LAB/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman/ RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Journal Reading

Melanoma Review: Background and Treatment

Disusun Oleh : Nurul Hidayati 01.30268.00016.09 Pembimbing : dr. M Darwis Toena, Sp.KK Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman RSUD Wahab Sjahranie Samarinda 2013

Akne Inversa (Hidradenitis Supuratif) : Sebuah Tinjauan dengan fokus pada patogenesis dan terapi. Abstrak Akne Inversa adalah penyakit inflamasi kronik yang menyebabkan kecacatan dengan dampak negatif yang besar pada kualitas hidup dan secara signifikan menimbulkan kesakitan. Hal ini merupakan sebuah hubungan yang penting untuk mengetahui kelainan sistem imun, yang mendorong pendekatan terapi seperti terapi inhibitor tumor nekrosis factor (TNF). Pengobatan dengan obat terbaru ini sangat bermafaat bila digunakan dalam kombinasi dengan eksisi luas pada kulit yang mengalami inflamasi dan jaringan subkutan. Retinoid dilaporkan berguna sebagai pencegahan sekunder. Standar terapi pada kasus lanjut adalah pembedahan dengan eksisi luas dan penyembuhan sebagai tujuan sekunder. Terapi ini memiliki hasil yang sangat signifikan menurunkan keluhan dan pencapaian kepuasan bentuk tubuh. Kata Kunci : Akne inversa, kesakitan, terapi obat, hidradenitis supuratif, gangguan system imun, pembedahan luas, retinoid, tumor nekrosis factor (TNF). Pendahuluan Akne Inversa (AI) (dengan sinonim Hidradenitis Supuratva, Pyoderma Fistulans significa, penyakit Verneuils, atau smokers boils ) merupakan berpotensi berat dan kecacatan akibat penyakit inflamasi kronik yang berasal dari kelenjar apokrin disekitar regio tubuh seperti ketiak dan regio anogenital. Biasanya penyakit ini tidak muncul sebelum masa pubertas. Insidennya sebesar 1 : 600 pada bangsa kaukasia namun lebih tinggi pada pasien keturunan afrika. Dalam satu tahun prevalensinya sangat bervariasi di berbagai daerah belahan dunia antara <1% sampai 4%.

Pada pembahasan berikut, perhatian diperlukan untuk membuka pertanyaan untuk memahami penyakit ini dan cara pengobatannya. Patogenesis Pengetahuan terbaru pada patogenesis AI memperlihatkan terjadinya oklusi folikel dari kelenjar pilosebaceous akibat hyperkeratosis infundibular yang memainkan peranan penting. Faktor resiko yang diketahui dari AI adalah merokok dan obesitas. Keduanya berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit. Baru-baru ini perhatian ditujukan untuk memahami imunopatologi dari kulit. Analisa histologi menunjukkan hyperkeratosis infundibular, hyperplasia dari epitel folikel, dan perifolikulitis sebagai karakteristik utama dari AI. Hal ini ternyata mendahului rupturnya folikel. Hiperplasia dari epitel folikel kemungkinan merupakan pertanda munculnya pembentukan sinus, yang biasanya menyebar secara horizontal. Penelitian secara histologi melaporkan tidak adanya atau berkurangnya volume kelenjar sebasea pada kasus AI. Inflamasi berbentuk infiltrat yang terbentuk dari tryptase positive mast cells, CD3 positive T-lymphocytes, CD 138-Positive plasma cells dan factor XIIIa-positive dendritic cells pada area disekitar lesi. Lesi menunjukkan tambahan leukosit neutrofil dan influx makrofag. Kemudian, sel-sel C20-positif/CD79a-positif menjadi lebih sering. Sitokin Pro-inflamasi seperti interleukin (IL)-1, IL-10 dan tumor nekrosis factor (TNF) meningkat tajam pada lesi dan kulit disekitar lesi. Peningkatan level serum TNF telah diukur pada pasien AI dengan Hurley stage II dan III. Penurunan ekspresi dari membranous IL-22 dan reseptor IL-20 dan peningkatan ekspresi dari inhibitor alami IL-22, IL-22 yang mengikat protein dalam lesi AI telah ditemukan. Makrofag dari lesi kulit memunculkan IL-12 dan IL-23, mengarah pada infiltrasi dari IL-17 yang memproduksi limfosit T helper. Gen komponen -secretase telah diidentifikasi sebagai penyebab pada subset dari keluarga AI, yang melibatkan jalur -secretase-Notch dalam patogenesis molekuler sebagian penyakit ini. Nicastrin adalah protein 150-160 kDa. Ini adalah

komponen dari protease Aspartyl kompleks -secretase yang berfungsi untuk menstabilkan dan mengarahkan komponen -secretase ke posisi yang tepat di membran plasma. Protein ini berisi 636 aa paling banyak di ekstraseluler (aa 34-669) yang menunjukkan 58 aa urutan (aa 312-369), yang berinteraksi dengan -secretase substrat. Nicastin sendiri tidak memiliki aktivitas katalitik. Baru-baru ini, mutasi nicastrin telah terdeteksi di Negara Cina dan keluarga Perancis dengan kasus AI. Mutasi dari jalur sonic hedgehog tidak dapat diidentifikasi pada pasien AI. Infeksi bakteri dengan kuman seperti koagulase-negatif staphylococci, Escherichia coli, dan streptococci dianggap sebagai kejadian sekunder. Ada peran dalam eksaserbasi namun tidak jelas. Bakteri dapat berkontribusi pada proses inflamasi yang berlangsung menghasilkan biofilm. Kontroversi dalam patogenesis Lesi pada kulit pasien AI menunjukkan diubah bawaan dan kekebalan adatif, penting untuk kontrol bakteri. Wolk et al., (2011) mengamati kekurangan relatif dari protein anti-mikroba (AMP) dan korelasi positif antara lesi IL-22 dan IL-20 dibandingkan dengan tingkat AMP. Sebaliknya, Emilanov dkk (2011) mendeteksi oleh imunohistokimia, ekspresi berlebihan AMP-seperti cathelicidine LL37 di selubung akar rambut bagian luar dan kelenjar apokrin kulit pada lesi AI lesi. Selain itu, -defensine human AMP 3 meningkat pada epidermis dan dermis. Tidak ada penjelasan untuk temuan yang sangat membedakan AMP pada pasien AI. Apa peran dari inflamasi? Apakah ada kekurangan AMP ketika pasien mencapai tahap fibrosis dari penyakit? Dari kulit yang kronis, ulkus, kita tahu bahwa ekspresi LL37 tepi luka menurun dibandingkan dengan luka yang bersifat akut. Dan terakhir tidak sedikit, yang memerankan bakteri dalam pengertian ini. Apakah mereka sebagai inisiator atau aggravators? Kesimpulannya, defisiensi AMP adalah suatu variabel dari AI, dan perkembangan tahap penyakit yang lebih lanjut masih belum jelas. Beberapa peneliti menggambarkan downregulation secara signifikan penanda kekebalan bawaan seperti Toll-like receptors 2, 3, 4, dan 7 pada kasus non-lesi AI

dan lesi AI. Peranan Toll-like receptors, bagaimanapun, tidak sepenuhnya jelas karena peneliti lain mengamati ekspresi yang sangat meningkat dari Toll-like receptor 2 oleh makrofag dan sel dendritik pada lesi AI pada kedua protein dan tingkat mRNA. Temuan akhir akan berada segaris dengan temuan di acne vulgaris, di mana lesi inflamasi menunjukkan peningkatan ekspresi Toll-like receptor. Satu penjelasan yang mungkin bisa jadi bahwa pada tahap awal, Toll-like receptor berkurang dan pada tahap selanjutnya, dengan meningkatnya inflamasi, mereka menjadi over-expressed. Peran infeksi bakteri sekunder perlu dipertimbangkan juga. Dari penyembuhan luka pada ulkus kaki, kita tahu bahwa tidak adanya penyembuhan dikaitkan dengan aktivitas Toll-like receptor yang menetap. Penyembuhan disertai dengan penurunan aktivitas reseptor. Dalam situasi klinis, tidak ada hubungan dengan kolonisasi bakteri yang ditemukan. Kesimpulannya, studi lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas peran Toll-like receptor dalam perkembangan lanjut kasus AI. Gambaran klinis Penyakit ini dimulai dengan adanya inflamasi, nodul yang nyeri dan abses steril yang diikuti dengan fibrosis jaringan. Daerah predileksi penyakit ini yaitu aksila, pangkal paha, dan lipatan anal [Figures 1-3]. Pada wilayah submamary dan lipatan kulit akibat obesitas juga dapat terlibat, namun sayang tanpa keterlibatan daerah ketiak atau pangkal paha sangat jarang terjadi. Seiring waktu, saluran sinus dan fistula akan berkembang. Jaringan parut hipertrofik sering terlihat. Hal ini dapat disertai dengan keluarnya cairan yang berbau busuk. Nyeri merupakan gejala utama dari AI. Kualitas nyeri dijelaskan oleh penderita sebagai rasa panas, terbakar, tekanan, terpotong, tajam, kencang, membelah, menggerogoti, sakit, berdenyut, dan sakit selama penyakit mereka berlangsung atau sebagai gejala kronis pada orang lain. Sinus pilonidal dipandang oleh beberapa penulis sebagai jenis unilocalized AI. Keterlibatan daerah kepala dan leher adalah kejadian yang langka. Terdapat tumpang tindih akne keloidalis nuchae dan pembedahan folikulitis.

AI adalah penyakit kronis, berulang, penyakit inflamasi dengan dampak negatif yang besar pada kualitas hidup, dengan rasa sakit sebagai salah satu faktor yang berkontribusi. Stigmatisasi, depresi, dan kecemasan adalah tertinggi pada pasien dengan AI anogenital yang parah.

Gambar 1 : Akne inversa : Deep-seated nodules (boils) pada daerah aksila.

Gambar 2 : Fistule dan fibrosis pada akne inversa kronis; hiperpigmentasi post inflamasi.

Gambar 3 : Akne inversa anogenital dengan edema vulva sekunder dan jaringan parut.

Gambar 4 : Fistula dan edema skrotum (MRI), (a) dan (b) sebelum terapi. Fistula ditandai dengan tanda panah. (c) dan (d) remisi komplit dari fistula dan edema setelah terapi dengan remisi. Diagnosis dan klasifikasi AI didiagnosa terutama melalui gambaran klinis. Tiga gambaran klinis utama dari penyakit dirangkum dalam Tabel 1. Semua kriteria harus dipenuhi untuk diagnosis definitif. Keparahan AI diklasifikasikan menjadi tiga tahap menurut Hurley, yang bergantung pada gejala subjektif dari penyakit. Penilaian popular lainnya untuk keparahan AI Skor adalah Skala Sartorius yang sangat berkorelasi dengan intensitas nyeri dan durasi serta nanah. Sebuah pengembangan lebih lanjut adalah Hidradenitis Supurative Score (HSS) termasuk faktor risiko seperti merokok dan obesitas.

Masalah praktis untuk Staging Karena kesederhanaannya, skor Hurley cocok untuk praktek klinis sehari-hari, sedangkan skor yang lebih canggih mungkin digunakan dalam percobaan. Diagnosis Diferensial Diagnosis diferensial adalah Crohns diseases, akne nodular, TBC, kusta, dan furunkulosis. Pilihan pengobatan yang paling tepat dipilih berdasarkan keparahan penyakit dan adanya faktor-faktor risiko yang terkait atau komorbiditas. Arthritis reaktif adalah diagnosis diferensial dari AI semenjak AI meimbulkan gejala artikular. Lymphedema sekunder dapat berkembang sebagai konsekuensi dari AI yang lama Oleh karena itu, jenis lain dari lymphedema harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial. Komplikasi Komplikasi yang paling umum dari AI bersifat lokal, seperti jaringan parut dan infeksi. Karena proses inflamasi yang kronis, bagaimanapun, komplikasi sistemik juga dapat berkembang seperti anemia, hipoproteinemia, sindrom nefritis, arthopathies, dactylitis, polyarthritis, lymphedema sekunder (skrotum atau vulva), fistula ke rektum, vagina, uretra, peritoneum atau kandung kemih [ Figures3 3 dan and44]. Lymphangioma circumscriptum vulva adalah komplikasi yang mungkin muncul dari AI. Reaktif arthritis dapat berkembang sebagai komplikasi yang mungkin dari AI. Sindrome Sinovitis, akne pustulosa, hyperostosis, dan osteitis (SAPHO) telah

dijelaskan pada pasien AI. Pioderma ganggrenosum adalah komplikasi lain pada pasien AI tidak responsif terhadap berbagai pengobatan. Amiloid sekunder sebuah amiloidosis yang telah diamati dengan manifestasi multi-sistemik termasuk ginjal dan jantung. Keratitis interstisial merupakan komplikasi yang mungkin merespon inhibitor TNFalfa. Ulkus kornea bilateral jenis Mooren telah dijelaskan pada pasien AI 47 tahun yang menyebabkan perforasi kornea. Karsinoma sel skuamosa berkembang pada AI yang merupakan komplikasi yang jarang namun mengancam kehidupan sejak tumor ini agresif dengan penyebaran metastasis dini dan tingkat kematian yang menghancurkan sebesar 50%. Co-morbiditas [Tabel 2] Pasien dengan AI menunjukkan peningkatan prevalensi sindrom metabolik [Tabel 3]. AI juga dapat dikaitkan dengan penyakit inflamasi usus kronis seperti penyakit Crohn, apa yang mempersulit situasi karena kecenderungan kuat untuk fistula pada rektum, vagina dll. penyakit Auto-inflamasi kadang-kadang berhubungan dengan AI.

Terapi Ada tiga tingkatan dalam pengelolaan AI yaitu Pilihan topikal, pilihan sistemik, dan metode bedah, termasuk terapi laser. Terapi obat Target dari pembentukan biofilm, klindamisin-rifampisin, atau kombinasi rifampisin moksifloksasin-metronidazole tampaknya efektif dalam AI yang kurang parah. Antibiotik tidak efektif dalam AI terkait sindrom SAPHO. Acitretin oral 0,5 mg / kg berat badan telah digunakan setelah operasi untuk mencegah kekambuhan. Monoterapi acitretin jangka panjang menghasilkan remisi lengkap di 9 dari 12 pasien dengan AI yang parah. Dapson dievaluasi dalam percobaan retrospektif dengan 24 pasien AI . Peningkatan terlihat pada 38% pasien, sementara kebanyakan pasien tidak responsif. Delapan persen pasien menghentikan pengobatan karena efek samping. Tingkat kekambuhan tinggi. Terapi obat dengan senyawa tersebut tidak memperbaiki gangguan imun primer dari sistem kekebalan tubuh bawaan. Dalam beberapa tahun terakhir, nekrosis tumor- inhibitor (TNFI) seperti infliximab, adalimumab, dan etanercept telah digunakan untuk mengobati AI yang parah dan berhasil dalam kombinasi dengan operasi. Dalam kasus yang jarang terjadi, bagaimanapun, etanercept dapat menginduksi AI. Dalam sebuah meta-analisis, 65 studi termasuk pada 459 pasien TNFI dievaluasi. Sebuah moderat untuk respon yang baik terlihat pada 82% pasien yang diobati dengan infliximab, 76% diobati dengan adalimumab, dan 68% dari pasien yang diobati dengan etanercept.

Baru-baru ini, ustekinumab - antibodi human monoklonal yang mengikat subunit p40 IL-12 dan IL-23 - telah digunakan dengan sukses dalam serangkaian pada tiga pasien AI, salah seorang di antaranya mencapai remisi lengkap setelah 6 bulan. TNFI mampu menurunkan peningkatan kadar TNFa pada serum dan untuk mengurangi over-ekspresi LL-37 seperti yang ditunjukkan untuk psoriasis. Meskipun TNFI dapat meningkatkan tanda-tanda inflamasi dan debris pada pasien AI, mereka bukan obat untuk penyakit ini. Namun, mereka dapat digunakan untuk menurunkan jumlah operasi yang diperlukan untuk menyembuhkan AI. TNFI juga mengurangi edema inflamasi dan efektif dalam mendorong remisi dari fistulations [Gambar 4]. Kontroversi dalam terapi obat Meskipun terapi obat dapat menyebabkan peningkatan kasus ringan dari AI, mereka tidak kuratif. Pasien dengan kemajuan AI diobati dengan kombinasi antibiotik perlu sampai 12 bulan sebelum beberapa dari mereka mencapai remisi sementara. Efek samping yang umum yaitu gastrointestinal pada 64% pasien dan kandidiasis vagina di 35% pasien wanita. Terapi dengan TNFI dan ustekinumab efektif dalam kasus yang lebih lanjut AI (Hurley kelas III). Beberapa pasien dengan AI dirawat dengan TNFI selama satu tahun, tetapi rata-rata intervalnbebas rekuren hanya 9,5 bulan untuk etanercept dan 21,5 bulan untuk adalimumab. Apakah biaya yang tinggi seimbang dengan hasil pengobatan [Tabel 4]? Kekambuhan sering terjadi setelah pengobatan selanjutnya. Dan, apakah pengobatan aman untuk penyakit lain seperti psoriasis? sepsis pneumokokus yang fatal dan Candida chorioretinitis bilateral telah diamati pada pasien tunggal yang diobati dengan infliximab atau etanercept untuk AI. Apakah manfaat terapi anti-TNFI jangka panjang lebih besar daripada risiko? Selain itu, tidak ada bukti bahwa terapi obat dapat meningkatkan program jangka panjang AI. Dapatkah terapi obat awal dapat mencegah perkembangan

penyakit? Kita tidak tahu. Dapatkah terapi obat menyebabkan remisi sustaines? Jawabannya adalah tidak. Di sisi lain, terapi obat mungkin berguna dalam hubungannya dengan operasi, baik untuk mengurangi kebutuhan operasi lebih luas (seperti biologi) atau untuk mengurangi risiko kambuh setelah operasi terbatas (contohnya retinoids). TNF alfa tampaknya sukses dalam artritis reaktif yang berhubungan dengan AI.

Terapi laser dan cahaya Peralatan laser dan cahaya telah dievaluasi untuk mengobati pasien AI. Highton et al., (2011) menggunakan intense pulsed light (IPL) dua kali seminggu selama empat minggu. Dalam uji coba prospektif, 18 pasien terdaftar dengan lesi di kedua sisi tubuh. Satu sisi dirawat, yang lain sebagai kontrol. Sebuah peningkatan yang signifikan dicatat tetapi tidak ada obat. Oleh karena itu, para penulis menyimpulkan bahwa IPL dapat ditambahkan ke perawatan AI lainnya khususnya untuk pasien yang menghindari operasi. Photodynamic therapy (PDT) dengan 20% asam 5-aminolevulinic diterapkan setiap minggu selama empat minggu (n = 12) dengan IPL lainnya atau cahaya biru. Terapi cahaya biru lebih nyaman bagi pasien. Remisi lengkap diperoleh pada 25% pasien sementara laporan sebelumnya tidak berhasil. Long pulsed Nd: YAG Laser (1064 nm) digunakan pada pasien Hurley kelas II (n = 19) dua kali setiap bulan. Perbaikan telah terlihat untuk lesi di ketiak dan selangkangan diikuti oleh fibrosis dan jaringan parut satu dan dua bulan setelah pengobatan. Prospektif kedua ainnya, uji coba lain secara acak dengan long pulsed Nd: Laser YAG mencapai peningkatan yang signifikan selama 3 atau 4 bulan periode pengobatan. Eksisi laser karbon dioksida dan marsupialisasi. berhasil dalam serangkaian 61 pasien dengan AI yang lama. Kekambuhan dicatat hanya dua dari 185 bagian yang diobati. Kontroversi terapi laser dan cahaya Meskipun laser dan cahaya tampaknya menjadi menarik dalam mengendalikan AI, angka kesembuhan rendah dan waktu yang dibutuhkan untuk perbaikan lebih panjang, yaitu, beberapa minggu sampai beberapa bulan. Terapi laser dan cahaya dapat digunakan pada pasien dengan penyakit yang terbatas untuk mencapai perbaikan sementara, tetapi kami tidak memiliki cukup data tentang efek jangka panjang. Tampaknya bekerja lebih baik di wilayah aksila daripada di daerah dubur kelamin. Saat ini, terdapat kombinasi dari data yang relative sedikit dan kelimpahan

relatif dari teknik dan jadwal pengobatan. Apakah terapi laser / cahaya dapat mengurangi risiko fibrosis, lymphedema, atau bekas luka? Studi lebih lanjut diperlukan. Pembedahan Pembedahan merupakan pilihan terapi terakhir untuk menghilangkan nyeri pada abses yang akut dan untuk terapi lanjutan pada AI. Pengurangan nyeri pada abses adalah pengobatan simtomatik. Hal ini tidak memberikan efek terhadap perkembangan penyakit. Hal ini dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut dengan sendirinya. Dalam kasus AI yang ringan sampai sedang (Hurley kelas I dan II), pembedahan dengan penutupan primer merupakan sebuah pilihan terapi. Dalam sebuah penelitian retrospektif, 66% pasien mencapai respon lengkap. Pada penyakit yang lebih lanjut, pembedahan yang luas dengan tujuan penyembuhan adalah standar emas [Gambar 6]. Kami melaporkan baru-baru ini dari serangkaian 67 pasien dengan AI ano-genital, Hurley kelas III, diobati dengan eksisi luas dan penyembuhan sekunder. Hal ini mengakibatkan secara signifikan dapat mengurangi rasa sakit dan tingkat kekambuhan sangat rendah 2%. Granulasi dapat dirangsang dengan menggunakan aplikasi topikal CO2. Dalam sebuah penelitian dengan 56 pasien AI, eksisi bedah luas dilakukan. Penyembuhan sebagai tujuan yang kedua merupakan pilihan pada 32 (57,1%) pasien, dan 24 (42,9%) pasien yang tertunda dalam menjalani skin graff. Kekambuhan terjadi pada 1,8% pasien. Pada penelitian dengan 106 pasien AI, komplikasi sebesar 17,8% dengan gangguan penutupan luka, pendarahan pasca operasi, hematom, dan 3,7% infeksi pada luka operasi. Angka kekambuhan sebesar 2,5% dilaparkan berhubungan dengan tingkat keparahan dari AI. Sebagai kesimpulan, pembedahan merupakan satu-satunya pilihan terapi kuratif untuk AI. Pembedahan sebagai tujuan kedua memiliki keuntungan rendahnya angka kekambuhan (0 %-5,8%) dengan hasil fungsi dan estetik yang baik. Pada kasus yang

lebih luas dengan tujuan kedua adalah penyembuhan angka kekambuhannya rendah 0%-5,8%. Dibutuhkan prosedur terapi tambahan berupa fisioterapi untuk menangani terjadinya striktur dan kehilangan mobilitas yang biasa terjadi pada AI di aksila. Waktu untuk penyembuhan bagaimanapun tertunda apabila dibandingkan penggunaan flap dan graff. Granulasi pada tempat luka didukung oleh penggunaan oleh CO2 melalui kulit dan terapi topical bertekanan negatif. Penggabungan dari pembedahan yang luas dengan penggunaan transplantasi split skin mesh graft dan terapi topical dengan tekanan negative berhasil pada graff dengan angka keberhasilan 90% pada region aksila. Pada bagian yang lain dari 11 pasien di 24 tempat hanya 3 pasien yang membutuhkan graff ulang setelah menggunakan split skin mesh graft dengan terapi topical bertekan negative. Studi prosfektif (N=12) berhubungan dengan pasien AI yang memiliki manifestasi pada gluteal dan anogenital. Arteri pada gluteal bagian superior dan inferior flap yang mengalami perforasi telah dilakukan perbaikan. Terdapat nekrosis pada salah satu flap. Flap ini berguna untuk menutupi defek yang luas pada region glutea dan perianal. Untuk AI pada aksila pemindahan flap atau flap perforator arteri thorakodorsalis telah berhasil digunakan. Daerah gluteal berhubungan dengan resiko tinggi terjadinya komplikasi setelah penutupan kulit dengan menggunakan flap. Ketika lesi terbatas pada pangkal paha tersedia pilihan pembedahan lainnya, yang dikombinasikan dengan medial thigh lift. Pada penelitian di swiss oleh Basel, dari 8 pasien yang mengalami AI pada inguinal dan dilakukan 15 thigh lift. Semua luka hanya satu penyembuhan primer yang memiliki hasil kepuasan dari fungsi dan estetika. Tidak ada komplikasi yang besar tidak ada iritasi pada area genital dan tidak ada kekambuhan yang ditemukan. Pada analisa retrospektif pada 50 pasien dengan AI, Hurley tingkat II dan III pada pembedahan yang luas dengan pembedahan rekonstruksi menggunakan split thickness skin grafts atau flap fasiokutaneus secara drastis menurunkan lama perawatan di rumah sakit sampai 5 hari. Angka kekambuhan sebesar 18,8 % kira-kira terjadi kekambuhan sampai 3 kali dengan tujuan kedua penyembuhan. Flap pada

kontras untuk penyembuhan sebagai tujuan kedua penyembuhan dapat mengakibat terlokalisasinya lymphadema sekunder. Pada defek yang luas pada AI anogenital, penutupan dikerjakan diberbagai departemen, tetapi kontur kulit setelah dilakukan skin graf sering tidak memuaskan.

Gambar 5 : Karsinoma sel skuamosa sebagai komplikasi dari akne inversa anogenital kronis berat. Kulit ditandai untuk tujuan membatasi garis eksisi.

Gambar 6 : Bedah eksisi luas pada akne inversa kronik lanjut. (a) Sebelum operasi. (b) Bagian pembedahan. Kontroversi dalam pembedahan Meskipun pasien dengan jumlah yang besar telah dianalisis untuk dilakukan pembedahan daripada untuk pilihan terapi lain, sebagian besar studi merupakan retrospektif. Hanya sebaian kecil penelitian menggunakan uji coba prospektif dengan umlah pasien yang tersedia kurang dari 20 pasien. Pembedahan adalah satu-satunya

pilihan pengobatan yang mencapai tingkat remisi tinggi yang stabil atau penyembuhan. Pembedahan mampu mencegah risiko jangka panjang yang menghancurkan seperti lymphedema dan karsinoma sel skuamosa. Terapi ini menyebabkan peningkatan cepat dari kualitas hidup dan pereda nyeri. Ada diskusi tentang penutupan primer atau penyembuhan sekunder. Tidak ada percobaan terkontrol telah dilakukan untuk mengevaluasi pro dan kontra dari keduanya. Penggunaan flaps vaskular mengurangi waktu untuk penyembuhan disbanding penyembuhan sebagai tujuan kedua. Namun, hasil fungsional dan estetika tidak selalu lebih baik. Dapatkah hasil setelah pembedahan dapat lebih ditingkatkan? Secara Signifikan lebih sedikit infeksi telah diamati ketika penutupan primer yang dikombinasikan denganantibiotik gentamisin sulfat. Tidak ada bukti tersedia bagi pasien dengan tujuan kedua adalah penyembuhan. Kesimpulan AI adalah gangguan yang berpotensi berat dengan dampak negatif pada kualitas hidup dan komplikasi yang mengancam jiwa. Pengobatan konservatif memainkan peran dalam tahap ringan, tetapi pembedahan tetap satu-satunya terapi untuk penyembuhan, terutama pada stadium lanjut. Ini adalah yang paling luar biasa bahwa obesitas adalah co-morbiditas utama pada AI, tetapi juga merupakan faktor risiko untuk AI yang parah. Jaringan adiposa pada obesitas ditandai dengan inflamasi kronis tingkat rendah yang berkelanjutan dengan makrofag yang menyerang stromanya, angiogenesis, dan aktivasi dari kaskade adhesi leukosit. Jaringan adiposa Obesitas mengeluarkan berbagai sitokin inflamasi termasuk TNFa. Dalam AI tingkat lanjut (Hurley kelas III), jaringan adiposa secara langsung dipengaruhi oleh inflamasi pada fistula. Dan sebaliknya, orang dapat berspekulasi bahwa jaringan adiposa sendiri memberikan kontribusi untuk keparahan dan

kelanjutan AI pada pasien obesitas. Jika itu benar, pengobatan apapun yag tidak dapat mengembalikan inflamsi jaringan adiposa akan gagal untuk mengendalikan AI. Hanya pembedahan yang luas mampu memulihkan gangguan lokal sistem kekebalan tubuh bawaan. Wawasan lebih lanjut pada mekanisme imun, bagaimanapun juga, akan berkaitan dengan terapi obat baru di masa depan.