Identitas Nama dikasih inisial Usia dan kelamin Medical record Alamat Pekerjaan Lebih baik tidak dituliskan

daripada diberi symbol negatif

Keluhan utama (tidak boleh diagnosis, bahasa medis, n panjang, hanya 1 gejala utama dan sejak kapan) RPS RPD : penyakit yang tida berhubungan lagi dan tidak diderita saat ini, operasi, n perawatan RS RPK : penyakit turunan Lain-lain : riwayat ekonomi, sosial, budaya, hobi dan kbiasaan, minum alcohol merokok,

RPS : Apapun gejala yang dutemukan, harus dideskripsikan satu persatu. Jika anamnesis tidk lengkap gak usah ditulis Jika pasien tidak tahu tetang obat, tulis aja riawayat pengobatan tidak diketahui oleh pasien. Pakai bahasa pasien selalu, dan memakai bahasa baku bukan percakapan. Pasien selalu menjadi objek utama, tidak boleh memakai kata Pengobatan yang berhubungan dengan gejala pasien

Pada kasus maternal dan malnutrisi ada tanbahan poin untuk anamnesis Rwayat obgene Terakhir menstruasi, brp lama siklusnya, kehamilan dahuu normal atau gak, lahir normal atau meninggal,

Malnutrisi : riwayat gizi (lahir normal/tidak, usia matang/ prematur, makan apa, asi tidak, BBnya meningkat dr lahir atau gak, makanan yang selama ni dikonsumsi. Pernah sakit apa nggak.

PE : keadaan umum, tanda2 fisik Pemeriksaan penunjang : yg sudah dilakukan atau yg dibutuhkan Ringkasan : abnormal dimasukan, dan jangan analisis. Diagnosis : anatomi/fisiologis, provisional, xxx Terapi : naturalis Managemen FIFE *boleh dlm bentuk paragraph Rekomendasi Disease review : sesuai dengn diagnosis provisional