BAB I STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASI a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Nama Ayah e. Nama Ibu f. Bangsa : By. NJS : 5 bulan : : Tn. NK : Ny. MS : Indonesia : Hindu : Perbatasan Belitang : RS Charitas Belitang : 29 Januari 2013

g. Agama h. Alamat i. j. Dikirim oleh MRS tanggal

II. ANAMNESIS Tanggal Diberikan oleh : 31 Januari 2013 : Ibu penderita

A.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Keluhan Utama 2. Keluhan Tambahan 3. Riwayat Perjalanan Penyakit : kejang : BAB cair dan demam :

1 hari SMRS, penderita BAB cair, air>ampas, frekuensi +10 kali, lendir (-), darah (-), jumlah 1/8 gelas belimbing, warna cokelat kuning, bau anyir (-), menyemprot (-), muntah (-). Penderita masih mau minum ASI, BAK (+), jumlah 5 popok, gelisah (-). + 8 jam SMRS, penderita mengalami demam tinggi (+), batuk (-), pilek (-), penderita dibawa berobat ke bidan diberi antibiotik dan obat penurun panas. + 4 jam SMRS, penderita mengalami kejang umum + 5 menit, tonik klonik,frekuensi 3x, interval 2 jam, interiktal tidak sadar, post iktal penderita

menangis, demam tinggi (+), penderita dibawa ke RS Charitas Belitang, diberi obat antikejang lewat anus, kemudian dirujuk ke RS Ibnu Sutowo. Di IGD diberi obat antikejang lewat anus dan penurun panas lewat anus.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang sebelumnya (+) saat penderita berumur 1,5 bulan, kejang umum, tonik klonik, demam (-), riwayat diayun (+). Kemudian penderita dibawa ke RS Charitas Belitang, diberi obat antikejang lewat anus,tapi kejangnya tidak berhenti dan kemudian dirujuk ke RSMH, dilakukan CT-Scan dan dikatakan ada pembekuan darah diotak sehingga dilakukan operasi di kepala.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

6. Riwayat Keluarga

Tn.NK/40 th/Petani/SMP

Ny.MS/Petani/IRT/SD

PP, 15 th

MR, 10 th

NJ, 5 bln

Penghasilan rata-rata Rp.2.000.000,- per bulan Kesan sosial ekonomi: menengah ke bawah

7. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Anak Masa Kehamilan Partus Tempat Ditolong oleh Tanggal BB : cukup bulan : spontan : di rumah bidan : bidan : 26 Agustus 2011 : 3400 g

PB

: tidak tahu

Riwayat ibu demam pada kehamilan (-), ketuban pecah sebelum waktunya (-), ketuban hijau (-), berbau busuk (-), kental (-), kala II lama (+) Keadaan saat lahir: Anak lahir tunggal, hidup, tidak langsung menangis Riwayat injeksi vitamin K (?)

8. Riwayat Makanan ASI : 0-1,5 bulan kemudian dilanjutkan saat penderita berumur 4 bulan-sekarang Susu botol/ kaleng : 1,5 bulan-4 bulan Bubur Tim Bubur Nasi Nasi putih Daging Ikan Telur Tahu Tempe Sayur Buah : sedang dicoba diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan : belum diberikan

9. Riwayat Vaksinasi BCG Polio DPT : (-), scar (-) lengan kanan : (-) : (-)

Hepatitis B : (-) Kesan : Imunisasi dasar belum dilakukan

10. Riwayat Perkembangan Fisik Tengkurap Merangkak Duduk :::-

Berdiri Berjalan Berbicara Kesan

:::: perkembangan motorik terlambat

11. Riwayat higienitas Penderita tinggal di rumah yang tidak padat. Untuk mandi, mencuci piring, mencuci baju menggunakan air sungai. Untuk minum menggunakan air sumur.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Frekuensi pernapasan T Nadi Berat badan Panjang Badan Lingkar Kepala : CM : 36 x/menit : 37.1oC : 126x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 9 kg : 71 cm : 37 cm (<-3SD), mikrosefali

Keadaan Gizi CDC, WHO BB/U PB/U BB/PB Kesan

: 9 kg/7,9 kg =113% : 71 cm/65 cm =109% : 9 kg/8,5 kg = 105% : gizi baik

Z-Score, BB: 9 kg PB: 71 cm 1 SD - -1 SD (gizi baik)

Keadaan spesifik Kulit Sawo matang, sianosis (-), ikterus (-)

Kepala Bentuk Ubun-ubun besar Ubun-ubun kecil Rambut Mata : mikrosefali, : datar, sudah menutup, : belum menutup : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor +/+, diameter pupil 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Telinga : nyeri tarik auricula (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), serumen plug telinga kanan (-), serumen plug telinga kiri (-) Hidung : deformitas (-), NCH (-), sekret (-), mukosa hidung hiperemis (-), konka inferior eutrofi, merah muda, septum deviasi (-) Mulut Leher : bibir kering (-), coated tongue (-), gigi belum ada : pembesaran KGB tidak ada

Thorax Paru-paru Inspeksi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis tidak teraba : tidak dilakukan : BJ I dan II normal, reguler, pulsus defisit (-), murmur (-), gallop (-) : statis dan dinamis simetris, retraksi tidak ada : sonor pada kedua lapang paru : vesikuler (+)/(+) normal, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Abdomen Inspeksi : bentuk cembung

Palpasi

: lemas, hepar teraba 1,5 cm tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

Perkusi Auskultasi

: timpani : bising usus (+) normal (5x/detik)

Lipat paha dan Genitalia Laki-laki Tidak ada pembesaran KGB inguinal

Anggota gerak

: akral hangat, CRT<2 detik

Pemeriksaan Neurologis Fungsi Motorik Pemeriksaan Lengan Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis Terbatas 4 Normal Kiri Terbatas 4 Normal Tungkai Kanan Terbatas 3 Normal +, B Kiri Terbatas 3 Normal +,B

GRM : Kernig sign (-), Kaku kuduk (-), Brudzinky I (-), Brudzinsky II (-) Fungsi sensorik : dalam batas normal

IV.

DIAGNOSIS BANDING Kejang Demam Kompleks + Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali + keterlambatan motorik e.c suspek cerebral palsi Kejang e.c. meningitis +Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali+ keterlambatan motorik e.c suspek cerebral palsi

Kejang e.c. ensefalitis +Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali+ keterlambatan motorik e.c suspek cerebral palsi

V. DIAGNOSIS KERJA Kejang Demam Kompleks + Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali + keterlambatan motorik e.c suspek cerebral palsi

VI.

PENATALAKSANAAN Beri diazepam per rektal 5 mg Berikan oksigen L/menit Melonggarkan pakaian padat Membersihkan jalan napas, menghisap cairan dari rongga mulut dan saluran pernapasan Anak diletakkan dalam posisi tredenleburg Untuk mencegah aspirasi, posisi kepala anak dimiringkan Beri paracetamol suppositoria 90mg-135 mg Pemasangan IVFD KAEN 1 B gtt 9 makro

VII.

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fungsionam : dubia ad malam

VIII. FOLLOW UP 30 Januari 2013 S : BAB cair << (4x/hari), cair>ampas, jumlah 2 sdm, demam (+), kejang (-) O : KU: Sens : CM T : 37,1oC

Nadi : 138 x.menit Frekuensi Pernapasan : 38 x/menit KS :

Kepala : mata cekung (-), konjungtiva anemis (-)/(-), skera ikterik (-)/(-), refleks cahaya (+)/(+), pupil bulat isokor, diameter 3 mm, NCH (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : BJ I dan BJ II normal, murmur (-) gallop (-) Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-) wheezing (-) Abdomen: cembung, lemas, cubitan kulit perut kembali cepat, hepar teraba 1,5 cm bawah arcus costae, lien tidak teraba, BU (+) normal 5x/detik Ekstremitas : akral hangat, anemis (-), CRT<2 detik

A : Kejang Demam Kompleks + Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali + keterlambatan motorik e.c suspek cerebral palsi

P: IVFD KAEN IB gtt 9 x/menit Paracetamol suppositoria 90mg-135 mg Oralit 50-100 ml/BAB Pemberian ASI lebih sering dan lebih lama setiap kali pemberian Zinc tablet 1x tablet (10 mg)

31 Januari 2013 S : BAB cair << (1x/hari), jumlah 2 sdm, demam (-), kejang (-) O : KU: Sens : CM T : 36,5oC

Nadi : 118 x.menit Frekuensi Pernapasan : 36 x/menit KS : Kepala : ptosis mata kiri (+), mata cekung (-), konjungtiva anemis (-)/(-), skera ikterik ()/(-), refleks cahaya (+)/(+), pupil bulat isokor, diameter 3 mm, NCH (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : BJ I dan BJ II normal, murmur (-) gallop (-) Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-) wheezing (-)

Abdomen: cembung, lemas, cubitan kulit perut kembali cepat, hepar teraba 1,5 cm bawah arcus costae, lien tidak teraba, BU (+) normal 5x/detik Ekstremitas : akral hangat, anemis (-), CRT<2 detik

A : Kejang Demam Kompleks + Diare Akut tanpa Dehidrasi +mikrosefali + keterlambatan motorik e.c suspek cerebral palsi

P: IVFD KAEN IB gtt 9 x/menit Paracetamol suppositoria 90mg-135 mg Oralit 50-100 ml/BAB Pemberian ASI lebih sering dan lebih lama setiap kali pemberian Zinc tablet 1x tablet (10 mg)