Urolithiasis

Definisi
Adalah batu pada saluran kemih

Epidemiologi
Penyakit ini dapat menyebabkan penduduk diseluruh dunia, dinegara berkembang banyak dijumpai pasien dengan buli-buli sedangkan dinegara maju lebih banyak dijumpai batu saluran kemih bagian atas, hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktifitas sehari-hari.

Etiologi
1. Idiopatik 2. Gangguan Aliran Urine Fimosis Striktur meatus Hipertrofi prostate Refluks vesikourethral Uretrocele Konstriksi hubungan ureteropelvik Hiperparatiroidisme Hiperuricemia Hiperkalsiuri

3. Gangguan Metabolik

3. Infeksi Saluran Kemih ISK/ UTI , oleh mikroorganisme penghasil urease 4. Dehidrasi 5. Benda asing - Fragmen kateter, telur sistosoma 6. Jaringan mati atau jaringan abnormal seperti pada nekrosis papilla di ginjal 7. Multifaktor 1

Anak dinegara berkembang penderita multitrauma

Teori terbentuknya batu saluran kemih 1. Teori nukleasi Batu terbentuk didalam urin karena adanya inti batu (nucleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh akan mengendap dalam nucleus itu sehingga akhirnya terbentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing. 2. Teori matriks Matriks organik terdiri dari serum/protein urin (albumin, globulin, dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. 3. Penghambat kristalisasi yang kurang Pada urin orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal antara lain : Magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein, dan beberapa peptide. Jika salah satu atau beberapa zat ini berkurang maka akan mempermudah terjadinya batu.

Epidemiologi
Dinegara berkembang, banyak dijumpai pasien dengan batu buli-buli, sedangkan dinegara maju banyaj dijumpai batu saluran kemih bagian atas, hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktifitas sehari-hari Secara epidemiologi terdapat: 1. Factor intrinsic, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang seperti: Herediter Umur : paling sering pada usia 30-50 tahun Jenis kelamin : laki-laki 3 kali lebih banyak daripada wanita Geografi : daerah yang mengandung banyak kapur akan mempertinggi insiden terjadinya batu saluran kemih Iklim dan temperature Asupan air yang kurang Diet tinggi Purin (kacang-kacangan), Oksalat, dan Kalsium

2. Faktor ekstrinsik

Pekerjaan yang banyak duduk dan kurang aktifitas

Komposisi dan Pembentukan Batu

Analisis batu dapat dilakukan cara kimiawi yaitu dengan cara kualitatif, cara kuantitatif dengan metoda kromatografik, dan autoanalisis, optic (diseksi mikroskop binokuler dengan petrografik), kristalografi radiology, spektroskopi infrared, termoanalitik, dan mikroskop electron. Kristalografi radiografik merupakan cara yang dianggap paling baik ditinjau dari segi kesederhanaan dan ketepatannya. Komposisi batu yang dapat ditemukan adalah dari jenis : Asam urat Batu kalsium : kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran keduanya Sistin Xantin Magnesium Ammonium Phosfat (MAP)

Batu kalsium merupakan yang paling banyak ditemui (70-80%) kasus. Terbentuknya batu kalsium oksalat kebanyakan adalah idiopatik. Batu campuran kalsium oksalat dan fosfat juga biasanya idiopatik, namun berkaitan dengan sindroma alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium kadang disebabkan hiperkalsiuri. Batu magnesium ammonium fosfat didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteri yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urat disebabkan hiperuricemia pada arthritis urika pada pasien-pasien penyakit gout, pasien mieloproliferatif, pasien yang mendapat kemotherapi dan yang banyak menggunakan obat urikosurik, sulfinpirazole, thiazid dan salisilat. Peminum alcohol dan diet tinggi protein juga merupakan factor predisposisi yang cukup besar. Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin yang rendah. Batu struvit atau batu infeksi terjadi karena adanya infeksi pada saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah suasana urin menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa akan memudahkan terjadinya garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat/MAP. Dan karbonat apatit atau seting dikenal dengan nama batu tripel phospat.

Batu idiopatik disebabkan oleh berbagai factor misalnya pada negara berkembang adalah dehidrasi dan gastroenteritis kronis. Faktor ini menyebabkan oligouria dan meningkatnya keasaman urin. Faktor lain adalah imobilisasi lama pada penderita yang dirawat dengan posisi berbaring akan menyebabkan dekalsifikasi tulang dengan peningkatan ekskresi kalsium sehingga presipitasi kalsium mudah terjadi. Pada sebagian kecil penderita batu saluran kemih didapatkan kelainan kausal yang menyebabkan ekskresi berlebihan bahan dsar batu seperti yang terjadi pada hiperparatiroidisme, hiperoksalouria, dan sistinuria. Batu yang dibiarkan dalam saluran kemih akan menyebabkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis, dan akhirnya terjadi gagal ginjal.

Letak Batu Dalam Saluran Kemih

1. Batu di ginjal Terbentuk di tubuli ginjal, kemudian dapat berada di kaliks, infundibulum, pelvis renalis, dan bahkan mengisi pelvis serta seluruh ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari 2 kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehingga disebut batu staghorn. Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi yanpa gejala sampai gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih muncul akibat obstruksi aliran kemih sehingga menimbulkan hidronefrosis dan jika terinfeksi dapat menyebabkan ponefrosis (nyeri hebat terus-menerus) atau pielonefritis. Keadaan-keadaan ini dapat menyebabkan nyeri kolik, nyeri tumpul atau nyeri ketok pada sudut kostovertebra. 2. Batu ureter Pada umunya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Gerakan peristaltis ureter akan mendorong batu ke distal. Hal ini menimbulkan kontraksi kuat dan akan terjadi nyeri kolik, yakni nyeri hebat yang hilang timbul disertai rasa mual dengan atau tanpa muntah. Nyeri ini dapat kearah perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal dan bahkan sampai kemaluan. 3. Batu vesika urinaria Dapat berasal dari batu yang turun ke vesika urinaria atau terbentuk di vesika urinaria akibat obstruksi intravesika. Apabila terbentuk di vesika urinaria,

disebabkan karena benda asing yang berada di buli-buli sebagai inti batu atau batu endemic. Batu endemic ini banyak terdapat pada anak-anak. Gejala khas adalah disuria, stranguria, perasaan tidak enak sewaktu kencing, kencing tiba-tiba berhenti dan menjadi encer kembali saat perubahan posisi tubuh. Bila selanjutnya terjadi infeksi sekunder, maka selain disuria akan didapatkan nyeri supra pubis yang menetap. Pada anak laki-laki, akan sering menarik penis dan pada anak wanita akan sering menggosok vulva. 4. Batu prostate Pada umumnya berasal dari air kemih yang secara retrograde terdorong kedalam saluran prostate dan mengendap, yang akhirnya akan terbentuk batu kecil. Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala sama sekali karena tidak menimbulkan gangguan aliran air kemih. 5. Batu urethra Umumnya berasal dari batu ureter atau batu vesika urinaria yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke urethra, dan tersangkut di tempat yang agak lebar. Tempat urethtra yang agak lebar adalah di pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa, dan di fossa navikulare. Gejala yang ditimbulkan umumnya sewaktu miksi tiba-tiba berhenti, menjadi menetes dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa diverikel, abcess, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin.

Gejala Klinis
Tanda dan gejala batu saluran kemih ditentukan oleh letak, besar, morfologinya dan penyulit yang telah terjadi. Gejala umumnya adalah hematuria. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan :

Nyeri sudut kostovertebra

o o o o

Satu atau kedua sisi. progresif Kuat sampai kolik Mungkin menyebar atau bergerak ke pinggul bawah, pelvis, selangkangan genital. 5

Nausea, vomitus Urinary frequency/urgency yang meningkat Hematuria atau warna urin tidak normal Nyeri perut Nyeri saat berkemih Rasa tidak nyaman saat berkemih Nyeri testis Demam Menggigil

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan : 1. Pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa : Sedimen urin : menunjukkan lekosituria, hematuria, dan dijumpainya kristal pembentuk batu Kultur urin : untuk menunjukkan adanya kuman pemecah urea Faal ginjal : untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan IVP. 2. Foto polos abdomen untuk melihat adanya batu radioopaque. Batu kalsium Batu MAP Batu Urat/ Sistin : Opaque : Semi opaque : Non opaque/ luscent

3. Intra Venous Pielografi (IVP) untuk menilai : Keadaan anatomi ginjal Fungsi ginjal Batu yang terlihat oleh foto polos abdomen

Pasien disuntikkan kontras radioaktif dan kemudian difoto roentgen. 4. Pielografi retrograde Dilakukan apabila IVP tidak dapat dilakukan katrena ada penurunan fungsi ginjal 5. USG Dilakukan pada pasien yang tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP maupun pielografi retrograde yaitu keadaan-keadaan alergi terhadap bahan kontras, wanita

hamil. Penilaian ini dapat melihat adanya batu di ginjal atau di buli-buli, hidronefrosis, pionefrosis, atau pengerutan ginjal.

Diagnosis Banding
a. Jika dijumpai kolik ginjal, maka harus dipikirkan : Kolik saluran cerna Kolik kandung empedu Appendisitis akut Adneksitis (pada wanita)

b. Jika dijumpai hematuria, khususnya tanpa nyeri : keganasan c. Jika dijumpai hidronefrosis : tumor ginjal d. Jika dijumpai retensio urin : Benign Prostate Hypertrofi

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan batu saluran kemih harus tuntas. Ada beberapa metoda terapi, antara lain: 1. Medikamentosa Dianjurkan untuk batu yang ukurannya < 5mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan adalah : Penghilang rasa nyeri Diuretikum untuk memperlancar aliran urin Minum yang banyak Pelarutan batu

Bila batu ureter berukuran 4 mm dan terdapat di bagian 1/3 proksimal ureter, maka batu 80% akan keluar spontan, sedangkan bila di 1/3 distal, kemungkinan keluarnya 90%. Patokan ini dipakai bila batu tidak menyebabkan gangguan dan komplikasi.

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)

Alat ini dapat memecahkan batu tanpa perlukaan tubuh sama sekali dan tanpa pembiusan. Gelombang kejut dialirkan melalui air ketubuh dan dipusatkan ke batu yang akan dipecahkan. Batu akan hancur menjadi framen-fragmen kecil (<2mm) dan keluar bersama urin. Namun apabila terdapat kelainan saluran kemih seperti stenosis yang akan menghalangi keluarnya batu yang telah dipecahkan, tindakan ini tidak akan bermanfaat. 3. Endourologi Merupaka tindakan invasive minimal untuk mengeluarkanbatu saluran kemih yang terdiri dari : memecah batu dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Tindakannya adalah : a. PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy), yaitu mengeluarkan batu yang ada dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke dalam system kaliks melalui insisi pada kulit. b. Lithotripsy, yaitu memecah batu vesika urinaria atau batu urethra dengan memasukkan alat pemecah batu (lithotriptor) ke dalam vesika urinaria. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator ellik. Alat ini hanya dapat memecah batu berukuran 3 Cm. c. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi yaitu memasukkan alat ureteroskoskopi perureter untuk melihat keadaan ureter atau system pelvokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada didalam ureter maupun system pelvokaliks dapat dipecah melalui tuntunan uretero-renoskopi. d. Ekstraksi dormia, yaitu mengeluarkan batu reter dengan menjaringnya melalui alat keranjang dormia. 4. Bedah laparoskopi 5. Bedah terbuka Pielotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu disaluran ginjal, ureterolitotomi untuk mengambil batu disaluran ureter, vesikolitotomi untuk mengambil batu di vesika urinaria,, dan urethrolitotomi untuk mengambil batu disaluran urethra).

Tidak jarang batu urethra yang ukurannya < 1 Cm dapat kelar sendiri atau dengan bantuan pemasangan kateter urethra selama 3 hari. Batu prostate pada umumnya tidak membutuhkan tindakan bedah.

Pencegahan
Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% pertahun atau 50 dalam 10 tahun. Penegahan yang dapat dilakukan dapat berupa : Menghindari dehidrasi dengan minum cukup (minimal 8 gelas/ 2 liter sehari) dan diusahakan produksi urin minimal 1,5 liter perhari. Bila pH air kemih selalu diatas 6,2 maka tidak akan terbentuk kristal asam urat. 1. Mengurangi makanan yang dapat memicu terbentuknya batu, seperti : Protein, karena protein dapat memacu terjadinya ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi asam. Oksalat (misalnya terdapat dalam buah belimbing) Garam, karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiurie Purin, terdapat dalam kacang-kacangan Kalsium (pada pasien dengan hiperparatiroid dan kelebihan vitamin D)

2. Aktifitas harian yang cukup 3. Medikamentosa

Anatomi Ginjal

Lokasi Batu Ginjal

10

Pemeriksaan IVP

Prosedur Lithotripsy

11

Daftar Pustaka
1. Purnomo Basuki B. Dasar-dasar Urologi, CV Sagung Seto, Jakarta, 2000. 2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1997. 3. Mansjoer A, et al. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2, Media Auesculapius FKUI, Jakarta, 2000. 334-336 4. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000458.htm 5. http://www.vnh.org/GMO/ClinicalSection/106Urolithiasis.html

12