MR POLI

12 Juni 2013

Oleh : Yogeswary A/P Ramachandran Fitria Nurindro R.

Identitas

Nama Usia Alamat

: Nn. IHK : 21 tahun : Malang

Pekerjaan : Mahasiswa Tgl Periksa : 11 Juni 2013

Anamnesis
Nn. IHK, Usia 21 tahun, mengeluh nyeri kepala sejak 3 minggu yang lalu. Nyeri pada kedua sisi kepala, terasa seperti ditekan-tekan dengan intensitas ringan-sedang, tidak berputar, tidak disertai mual dan muntah, tidak pingsan, dan tidak diprovokasi pergerakan kepala. Jika kepala ditekantekan terasa nyeri, nyeri kepala tidak setiap hari, dan tidak memberat dalam 3 minggu ini. Nyeri kepala hilang timbul, terutama timbul saat kelelahan dan banyak pikiran. Tidak ada gangguan pendengaran. Pasien merasa pandangannya meluas ketika nyeri kepala. Nyeri kepala membaik jika daerah belakang leher dipijat-pijat. Tidak ada keluhan selain nyeri kepala. Selama 3 minggu ini pasien tidak minum obat.

Pemeriksaan Fisik

Status Interna

KU : tampak sakit ringan, status gizi cukup Compos Mentis, TD 100/70, Nadi = 76x/m, RR= 17X/m K/L : an -|- ict -|- cyan -|Thorax: C/ S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-) P/ v|v Rh -|- Wh -|Abdomen: flat, soefl, BU+N Ekstremitas: edema =|=

Status Neurologis
GCS 456 Fungsi luhur: dalam batas normal Meningeal sign (-) Nervus cranialis: N. I dalam batas normal N.II dalam batas normal N. III,IV,V,VI Pupil bulat isokor 3mm|3mm, Refleks cahaya +|+ Refleks kornea +|+ ptosis -|strabismus -|N. VII dalam batas normal N. VIII dalam batas normal N. IX, X dalam batas normal N. XI dalam batas normal N. XII dalam batas normal

Motorik:

Tonus N|N Kekuatan 5|5 N|N

5|5

Refleks fisiologis: +2|+2 +2|+2 +2|+2 +2|+2

Biceps Triceps Knee Ankle

Refleks patologis: -|-|-|-|-|-

Hoffmann Trommer Babinski Chaddock Oppenheim

Diagnosis Kerja

Diagnosis klinis :

nyeri kepala bilateral Nyeri kepala yang tidak diprovokasi oleh gerakan kepala Nyeri kepala dangan nyeri tekan perikranial meningkat

Diagnosis topis: nociceptor myofascial perifer Diagnosis etiologi : Tension Type Headache (TTH) (kompetensi 4A) Diagnosis sekunder: Gastritis

Plan

Diagnosis: Therapy :

Stress management Kompres hangat & dingin Paracetamol 400 mg Diazepam 1 mg Alprazolam 0,125 mg Caffeine 3 mg omeprazole 1 x 10 mg Mecobalamin 1 x 1

Monitoring : kontrol setelah 1 minggu terapi farmakologis dan non-farmakologis

TERIMA KASIH