi dengan kolposkopi. Evaluasi yang tepat dari apusan abnormal. Evaluasi kolposkopi. Biopsi kerucut (cone biopsy), dilakukan pada keadaan khusus (trimester kedua dan diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan lain). (Rasjidi, 2007 hal 11; Saifuddin, 2010 hal 896) 6. Penatalaksanaan Kanker Serviks a. Lesi Prakanker Serviks Penatalaksanaan lesi prakanker serviks yang pada umumnya tergolong NIS (Neoplasia Intraepitelial Serviks) dapat dilakukan dengan observasi saja, medikamentosa, terapi destruksi, dan/atau terapi eksisi. Tindakan observasi dilakukan pada tes pap dengan hasil HPV, atipia, NIS I yang termasuk dalam Lesi Intraepitelial

Mega Wahyuningsih

Skuamousa Derajat Rendah (LISDR). Terapi NIS dengan destruksi dapat dilakukan pada LISDR dan LISDT (Lesi Intra epitelial Skuamousa Derajat Tinggi). Demikian juga, terapi eksisi dapat ditujukan pada LISDR dan LISDT. Perbedaan antara terapi destruksi dan terapi eksisi adalah pada terapi destruksi tidak mengangkat lesi, tetapi pada terapi eksisi ada spesimen lesi yang diangkat.
TABEL 3. GARIS BESAR PENANGANAN LESI PRAKANKER SERVIKS Klasifikasi HPV Penanganan Observasi Medikamentosa Destruksi: Krioterapi Elektrokauterisasi/elektrokoagulasi Eksisi: diatermi loop Observasi Destruksi: Krioterapi Elektrokoagulasi Laser, Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Destruksi: krioterapi Elektrogoagulasi Laser, Laser + 5 FU Eksisi: diatermi loop Destruksi: krioterapi Elektrokoagulasi Laser Eksisi: konisasi Histerektomi

Displasia ringan (NIS I)

Displasia sedang (NIS II)

Displasia keras (NIS III)/KIS

(Dikutip dari Depkes RI 2008)

Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks 1. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi,

elektrokauter, elektrokoagulasi, dan CO2 laser. Penggunaan setiap

Mega Wahyuningsih

metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah terpilih yang mengandung epitel abnormal, yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa yang baru. a. Krioterapi Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. Pada suhu sekurang-kurangnya 25 derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Sebagai akibat dari pembekuan tersebut, terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler, yaitu (1) selsel mengalami dehidrasi dan mengerut; (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu; (3) syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein; (4) status umum sistem mikrovaskular. Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2, tetapi pada saat ini hampir semua alat menggunakan N2O. b. Elektrokauter Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Penggunaan elektrokauter memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Lesi NIS I yang kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan efektif.

Mega Wahyuningsih

10

c. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika dibandingkan dengan elektrokauter, tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Tindakan ini

memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm, tetapi fisiologi serviks dapat dipengaruhi, terutama jika lesi tersebut sangat luas. Dianjurkan

penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan. d. CO2 Laser Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation), suatu muatan listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium, gas nitrogen, dan gas CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10,6u. Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu penguapan dan nekrosis. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan intraselular mendidih,

sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya. Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.

Mega Wahyuningsih

11

2. Terapi NIS dengan Eksisi a. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures) Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. Cartier dengan menggunakan kawat loop kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop.29 Prendeville et al. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona). b. Konisasi Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife, 2) konisasi diatermi loop (=LLETZ), dan 3) konisasi laser. Di dalam praktiknya, tindakan konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik. c. Histerektomi Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih pada beberapa keadaan, antara lain, sebagai berikut. 1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi. 2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan

histerektomi dengan mengangkat bagian atas vagina.

Mega Wahyuningsih

12

3) Karena ada uterus miomatosus; kecurigaan invasif harus disingkirkan. 4) Masalah teknis untuk konisasi, misalnya porsio mendatar pada usia lanjut. b. Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients). Terapi lesi prakanker leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy), atau loop

electrosurgical excision procedure (LEEP), keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah, namun sangat besar manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. Sementara terapi kanker leher rahim dapat berupa pembedahan, radioterapi, atau kombinasi keduanya. Kemoterapi tidak digunakan sebagai terapi primer, namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi. Terapi kanker leher rahim lebih kompleks, memiliki risiko dan efek samping, dan tentu saja lebih mahal. Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat bermanfaat. (Depkes, 2008 hal 11-4) 7. Diagnosa Banding Kanker Serviks Beberapa jenis lesi pada serviks mungkin sulit dibedakan dengan kanker serviks. Keadaan-keadaan yang harus disingkirkan termasuk

Mega Wahyuningsih

13

ektropi serviks, servisitis akut dan kronik, condyloma acuminata, TB serviks, ulserasi sekunder dari Penyakit Menular Seksual (sifilis, granuloma inguinale, lymphogranuloma venereum, chancroid), aborsi kehamilan serviks, metastase dari choriocarcinoma atau kanker lainnya, serta sejumlah lesi actinomycosis atau schistosomiasis. (DeCherney, 2003) 8. Komplikasi Kanker Serviks Sebagian besar komplikasi dari kanker serviks berhubungan dengan ukuran atau invasi tumor, nekrosis tumor, infeksi, dan penyakitpenyakit metastase. (DeCherney, 2003) 9. Pencegahan Kanker Serviks Tes Pap adalah salah satu tes pendeteksian dini yang paling sukses di dunia dan di AS telah menyebabkan penurunan jumlah pasien baru yang didiagnosis kanker setiap tahun di seluruh negara. Skrining pap smear secara teratur mengurangi kemungkinan seorang wanita meninggal akibat kanker serviks sebanyak 90%. (Dizon, 2011; Norwitz, 2008) 10. Prognosis Kanker Serviks Kehamilan tidak mempengaruhi luaran dari perempuan

dengqan kanker serviks. Prognosis kemungkinan lebih buruk pada perempuan yang didiagnosis kanker serviks ditegakkan pada periode

Mega Wahyuningsih

14

12 bulan pascapersalinan dibandingkan yang ditegakkan selama kehamilan. (Saifuddin, 2010) Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan, 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki resiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah

histerektomi radikal, terjadi 80% rekurensi dalam 2 tahun. (Mansjoer, 2008)

Mega Wahyuningsih

15