PRESENTASI KASUS KEMATIAN

SEORANG WANITA USIA 65 TAHUN DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER DAN OEDEM PARU

Disusun oleh : Maytia Pratiwisitha Hapsari Nur Primastuti G99121052 G99121054

Pembimbing : dr. Aminan, Sp. JP NIP : 19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN SURAKARTA 2013

SRAGEN

LAPORAN KASUS KEMATIAN PASIEN A. Anamnesis 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan No. Rekam Medis Tanggal Masuk Tanggal meninggal Diagnosis Masuk Diagnosis Akhir 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh keluarga ke RSUD Sragen dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan dada ampeg dan nyeri. Sebelumnya pasien sering mengeluhkan sesak yang hilang timbul dan kambuhkambuhan sejak 2 tahun. Pasien sering terbangun dari tidurnya karena sesak napas. Pada awalnya, sesak dirasakan berkurang bila pasien duduk. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh makanan, cuaca, dan debu. Sesak dirasakan berkurang (tapi tidak pernah hilang) bila pasien istirahat dan berubah posisi (dari tidur ke duduk). Pasien tidur dengan posisi kepala menggunakan 2 bantal atau lebih untuk mengurangi sesaknya. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Sesak bertambah berat bila pasien minum air agak banyak dari biasanya. Pasien mengeluhkan bengkak pada kedua kaki sejak 2 hari yang lalu. Bengkak terasa lunak, bengkak dirasakan terus-menerus selama 2 hari tidak pernah hilang, bertambah berat saat berktifitas dan minum air, berkurang saat pagi hari. BAK dan BAB tidak ada keluhan. : Ny.R : 65 tahun : Perempuan : Bener RT 16 Ngrampal Sragen : Islam : Jawa : Menikah : Ibu Rumah Tangga : 244138 : 10 Juni 2013 : 12 Juni 2013 : Penyakit Jantung Koroner dan Oedem Paru : Penyakit Jantung Koroner dan Oedem Paru : Sesak Nafas

4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat tekanan darah tinggi b. Riwayat sakit gula c. Riwayat keluhan serupa d. Riwayat sakit ginjal e. Riwayat alergi f. Riwayat stroke g. Riwayat sakit maag h. Riwayat mondok : (+) sejak 10 tahun yang lalu : (+) sejak 5 tahun yang lalu : (+) kambuh-kambuhan sejak 2 tahun : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal : disangkal

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat tekanan darah tinggi b. Riwayat sakit gula c. Riwayat sakit ginjal d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat alergi 6. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok : disangkal b. Riwayat olahraga : pasien jarang berolah raga. 7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi Pasien adalah seorang seorang ibu rumah tangga dan memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak. Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang. Menurut keluarga pasien masih sering berinteraksi dengan lingkngan sekitar. Suami pasien seorang perokok dan sering merokok di rumah. Karena alasan umur keluarga mengatakan pasien jarang berolahraga. 8. Anamnesis Sistem a. Keluhan utama b. Sistem saraf pusat c. Mata d. Hidung : sesak napas. : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-). : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan kabur (-). : mimisan (-), pilek (-).
4

: disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal

e. Telinga f. Mulut g. Tenggorokan h. Sistem respirasi

: pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-). : sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-), batuk darah (-), tidur mendengkur (-).

i. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (+), ampeg/dada terasa penuh (+), sesak nafas saat beraktivitas (+). j. Sistem gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), sakit perut (-), susah BAB (-), sebah (-), nyeri ulu hati (-), kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-). k. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-). l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-). m. Ekstremitas atas n. Ekstremitas bawah : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-). : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (+). o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-). p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-). B. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 10 Juni 2013. 1. Keadaan umum 2. Tanda vital Tensi Respirasi Nadi Suhu Berat badan : 170/100 mmHg : 28 kali per menit. : 104 kali per menit. : 36,6 C. : 74 kg
5

: keadaan umum pasien tampak lemah, compos mentis, gizi kesan lebih.

Tinggi badan 3. Kulit 4. Kepala 5. Mata

: 158 cm : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), garukan (-), purpura (-), krusta (-). : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-). : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-). hiperpigmentasi (-), bekas

6. Telinga 7. Hidung 8. Mulut 9. Leher 10. Thoraks 11. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-). : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi penghidung baik. : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-). : JVP R+2 cmH20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-). : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-). : iktus kordis tidak tampak. : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm sebelah lateral LMCS, iktus kordis tidak kuat angkat. : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra. Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra. Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm sebelah lateral LMCS. batas jantung kesan melebar ke caudo lateral.

Auskultasi Pulmo a. Depan Inspeksi Palpasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

: Statis Dinamis : Statis Dinamis

: normochest, simetris. : pengembangan dada kanan = kiri : simetris : pergerakan kanan = kiri
6

fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Kanan Kiri : sonor. : sonor. pekak absolut di SIC VI Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-) basal paru. Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-) basal paru. b. Belakang Inspeksi : Statis Dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi : Kanan Kiri 12. 13. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 15. Ekstremitas : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-) : bising usus (+) normal. : tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-). : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba. Punggung : Statis Dinamis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar, retraksi (-). : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-). : simetris : fremitus raba kanan = kiri : sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm. : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-). : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (+), ronki basah kasar (+) ronki basah halus (-). : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-/-).

Batas paru hepar: pekak relatif di SIC V

14. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-),ikterik(-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-). Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-). Inferior dekstra : oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-). Inferior sinistra : oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-). C. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Patologi Klinik (10 Juni 2013) Parameter Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Hasil 14,4 43,8 4,77 10,20 200 263 27 16 35,9 0,98 Nilai Normal 12,2-18,1 37,7-53,7 4,04-6,13 4,5-11,5 150-450 75-160 0-37 0-42 10-50 0,6-1,1 Satuan g/dL % 106/L 103/L 103/L mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL

2.

Hasil EKG (10 Juni 2013)

Heart rate Irama Axis Kesan

: 199 x/menit : Sinus takikardi : Normoaxis : LBBB komplet OMI Inferior Iskemi Anterior

D. Resume Pasien datang diantar oleh keluarga ke RSUD Sragen dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 2 hari SMRS. Sesak hilang timbul dan kambuh-kambuhan sejak 2 tahun. Sesak berkurang bila duduk. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh makanan, cuaca, dan debu. Pasien tidur dengan posisi kepala menggunakan 2 bantal atau lebih untuk mengurangi sesaknya. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Pasien mengeluhkan bengkak pada kedua kaki sejak 2 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan jantung melebar ke kaudolateral, Pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan OMI inferior, iskemi anterior, dan LBBB komplet. pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil GDS=.263 mg/dl. E. Diagnosis Diagnosis etiologi Diagnosis anatomi Diagnosis fungsional : PJK : stenosis LMA : Decompensatio Cordis NYHA IV Unstable Angina

F. Terapi 1. Non-medikamentosa Bed rest tidak total setengah duduk. O2 3 liter per menit. Diet rendah rendah lemak, rendah garam, tinggi serat, tinggi kalium. 2. Medikamentosa Infus RL 20 tetes mikro per menit. Injeksi Ceftriaxone 1 gram per 24 jam. Injeksi Ranitidin Injeksi Naclex Letonal tablet KSR tablet Opineuron tablet G. Prognosis Ad Vitam Ad Sanam : dubia ad malam. : dubia ad malam. 25 mg per 12 jam 20 mg per 8 jam 1 x 100 mg 1 x 600 mg 3 x 1 tablet

Ad Fungsionam : dubia ad malam. H. Follow-Up Selasa, 11 Juni 2013 S : sesak (+) ampeg (+) nyeri dada (+) O : compos mentis VS, TD: 138/91 mmHg HR: 79x/menit Cor: I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N, regular,
10

Terapi: O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg KSR 1x600 mg Opineuron 3x1 tablet

Rr: 20x/menit
o

T : 36,5 C

P: Batas jantung kesan melebar ke arah

bising (-) Pulmo: Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+) Diagnosis: A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV, Unstable Angina Rabu, 12 Juni 2013 S : sesak bertambah, batuk (+), ampeg Terapi: (+), nyeri dada (+) O : compos mentis, tampak lemah VS, TD: 179/96 mmHg HR: 102x/menit Cor: I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N, regular, bising (-) Pulmo: Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+) Diagnosis:
11

Rr: 24x/menit T : 36,8oC

O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg KSR 1x600 mg Opineuron 3x1 tablet

P: Batas jantung kesan melebar ke arah

A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV, Unstable Angina Kamis, 13 Juni 2013 S : lemah, sesak (+), gelisah, batuk (+) O : compos mentis, tampak lemah VS, TD: 95/72 mmHg HR: 124x/menit Cor: I: ictus cordis tak tampak P: ictus cordis tak kuat angkat caudolateral A: Bunyi jantung I-II int N, regular, bising (-) Pulmo: Suara dasar vesicular (+/+) Ronkhi basah kasar (+/+) Wheezing (+/+) Diagnosis: A: Stenosis Left Main Artery E: Penyakit Jantung Koroner F: Decomp Cordis NYHA IV, Unstable Angina Kamis, 13 Juni 2013 Pkl. 08.00 Keadaan umum pasien lemah, gelisah, sesak nafas, batuk. TD : 95/72 mmHg Epinefrin 0,01-1,00 mg/Kg BB Dobutamin 5-20 g/ Kg BB/menit
12

Terapi: O2 3 lpm IVFD RL 20 tpm mikro Inj Ceftriaxone 2 gr/24jam Inj Naclex 20 mg/8 jam Inj Ranitidin 25 mg/12 jam Letonal 1x100 mg KSR 1x600 mg Opineuron 3x1 tablet

Rr: 32x/menit T : 36,8 C

o

P: Batas jantung kesan melebar ke arah

N : 32x/ menit Nafas satu-satu

Motivasi Keluarga Pendampingan keluarga GDS = 210 doa oleh

Pkl. 08.10

Pasien henti napas

RJPO (tidak ada respon) Inj Sulfas Atropin 2 x0,5 mg

Pkl. 08.20

EKG flat, arteri carotis tak teraba, pupil midriasis maksimal

Pasien dinyatakan meninggal di depan keluarga

13