BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Leukemia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam jaringan pembentuk darah (Marlyn E, 2009)

Leukemia Limfositik Akut (LLA) merupakan suatu penyakit dimana sel-sel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit dan berkembang menjadi ganas kemudian mengganti sel-sel normal yang terdapat dalam sumsum tulang. Di di ambil pada hari rabu, 13 Juli 2011 melalui http://www.exomedindonesia.com/referensikedokteran/2010/10/13/leukemia-limfoblastik-akut

Berdasarkan definisi diatas dapat disimpulkan Leukemia Limpositik Akut adalah suatu penyakit proliferasi normal menjadi limfosit kemudian menjadi ganas di dalam jaringan pembentuk darah dimana sel-sel darah imatur ini akan menggantikan sel-sel darah normal yang terdapat di sumsum tulang.

B. Etiologi Etiologi sampai saat ini belum jelas, diduga kemungkinan besar karena virus ( virus onkogenetik). Factor lain 1. Faktor eksogen seperti : sinar X, sinar radio aktif, hormon, bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat)
6

2. Faktor endogen seperti : ras (orang Yunani), kelainan kromosom (Sindrom Down). 3. Faktor genetik misalnya virus tertentu yang menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen ( sel T Leukimia Lymphoma Virus (HTLV) 4. Terpapar zat-zat kimia seperti benzene arsen, mkloramfenikol

Fenilbutazon, dan agen anti neoplastik. 5. Faktor herediter misalnya adanya kembar monozigot (satu telur) 6. Radiasi ionisasi misalnya lingkungan kerja, prenatal, pengobatan, kanker sebelumnya. 7. Obat-obatan imunosupresi, obat karsinogenik, seperti diethylstil bestrol 8. Kelainan kromosom misalnya Syndrom Blooms, Trisomi 21 (Syndrom Downs), Trisomi 6 (Syndrom Klinefelters ), Syndrom Fanconis, kromosom Philadelphia positif.

C. Patofisiologi 1. Proses perjalanan penyakit Seperti yang telah disebutkan dan dijelaskan di atas penyebab Leukemia Limfositik Akut (LLA) belum di ketahui secara pasti tetapi ada beberapa yang menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Faktor-faktor predisposisi ini akan mengaktifkan sel kanker sehingga terjadi proliferasi sel kanker kemudian antara sel kanker dan sel normal akan bersaing untuk mendapat pasokan nutrisi yang masuk. Karena sel proliferasi sel kanker di luar kontrol tubuh sehingga sel normal kalah dan sel normal digantikan oleh sel kanker. Karena sel normal telah digantikan oleh sel kanker, maka akan menimbulkan beberapa dampak yang terjadi pada tubuh antar lain : sel kanker akan sumsum tulang. infiltrasi ke organ-organ lain dan kerusakan pada

Dampak yang pertama adalah depresi sumsum tulang yang akan mengakibatkan penurunan produksi eritrosit dan akan menyebabkan

anemia. Selain memberi dampak pada eritrosit sumsum tulang yang rusak akan mengakibatkan penurunan leokosit sehingga klien akan mudah mengalami infeksi. Di samping itu, kerusakan sumsum tulang akan mengakibatkan penurunan trombosit yang menyebabkan klien mengalami resiko untuk mengalami perdarahan yang berujung pada trombositopenia kemuidan penurunan hemoglobin yang akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan kemudian meyebabkan asidosis metabolik.

Selain kerusakan sumsum tulang, sel kanker juga kan menginfiltrasi bagian ektra medulla seperti hati dan limfe yang akan menyebabkan pembesaran hati dan limfe kemudian yang akan menyebabkan gangguan metabolisme yang mengakibatkan sel kekurangan nutrisi dan akan menyebabkan klien resiko kekurangan nutrisi.

Dampak yang ketiga yang disebabkan oleh sel kanker adalah infiltrasi sistem saraf pusat sehingga menyebabkan meningen menyebabkan gangguan aktivitas elektrik otak, kemudian natrium dan air masuk ke dalam otak yang akan menyebabkan edema otak dan menyebabkan peningkatan intra kranial yang ditandai dengan muntah proyektil dan edema pupil.

2. Manifestasi klinis a. Anemia / pucat Di sebabkan karena produksi darah yang kurang akibat dari kegagalan sumsusum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah yang kurang, kadang-kadang sesak nafas. b. Demam / mudah terinfeksi Disebabkan karena adanya penurunan leukosit , secara otomatis akan menurunkan daya tahan tubuh karena leokosit yang berfungsi untuk mempertahankan daya tahan tubuh tidak dapat bekerja secara optimal. c. Perdarahan Tanda-tanda perdarahan dapat di lihat dan dapat dikaji Dari adanya perdarahan mukosa seperti gusi, hidung (epitaksis), atau perdarahan bawah kulit yang sering disebut petekie. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan. d. Hepatomegali Sel kanker telah menyebar ke hati, sehingga sel normal yang terdapat pada hati digantikan oleh sel kanker. e. Penurunan kesadaran Disebabkan karena adanya infiltrasi sel-sel abnormal ke dalam otak dapat menyebabkan segala gangguan seperti kejang dan koma. f. Kelemahan Kelemahan disebabkan karena kurangnya pasokan sel darah merah yang membawa oksigen dan nutrisi yang dibutuhkan oleh tubuh. g. Muntah proyektil dan edema pupil Muntah proyektil dan edema pupil di karenakan adanya peningkatan intra cranial

h. Nyeri pada tulang dan persendian Hal ini terjadi karena sel kanker sudah terkumpul pada tulang sehingga sel-sel yang ada pada tulang dan sendi akan terdesak oleh sel kanker dan menimbulkan nyeri. i. Keringat pada malam hari Terjadi karena adanya hipermetabolisme tubuh karena tubuh harus memenuhi pasokan nutrisi sel kanker yang tumbuh terus-menerus.

3. Klasifikasi a. Menurut perjalanan penyakitnya Leukemia terbagi menjadi 2 yaitu : 1) Leukemia akut 2) Leukemia kronik b. Berdasarkan jenisnya Leukemia dibagi menjadi 4 jenis, antara lain : 1) Leukemia myelogous kronik (CML) Leukemia myelogenous ronis merupakan suatu gangguan limfoproliferasi yang ditemukan pada kelompok umur tua (sekitar 60 tahun ). Menifestasi mirip dengan gambaran AML tetapi tanda dan gejala lebih ringan, pasien menunjukkan tanda dan gejala selama bertahun-tahun , peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa dan ditandai dengan pembesaran limfe. 2) Leukemia myelogenous akut (AML) Leukemia myelogenous akut mengenai sistem hepatolefik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel myloid, monosit, granulosit, dan semua kelompok usia bisa terkena insidensi dan dapat meningkat sesuai bertambahnya usia. 3) Leukemia limfositik kronik (CLL) Leukemia limfositik kronik merupakan kelainan ringan yang mengenai usia 50 sampai 70 tahun. CLL tidak menunjukkan manifestasi klinis dan baru terdiagnosa setelah pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit lain.

10

4) Leukemia limfositik akut (LLA) Leukemia limfositik akut di anggap sebagai proliferasi ganas limfoblast, sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak di bandingkan dengan perempuan, puncak insiden pada usia 4 tahun. Setelah usia 15 tahun LLA jarang terjadi, manifestasi limposit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer, sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Berdasarkan klasifikasi French American British (FAB). LLA sendiri terbagi menjadi 3 yaitu : a) L1 Sel-sel leukemia terdiri dari limfoblas yang homogen dan L1 ini banyak menyerang anak-anak. b) L2 Terdiri dari sel-sel limfoblast yang lebih heterogen bila di bandingkan dengan L1. LLA jenis ini sering diderita orang dewasa. c) L3 Terdiri dari limfoblast yang homogen, dengan karakteristik berupa sel Burkitt. Terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak dengan prognosis yang buruk.

D. Komplikasi 1. Perdarahan 2. Asidosis metabolik 3. Syok hipovolemik 4. Edema otak 5. Relaps 6. Gangguan tumbuh kembang 7. Kardiomegali

11

E. Penatalaksanaan 1. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah tepi, gejala yang terlihat adalah adanya limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapat sel blast b. Pemeriksaan sumsum tulang ditemukan gambaran monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia sekunder). c. Pemeriksaan biopsi limfe memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfe yang terdesak seperti : limfosit normal, granulosit, pulp cell 70 sampai 90 % dari kasus leukemia myelogenous kronis menunjukkan kelainan kromosom yaitu kromosom 21 (kromosom Philadelphia) atau ph1. 50 sampai 70 % dari pasien Leukemia Limfositik Akut, Leukemia myelogenous akut mempunyai kelainan berupa : 1) Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid (2n+a). 2) Kariotif yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang diploid (2n+a) 3) Bertambahnya atau hilangnya kromosom(partial depletion) 4) Terdapat marker kromosom yaitu elemen yang secara morfologis bukan bukan merupakan kromosom normal, dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil. Untuk menentukan pengobatannya harus diketahui jenis kelainan yang ditemukan. Pada leukemia biasanya didapatkan dari hasil darah tepi berupa limfositosis lebih dari 80 % atau terdapat sel blast. Juga diperlukan pemeriksaan dari sumsum tulang dengan

menggunakan mikroskop elektron akan terlihat adanya sel patologis

12

2. Medis Pengobatan terutama ditujukan untuk 2 hal (Netty Tejawinata, 2007) yaitu : a. Memperbaiki keadaan umum dengan tindakan : 1) Tranfusi darah merah padat (Pack Red Cell-PRC) untuk mengatasi anemia. Apabila terjadi perdarahan hebat dab jumlah trombosit kurang dari 10.000/mm3, maka diperlukan tranfusi trombosit. 2) Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi. b. Kortikosteroid (prednisone, kartison dan deksametason), setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan. c. Sitostatika (vinkristin, adriamycin, metrometrexat, 6-merkaptopurin, umumnya dikombinasikan dengan prednison. Efek samping dari obat ini dapat berupa alopasia atau botak, leukopeni, infeksi sekunder dan kandiasis. Bila jumlah leukosit kurang dari 2000/mm3 pemberiannya harus hati-hati. d. Imunoterapi merupakan cara pengobatan terbaru. Setelah tercapai remisi dan kemoterapi jumlah sel leukemia cukup rendah, baru imunoterapi mulai diberikan. e. Kemoterapi Menurut Suriadi dan Rita Yuiani, 2006, penatalaksanaan kemoterapi terbagi dalam tiga tahapan yaitu : 1) Fase induksi Fase induksi dimulai setelah lima sampai enam minggu diagnosis ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi kortikosteroid (prednison), vincristin dan L-aspariginase. Fase ini dinyatakan berhasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5 %.

13

2) Fase proliferasi sistem saraf pusat Pada fase ini diberikan terapi metotrexate, cytarabine, dan hidrokartison melalui intrathekal untuk mecegah invasi sel leukemia ke otak tetapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada pasien leukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat. 3) Konsolidasi Pada fase ini kombinasi pengobatan dilakukan untuk

mempertahankan remisi dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, mingguan dan bulanan dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara atau dosis dikurangi.

3. Keperawatan (A. Aziz Alimul Hidayat.2008. hal 109) Penatalaksanaan secara keperawatan pada klien Leukimia Limfositik Akut (LLA) antara lain : a. Mengobservasi dan memeriksa adanya tanda dan gejala pada klien Leukemia Limfositik Akut : LLA) b. menganjurkan untuk menggunakan masker c. Isolasi dari penyakit infeksi d. Mengobservasi reaksi anak terhadap kemoterapi : diare, anoreksia, mual, muntah, retensi cairan, hiperuremia, demam, stomatitis, ulkus mulut, alopesia, nyeri, dll. e. Mengobservasi dan memeriksa adanya tanda dan gejala infeksi : peningkatan leukosit, demam. f. Mengobservasi dan memeriksa tanda dan gejala hemorragi g. Mengobservasi dan memeriksa tanda dan gejala komplikasi h. Mengobservasi koping anak dan keluarga.

14

F. Konsep tumbuh kembang ( 1-3 tahun ) 1. Pengertian pertumbuhan dan perkembangan anak Pertumbuhan merupakan bertambahnya ukuran dan jumlah sel serta jaringan interseluler, berarti bertambahnya ukuran fisik dan struktur tubuh sebagian atau keseluruhan sehingga dapat diukur dengan satuan panjang dan berat badan. Pertumbuhan anak pada usia 1-3 tahun adalah: a. Fisik 1) Berat badan a) Toddler menambah berat badan sebanyak 1,5- 2,5 kg pertahun b) Penambahan berat badan menurun secara seimbang 2) Tinggi badan a) Tinggi badan meningkat kira-kira 7,5 cm per tahun b) Perporsi tubuh berubah; lengan dan kaki tumbuh lebih cepat dari pada kepala dan badan c) Tubuh toddler tidak begitu gemuk dan bengkak 3) Lingkar Kepala a) Fontanel anterior menutup pada usia 15 bulan b) Lingkar kepala meningkat 2 cm per tahun 4) Gigi bertambah 8 buah gigi susu ( termasuk gigi graham pertama dan gigi taring )

Perkembangan adalah bertambahnya struktur dan fungsi tubuh yang lebih komplek dalam kemampuan gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa serta sosialisasi dan kemandirian.

2. Adapaun faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas tumbuh kembang anak. Pada umumnya anak memiliki pola pertumbuhan dan perkembangan normal yang merupakan hasil interaksi banyak faktor yang

mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan anak. Faktor-faktor tersebut antara lain:

15

a. Factor internal 1. Ras dan etnik Anak yang dilahirkan dari ras Amerika maka ia tidak memilki faktor herediter ras Indonesia atau sebaliknya 2. Keluarga Ada kecendrungan keluarga yang memilki postur tubuh tinggi, gemuk, pendek atau kurus. 3. Umur Kecepatan pertumbuhan yang cepat adalah pada masa prenatal, tahun pertama kehidupan dan masa remaja 4. Jenis kelamin Fungsi reproduksi pada anak perempuan berkembang lebih cepat daripada laki-laki, tetapi setelah melewati masa pubertas

pertumbuhan anak laki-laki akan lebih cepat. 5. Genetik Genetik (heredokonstitusional) adalah bawaan anak yaitu potensi anak yang akan menjadi ciri khasnya. Ada beberapa kelainan genetik yang berpengaruh pada tumbuh kembang anak seperti kerdil

6. Kelainan kromosom Kelainan kromosom umumnya disertai dengan kegagalan pertumbuhan seperti pada sindroma downs atau sindroma turners. b. Factor eksternal 1. Faktor prenatal a. Gizi (terutama pada saat trimester III akan mempengaruhi pertumbuhan janin) b. Zat kimia atau toksin (obat-obat seperti aminopterin, thalidomin, dapat menyebabkan kelainan kongenital seperti palatoskizis)

16

c. Endokrin (diabetes mellitus dapat menyebabkan kardiomegali, hiperplasia adrenalin) d. Radiasi (menyebabkan kelainan jantung dan deformitas anggota gerak) e. Infeksi (pada saat trimester I dan II oleh TORCH : toksoplasma, rubella, sitomegalo, virus dan herves komplek dapat menyebabkan kelainan pada janin seperti katarak, bisu tuli, retardasi metal dan gangguan deformitas gerak. f. Kelainan imunologi (eritobaltosis fetalis atas dasar perbedaan golongan darah ibu dan janin sehingga ibu membentuk antibody terdapat sel darah merah janin, kemudian melalui plasenta masuk lewat peredaran darah janin dan akan menyebabkan hemolisis yang selanjutnya menyebabkan hiperbilirubinemia jaringan otak ) g. Anoreksia embrio (yang disebabkan oleh gangguan fungsi plasenta yang akan menyebabkan gangguan pertumbuhan) h. Psikologi ibu (kehamilan yang tidak diinginkan dan kekerasan pada ibu hamil) 2. Faktor persalinan Komplikasi pada bayi seperti trauma kepala dan afiksia dapat meyebabkan kerusakan jaringan otak. 3. Faktor pasca persalinan a. Gizi b. Penyakit kronis atau kelainan congenital c. Lingkungan fisik dan kimia d. Psikologi e. Endokrin f. Social ekonomi g. Stimulasi h. Obat-obatan. yang akan menyebabkan kerusakan

17

4. Aspek-aspek perkembangan yang perlu dipantau pada usia (1-3 tahun) a. Gerak kasar atau motorik kasar adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk melakukan pergerakan dan sikap tubuh yang melibatkan otot besar seperti melempar bola, keseimbangan berdiri satu kaki satu detik, melompat ditempat, mengayuh sepeda, lompat kedepan. b. Gerak halus atau motorik halus yang berhubungan dengan kemampuan anak melakukan gerak yang melibatkan bagianbagian tubuh tertentu dan dilakukan oleh otot-otot kecil tetapi memerlukan koordinasi seperti meniru membuat jembatan, menyusun 8 kubus, meniru garis vertikal, mengeluarkan snack secara spontan. c. Kemampuan bicara dan bahasa adalah aspek yang

berhubungan dengan kemampuan untuk memberikan respon terhadap suara, berbicara, berkomunikasi dan mengikuti perintah d. Sosialisasi dan kemandirian adalah aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri anak seperti cuci dan keringkan tangan, memakai baju dengan diawasi, berpisah dengan ibu dengan mudah. 5. Periode tumbuh kembang anak a. Masa prenatal atau intra uteri (masa janin dalam kandungan) b. Masa bayi atau infancy (0 sampai 11 bulan ) c. Masa anak di bawahj lima tahun (12-59 bulan ) d. Masa anak prasekolah (60-72 bulan). 6. Tahap perkembangan anak menurut umur (1-3 tahun) a. Melempar bola b. Keseimbangan satu kaki satu detik c. Melompat ditempat

18

d. Mengayuh sepeda e. Lompat ke depan f. Meniru membuat jembatan g. Menyusun 8 kubus h. Meniru garis vertikal i. Mengeluarkan snack secara spontan j. Kombinasi 2 kata berbeda k. Member nama satu gambar l. Ikut petunjuk m. Kata jamak n. Beri nama lengkap o. Permainan interatif p. Cuci dan keringkan tangan q. Memakai baju dengan diawasi r. Berpisah dengan ibu dengan muda.

G. Konsep hospitalisasi pada anak (Clinical Manual Of Pediatric Nursing, whales & Wong ) Cemas karena perpisahan dengan tahap : a. Protes Perilaku agresif, menangis kuat, menjerit, memanggil orang tuanya. b. Putus asa Anak tampak tegang, tangis berkurang, tidak aktif, kurang minat bermain, tidak ada nafsu makan, manarik diri, tidak mau bicara, sedih, apatis, regresi. c. Penerimaan Menerima perpisahan, mulai tertarik, perilaku baru, mudah berubah. d. Kehilangan kendali Kurang atau hilangnya kontrol diri meningkatkan persepsi anak tentang ancaman dan mempengaruhi keterampilan koping anak.

19

e. Terpengaruh Menunjukan peningkatan kepedulian terhadap lingkungan sekitar berhubungan dengan orang-orang asing, menunjukan rasa gembira, sikap ini jarang terlihat pada anak yang dirawat inap

H. Pengkajian keperawatan 1. Pengkajian a) Aktivitas Gejala : kelelahan, malaise, kelemahan, ketidakmampuan melakukan aktivitas Tanda : kelemahan otot, peningkatan kebutuhan tidur. atau somnolen b) Sirkulasi Gejala : palpitasi Tanda : takikardi, murmur jantung, kulit, membran mukosa pucat, defisit saraf kranial, atau perdarahan serebral c) Eliminasi Gejala : diare, nyeri tekan perineal, feses hitam, darah pada urin, penurunan haluaran urine, d) Integritas ego Gejala : perasaan tidak berdaya atau tidak ada harapan Tanda : depresi, menarik diri, ansietas,. Takut, marah, mudah tersinggung, perubahan alam perasaan, pikiran kacau e) Makanan dan cairan Gejala : kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah, perubahan rasa atau penyimpangan rasa, penurunan berat badan, faringitis dan displasia Tanda : distensi abdomen, penurunan bising usus, splenomegali, hepatomegali, ikterik, stomatitis, ulkus mulut dan hipertropi gusi (infiltrasi gusi mengidentifikasi Leukemia Monositik Akut)

20

f) Neurosensori Gejala : kurang atau penurunan koordinasi, perubahan alam perasaan, kacau, disorientasi, kurang konsentrasi, pusing, kesemutan. Tanda : otot mudah terangsang, dan aktivitas kejang g) Nyeri atau ketidaknyamanan gejala : nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang, atau nyeri sendi tekan serta atau kram otot. Tanda : perilaku hati-hati atau distraksi, gelisah dan fokus terhadap diri sendiri h) pernafasan gejala : nafas pendek dengan kerja minimal tanda : dipnea, takipnea, batuk, ronchi dan penurunan bunyi nafas. i) Keamanan Gelaja : riwayat infeksi saat ini atau dahulu, jatuh, atau gangguan penglihatan, atau kerusakan dan perdarahan spontan tidak terkontrol, dengan trauma minimal. Tanda : demam, infeksi, kemerahan, purpura, perdarahan gusi atau epitaksis, pembesaran nodus limfe atau hati, pupil edema j) Seksualitas Gejala : perubahan libido, perubahan aliran menstruasi, menorragia, dan impotens. Tanda : riwayat terpajan dengan bahan kimia misalkan : benzene, penilbatazone, klorampenikol, kadar ionisasi, radiasi berlebihan, dan pengobatan kemoterapi sebelumnya khususnya agen pengkelat. k) Penyuluhan atau pembelajaran Gejala : riwayat terpajan pada bahan kimiawi, misalnya benzene, fenilbutazone, dan kloramfenikol, kadar ionisasi berlebihan,

pengobatan, kemoterapi sebelumnya khususnya agen pengkelat. Gangguan kromosom contohnya sindrom downs atau anemia fanconi aplastik. Rencana pemulangan : dapat memerlukan bantuan dalam terapi

21

I. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang dapat dirumuskan pada pasien dengan diagnose medis Leukimia LImpositik Akut (LLA) menurut Cecily L dan Sowden, Linda A (2002) yaitu : 1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder : gangguan dalam kematangan sel, SDP (granulosit rendah dan jumlah limposit imatur imunosupresi : penekanan sumsum tulang (efek terapi atau transplantasi ), prosedur invasif, dan malnutrisi penyakit kronis 2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan cairan misalnya muntah, perdarahan, diare, penurunan asupan nutrisi, misalnya status hipermetabolik, demam, predisposisi, untuk pembentukan batu ginjal. 3. Resiko tinggi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia 4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kegagalan fungsi sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah 5. Kurang nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap efek kemoterapi. 6. Gangguan rasa nyama nyeri berhubungan dengan agen fisikel, misalnya pembesarna organ atau noduls, limfe sumsum tulang yang dikemas dengan sel leukemik, agen kimia dan manifestasi psikologis (ansietas dan takut) 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum : penurunan cadangan umum, peningkatan laju metabolic dari produksi leokosit massif, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (anemia atau hipoksia), pembatasan teraupetik (isolasi atau tirah baring), dan efek obat terapi. 8. Kurang pengetahuan keluarga dan pasien tentang penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan, berhubungan dengan terpajan pada sumber, salah interpretasi, dan informasi atau kurang mengingat.

22

J. Rencana keperawatan Perencanaan keperawatan yang efektif pada pasien yang dirawat haruslah berdasarkan pada identifikasi kebutuhan pasien. Anggota keluarga dan pasien harus berperan aktif dalam mengembangkan suatu rencana keperawatan. Adapun perencanaan keperawatan adaalah sebagai berikut :

Diagnosa 1 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan sekunder : gangguan dalam kematangan, SDP (granulosit rendah dan jumlah limposit imatur imunosupresi : penekanan sumsum tulang (efek terapi atau transplantasi ), prosedur invasive, dan malnutrisi penyakit kronis Tujuan : mencegah terjadinya infeksi dan mengurangi infeksi,

mengidentifikasi tindakan untuk mencegah atau menurunkan resiko infeksi. Kriteria hsil : keadaan temperature normal , hasil kultur negative, dan peningkatan penyembuhan. Rencana tindakan : 1. Observasi tanda tanda vital setiap 4 jam Rasional : suhu yang tinggi menandakan adanya infeksi 2. Tempatkan anak pada ruang khusus dan batsi jumlah pengunjung Rasional : melindungi nanak dari sumber potensial pathogen atau infeksi 3. Berikan protokol untulk mencuci tangan yang baik untuk semua staff petugas Rasional : mencegah kontaminsai silang atau mengurangi resiko infeksi 4. Awasi peningkatan suhu dan pengobatan kemoterapi Rasional : hipertermi lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi dan demam terjadi pada kebanyakan pasien leukemia 5. Dorong orang tua untuk sering mengubah posisi Rasional : mencegah statis sekret pernafasan, menurunkan resiko atelektasis atau pneumonia.

23

6. Awasi pemeriksaan laboratorium : WBC, darah lengkap Rasional : penurunan jumlah WBC normal atau imatur dapat diakibatkan oleh penyakit atau kemoterapi 7. Bersihkan mulut secara periodic Rasional : rongga mulut adalah rongga yang baik untuk pertumbuhan bakteri 8. Kolaborsi pemberian obat antibiotic seperti mycostatin Rasional : dapat diberikan secara profilaksis atau mengobati infeksi secara khusus. 9. Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratorium misalnya hitung darah lengkap Rasional : sistem darah perifer turun atau tiba-tiba terjadi perubahan pada neutrofil (kultur gram atau sensitivitas.

Diagnosa II Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan cairan misalnya muntah, perdarahan, cairan, penurunan asupan cairan, misalnya status hipermetabolik, demam, predispossisi untuk pembentukan batu ginjal. Tujuan : mencegah terjadinya kekurangan cairan dan syok hipovolemik Kriteria hasil : volume cairan tubuh adekuat, ditandai dengan TTv dalam batas normal, nadi teraba, haluaran urin, berat jenis dan zat keasaman urin dalam batas normal. Rencana tindakan : 1. Awasi intake dan output cairan, perhatikan penurunan urin pada pemasukan cairan yang adekuat dan ukur berat jenis urin Rasional : penurunan sirkulasi sekunder terhadap sel darah merah dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan atau terjadinya batu ginjal ( sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat) dapat menimbulkan retensi urin atau gagal ginjal.

24

2. Timbang earat badan setiap hari Rasional : mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal dan intake output cairan yang tidak seimbang dapat

mengindikasikan memperburuk atau obstruksi ginjal 3. Pantau tanda-tanda vital dan frekuensi jantung Rasional : perubahan dalam menunjukan efek hipovolemik (perdarahan atau dehidrasi) 4. Evaluasi turgor kulit, pengisisan kapiler dan kondisi umum, membran mukosa Rasional : indikator langsung status cairan atau dehidrasi 5. Berikan diit halus Rassional : dapat membantu menurunkan iritasi gusi 6. Kolaborasi dengan dokter tentang terapi cairan intra vena Rasional : mempertahankan kesimbangan cairan dan menurunkan resiko komplikasi ginjal.

Diagnosa III Resiko tinggi peerdarahan berhubungan dengan trombositopenia Tujuan : setelah dilakukan tidakan keperawatan 3 x 24 jam perdarahan tidak terjadi Kriteria hasil : tanda-tanda vital dlam batas normal, tidak ada tanda-tanda perdarahan Rencana tindakan : 1. Monitor tanda-tanda perdarahan Rasional : perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga klien tidak sampai pada tahap syok hipovolemik akibat perdarahan hebat.

25

2. Beri penjelasan tentang pengaruh trombositopenia oda keluarga dan klien Rasional : agar pasien dan keluarga mengetahui hal-hal yang mungkin terjadi pada klien dan dapat membantu mengantisipasi terjadinya perdarahan 3. Cek dan monitor hasil lab Rasional : untuk melakukan tindakan lebih lanjut 4. Anjurkan untuk banyak istirahat Rasional : aktivitas klien yang tidak terkontrol dapat mengakibatkan perdarahan 5. Beri penjelasan pada keluarga untuk segera melaporkan tanda-tanda perdarahan jika ada Rasional : keterlibatak keluarga sangat membantu klien mandapt penanganan sedini mungkin 6. Inspeksi kulit, membran mukosa, area ekimotik, perdarahan gusi (warna dan jumlah), perdarahan lanjut dari sisi tusukan invasif Rasional : supresi sumsum tulang dan produksi trombosit menempatkan pada pasien pada resiko perdarahan spontan dan terkontrol 7. Implementasikan tindakan untuk mencegah cidera jaringan atau perdarahan contoh sikat gigi atau gusi dengan sikat yang halus Rasional : jaringan rapuh dan gangguan mekanis pembekuan meningkatkan resiko perdarahan meskipun trauma minor. 8. Berikan transfusi darah, trombosit atau factor pembeku Rasional : memperbaiki jumlah sel darah merah dan kapasitas oksigen untuk memperbaiki anemia guna mencegah atau mengobati

Diagnosa IV Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan kegagalan fungsi sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah

26

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam masalah perfusi jaringan teratasi atau berkurang Kriteri hasil : tanda-tanda vital (nadi, pernafasan) dalm bats normal, kapilarirefil < 3 detik, akral hangat, tidak ada tanda-tanda peningkatan intra cranial (pupil edema, tidak ada muntah proyektil dan keluhan sakit kepala) Rencana tindakan : 1. Pantau tanda-tanda vital Rasional : tanda-tanda awal terjadinya gangguan perfusi jaringan 2. Pantau adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial Rasional : untuk mengetahuai adanya peningkatan tekanan intra cranial 3. Kaji adanya klien sakit kepala Rasional : manifestasi klinis dari terjadinya gangguan perfusi jaringan serebral 4. Kolaborasi pemberian oksigen Rasional : untuk memenuhi kebutuhan oksigen

Diagnosa V Kurang nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat sekunder terhadap efek kemoterapi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam masalah nutrisi teratasi Kriteria hasil : berat badan dalam batas normal sesuai usia, makan menghabiskan satu porsi makan, tidak ada keluhan mual muntah Rencana tindakan : 1. Kaji penurunan barat badan Rasional : untuk menentukan status nutrisi 2. Catat adanya keluhan mual muntah Rasional : untuk menentukan nutrisi adekuat 3. Timbang berat badan setiap hari Rasional : untuk mengetahui penurunan berat badan

27

4. Anjurkan orangtua untuk memberiklan makan dalam porsi sedikit tapi sering Rasional : mempertahankan nutrisi 5. Anjurkan orantua untuk memberikan makanan dalam keadaan hangat Rasional : untuk mengurangi mual muntah 6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diit makanan Rasional : untuk mengetahui diit yang tepat 7. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian nutrisi parentral Rasional : meningkatan asupan nutrisi

Diagnos III Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan agen visikel misalnya pembesaran organ atau noduls, limpe sumsum tulang yang dikemas dengan sel leukemik, agen kimia dan manifestasi psikologis (ansietas dan takut ) Tujuan : mengatasi nyeri Criteria hasil : nyeri hilang atau berkurang, pasien tidak mengeluh sakit pada daerah persendian dan tanda-tanda vtal (nadi dfalam batas normal) Rencana tindakan : 1. Awasi tanda-tanda vital, perhatikan petunjuk nonverbal, rewel, cengeng, gelisah Rasional : dapat membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan ketidakefektifan intervensi 2. Berikan lingkungan yang teang dan kurangi rangsangan stress Rasional : meningkatkan istirahat 3. Tempatkan pada posisi nyaman dan sokong sendi, ekstremitas dengan bantal Rasional : menurunkan ketidaknyamanan tulang atau sendi 4. Ubah posisi secar periodik dan berikan latihan rentang lembut Rasional : memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilisasi sendi

28

5. Berikan kompres dengan air hangat Rasional : memperlancarkan peredaran dan mengurangi nyeri 6. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian analgesik Rasional : mengurangi rasa nyeri

Diagnosa IV Intolerasi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum :

penurunan cadangan umum, peningkatan laju metabolic dari produksi leukosit massif, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (anemia atau hipoksia), pembatasan teraupetik (isolasi atau tirah baring) dan efek obat terpi Tujuan : aktivitas pasien kembali normal, pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap dan pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Kriteria hasil : laporan peningakatn aktivitas yang dapat diukur misalnya keaktifan dan kegesitan, menunjukkan penurunan fisiologis tidak toleransi misalnya nadi dan pernafasan dalam batas normal Rencana tindakan : 1. Perhatikan ketidakmampuan untul berpartisipasi dalam aktivitas atau aktivitas sehari-hari Rasional : efek Leukimia, anemia dan kemoterapi mungkin kumulatif (khususnya selama pengobtan akut dan aktif ) 2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan periode istirahat tanpa gangguan Rasional : menghemat energy untuk aktivitas dan regenerasi seluler atau penyembuhan jaringan 3. Anjurka orang tua untuk tetap memperhatikan keadaan umum Rasional : mengetahui tingkat perkembangan penyakit 4. Lakukan oral hyegene Rasional : mengurangi mual 5. Kolaborasi dengan dokter tentang terapi oksigen Rasional : memaksimalkan persediaan oksigen untuk kebutuhan seluler

29

Diagnosa V Kurang pengetahuan keluarga dan pasien tentang penyakit prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan terpajan pada sumber, salah interpretasi dan informasi atau kurang mengingat. Tujuan: meningkatkan pengetahuan keluarga dan pasien tentang penyakit yang diderita Kriteria hasil : keluarga mengatakan pemahaman tentang penyakit dan keluarga dan pasien tidak bingung Rencana tindakan : 1. Kaji ulang pemahaman keluarga tentang penyakit, proses pengobatan dan efek dari pengobatan Rasional : memvalidasi tingkat pemahaman keluarga saat ini, mengidentifikasi kebutuhan belajar, dan memberikan dasar pengetahuan keluarga tentang penyakit 2. Tentukan persepsi keluarga tentang penyakit dan proses pengobatan Rasional : membantu mengurangi rasa cemas, kesalahan persepsi dan kesenjangan tentang pengetahuan tentang penyakit 3. Berikan informasi dan pedoman yang jelas mengenai penyakit, proses pengobatan dan efek dari pengobatan pada keluarga atau orang terdekat dengan pasien Rasional : memberikan informasi yang terkait dengan penyakit, proses pengobatan, lamanya pengobatan. Pemahaman keluarga mengurangi rasa takut dan ansietas

K. Pelaksanaan keperawatan 1. Pengertian Menurut Alimul hidayat, 2004 implementasi adalah langkah keempat dalam tahapan proses keperawatan dengan melaksanakan berdasarkan rencana keperawatan yang telah direncanakan dengan berbagai strategi keperawatan atau tindakan keperawatan.

30

2. Tahapan pelaksanaan a. Uraian persiapan meliputi : 1) Review tindakan keperawatan yang diidentifikasikan pada tahap perkembangan. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan, kriteria yang harus dipenuhi yaitu sesuai dengan rencana tindakan, berdasarkan prinsip ilmiah, ditujukan pada individu sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien, digunakan untuk menciptakan lingkungan yang terapeutik dan aman, penggunaan sarana, dan prasarana yang memadai. 2) Menganalisa pengetahuan atau keterampilan yang diperlukan Perawat harus mengidentifikasikan pengetahuandan tipe yang diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini akan menentukan siapa orang yang terdekat untuk melakukan tindakan. 3) Mengetahui komplikasi atau akibat dari tindakan keperawatan yang dilakukan. Prosedur tindakan keperawatan yang mungkin berakibat

terjadinya resiko tinggi kepada pasien. Perawat harus menyadari kemungkinan timbulnya komplikasi sehubungan dengan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan. Keadaan yang demikian ini memungkinkan perawat untuk melakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul. 4) Menentukan dan mempersiapan peralatan yang diperlukan dalam melakukan tindakan. Dalam mempersiapkan tindakan keperawatan, hal-hal yang berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan yaitu waktu, tenaga dan alat. 5) Mempersiapkan lingkungan tindakan yang dilakukan yang kondusif sesuai dengan

31

Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan pasien yang aman dan nyaman. Lingkungan yang nyaman mencakup komponen fisik dan psikologis.

b. Tindakan keperawatan dibedakan atas : 1) Independen atau mandiri Yaitu suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan yang lainnya. 2) Interdependen atau kolaborasi Yaitu suatu tindakan yang memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya ahli gizi, fisioterapi, dokter dan sebagainya. 3) Dependen Berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis apabila pasien mengalami beberapa diagnosa keperawatan, maka

penerapan tindakan keperawatan disusun dengan prioritas. Diagnosa keperawatan yang aktual, mengancam jiwa dan dominan lebih diprioritaskan daripada diagnosa keperawatan yang resiko, tidak atau mengancam jiwa, dan tidak mendominasi masalah pasien. Walaupun tindakan keperawatan berurutan secara prioritas, namun tidak berarti bahwa sebelum masalah

keperawatan utama terselesaikan, masalah lain tidak perlu ditangani. Dalam satu kali shift perawat dapat menangani satu atau lebih diagnosa keperawatan. Untuk hal ini maka kemampuan perawat dalam mengelola waktu sangat diperlukan.

L. Evaluasi 1. Pengertian Evaluasi keperawatan adalah suatu penilaian terhadap keberhasilan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan-kebutuhan pasien. Hal-hal yang dievaluasi adalah keakuratan, kelengkapan dan kualitas data

32

teratasi atau tidaknya masalah pasien, secara pencapaian diagnosa keperawatan apakah rencana diteruskan, diteruskan sebagian, diteruskan dengan perubahan intervensi atau dihentikan serta ketepatan intervensi keperawatan.

Menurut Donna. L wong (2004) hasil yang di harapkan pada pasien dengan leukemia adalah : a. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi b. Berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai tingkat kemampuan, adanya laporan peningkatan toleransi aktivitas c. Anak tidak menunjukan bukti-bukti perdarahan. d. Anak menyerap makanan dan cairan, anak tidak mengalami mual dan muntah e. membran mukosa tetap utuh, ulkus menunjukkan tidak adanya rasa tidak nyaman. f. Masukan nutrisi adekuat g. Anak beristirahat dengan tenang, tidak melaporkan dan atau menunjukan bukti-bukti ketidaknyamanan, tidak mengeluhkan

perasaan tidak nyaman. h. Kulit tetap bersih dan utuh i. Anak dan keluarga menunjukan pemahaman tentang prosedur, keluarga menunjukan pengetahuan tentang penyakit anak dan tindakannya. Keluarga mengekspresikan perasaan serta

kekhawatirannya dan meluangkan waktu bersama anak. j. Keluarga tetap terbuka untuk konseling dan kontak keperawatan, keluarga dan anak mendiskusikan rasa takut, kekhawatiran, kebutuhan dan keinginan mereka pada tahap terminal, pasien dan keluarga mendapat dukungan yang adekuat.

33

2. Proses evaluasi a. Evaluasi formatif Menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi b. Evalusi sumatif Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan 3. Pendokumentasian Merupakan pencatatan dari proses keperawatan setelah implementasi atau tindakan keperawatn, disini dapat diketahui apakah tujuan dari keperawatan tercapai atau tidak. Evaluasi keperawatan dicatat dalam bentuk soap yang terdiri dari : S :merupakan respon subyektif pasien terhadap tindakan

keperawatan yang telah dilakukan dan berupa kalimat pernyaan pasien dan keluarga. O :respon obyektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan pengamatan dan observasi pasien. A :merupakan hasil analisa ulang dari criteria hasil dan masalah dimana masih atau tetap muncul masalah baru. P :merupakan planning atau perencanaan atau tindakan berdasarkan hasil analisa