Pembimbing: Dr.

Heru Nurdianto, SpU

Batu ureter sinistra 1/3 distal

oleh : Faris Aziz Pridianto (2007.04.0.0052)

IDENTITAS
Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat
MRS

: Tn. Burhan : 40tahun : Laki-laki : TNI AL (pangkat : Peltu) : Komplek TNI AL Lanal Kendari : 27 Februari 2013

ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak 5 hari yang lalu (21 februari). Nyeri terasa amat sakit dan terasa dari belakang menjalar tembus sampai ke perut depan. Pada awalnya dirasakan nyeri hilang timbul, saat nyeri timbul pasien sulit untuk meluruskan badan dan lebih enak dalam posisi membungkuk, namun setelah masuk Rumah sakit nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri sangat mengganggu aktivitas sehari hari Pasien merasa sulit buang air kecil, sekali bisa buang air kecil hanya sedikit yang keluar. Saat buang air kecil pasien merasakan nyeri di sepanjang kencing, nyeri dirasakan pada pinggang kiri dan dibawah perut, kecing berwarna kuning jernih tidak ada batu atau pasir, dan tidak ada darah.

 Pasien

sempat merasakan demam dua hari setelah merasakan nyeri pada pinggang kiri (23 februari). Demam timbul mendadak, dan hilang setelah pemberian paracetamol. Pasien tidak merasakan adanya mual maupun muntah. Pasien mengatakan pernah merasakan nyeri pinggang kiri sebelumnya tepatnya 8 bulan yang lalu. Kemudian pasien pergi ke dokter dan didiagnosa batu ginjal kiri, kemudian diberi obat untuk menegluarkan batu. Setelah diberi obat, kencing pasien menjadi berpasir sebesar biji padi, setelah itu keluhan hilang sama sekali. Pasien tidak memiliki riwayat kencing dengan darah.

Pasien mempunyai kebiasaan minum sehari minimal 2 botol aqua besar (1,5 L). Selain itu pasien juga punya kebiasaan minum teh setiap hari. Pasien termasuk orang yang menjaga makanannya. Pasien tidak pernah konsumsi obat-obatan tertentu dalam waktu lama. Pasien juga sering melakukan olahraga. Tidak ada keluhan buang air besar. Di lingkungan sekitar pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti ini

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat kencing keluar batu : ( + ) 8 bulan lalu Riwayat kencing berwarna merah : ( - ) Riwayat operasi batu ginjal: Diabetes melitus : ( -) Hipertensi : (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah sakit seperti pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
( Tanggal 1 Maret 2013) Keadaan Umum : Cukup Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : Tensi : 120/80mmHg Nadi : 72 x/menit Suhu : 36 oC RR : 18 x/menit Status Generalis Sclera icteric ( -/- ) Cyanosis ( - ) Kelainan congenital ( - )

Kepala: Conjungtiva palpebra anemis ( -/- )

Leher:

pembesaran KGB ( - ) Struma ( - )

Thoraks :

Inspeksi: Bentuk thorax: normal Pergerakan nafas: simetris

Palpasi:

Fremitus raba: simetris Perkusi: sonor Auskultasi Cor : S1S2 tunggal suara tambahan ( - ) Pulmo: suara nafas dasar vesikuler suara nafas tambahan ( - )

Abdomen : Inspeksi: Datar Kelainan kulit ( - ) Kelainan congenital ( - ) Tumor ( - ) Trauma ( - )

Auskultasi: Bising Usus (+) Normal Palpasi: Hepar dan Lien tidak teraba Nyeri tekan ( - ) Teraba massa ( - ) Perkusi : Tympani

Ekstremitas : Akral hangat, Oedema + + - + + -

Status Urologis Ginjal (Bimanual palpasi)

: Flank pain -/+ Flank mass - / Nyeri ketok CVA -/+ Vesica Urinaria: Tidak teraba, kesan kosong Genitalia eksterna : Penis: - Sirkumsisi :(+) - Kelainan congenital :(-) - Kateter :(-) - Tanda radang :(-) - MUE : letak: normal Stenosis :(-) Skrotum: - Tanda radang :(-) - Pembesaran :(-/-) - Testis : ( + / + ) normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tanggal 27 Februari 2013 Darah Lengkap : leukosit : 6300 / mm3 Hb : 13,2 g/dl Hct : 41,6% Trombosit :270.000/mm3

Kimia Klinik : BUN Kreatinin GDA SGOT SGPT Na K Cl

: 15,1 mg/dl : 1,31 mg/dl : 95 mg/dl : 43 U/L : 103 U/L : 130,0 mmol/L : 3,82 mmol/L : 99,7 mmol/L

BOF
-Distribusi gas normal -Hepar dan lien normal -Psoas shadow simetris -Tulang-tulang baik -Tampak batu radiopague dalam cavum pelvis setinggi sacrum 3-4 sisi kiri

Kesan: suspek batu ureter 1/3 distal kiri

USG: Kesan: tampak adanya Hidronefrosis ginjal kiri

RESUME

Anamnesa Laki-laki 40 tahun Nyeri pinggang kiri sejak 5 hari lalu Nyeri nyut-nyutan, menjalar dari pinggang kiri ke perut kiri depan Dirasakan mengganggu aktivitas Nyeri awalnya hilang timbul, saat timbul sulit meluruskan badan dan lebih enak membungkuk. Saat masuk RS nyeri dirasakan terus menerus Sulit buang iar kecil, saat bisa terasa nyeri sepanjang buang air kecil, nyeri dirasakan di pinggang dan bawah perut Demam muncul 2 hari setelah muncul nyeri pinngang, yang hilang dengan pemberian paracetamol. Mual dan muntah (-) Riwayat kencing pasir 8 bulan lalu setelah didiagnosa batu ginjal Pemeriksaan Fisik Ginjal (Bimanual palpasi): Flank pain kiri (+), Nyeri ketok CVA kiri(+) Pemeriksaan penunjang Lab : SGPT 103 U/L () BOF : Tampak batu radioopaque singel di uretro-vesica junction sinistra (tanda merah) USG : Tampak adanya Hidronefrosis ren simista

DIAGNOSA
Susp. Batu ureter 1/3 distal dengan komplikasi Hidronefrosis sinistra

PLANNING
Planning edukasi Diet sesuai anjuran poli gizi Banyak minum 2 liter perhari dan olahraga Planning Terapi Pro operasi - AB profilaxis (cefotaxime 1 g) - anti nyeri (paracetamol 3x500 mg) Operatif: Ureterorenoscopy Planning Monitoring Vital sign Keluhan pasien

Laporan post operasi (4 maret 2013) Diagnosa prabedah: susp.batu ureter 1/3 distal sinistra + Hidronefrosis Grade sedang sinistra Diagnosa postbedah: batu ureter 1/3 distal sinistra + kinking ureter proximal sinistra + Hidronefrosis grade sedang sinistra Nama operasi/ tindakan: Ureterorenoscopy (URS) sinistra

TINJAUAN PUSTAKA

Batu Saluran Kemih

Telah dikenal sejak zaman babilonia dan mesir kuno Menyerang seluruh dunia dengan angka kejadian yang berbeda Negara berkembang banyak batu buli-buli, negara maju banyak BSK bagian atas, pengaruh gizi dan aktivitas Diseluruh dunia rata rata 1-12% menderita penyakit ini Batu saluran kemih paling banyak frekuensinya dan secara prinsip harus dikeluarkan. Dari referensi di seluruh dunia, BSK: 60-70% mengandung bakteri 40-50% bisa relaps/reccurent/kambuh

Dari referensi di seluruh dunia, BSK: 60-70% mengandung bakteri 40-50% bisa relaps/reccurent/kambuh Gejala tidak khas, hanya muncul bila timbul komplikasi Gejala yang muncul adalah nyeri, hematuria, infeksi, demam, mual dan muntah

Anatomi
A. GINJAL Secara makros : berwarna coklat kemerahan. Letak ginjal kanan : antara L1-L3 Letak ginjal kiri : antara Th 12-L3 Berat : 150 gram, 135 gram. Ukuran ginjal : 10-12 cm (vertikal), 5-7 cm (transversal), dan 3 cm (dimensi anteroposterior). Potongan longitudinal : korteks, medulla, calyx, dan pelvis renalis. Vaskularisasi : arteri dan vena renalis. Inervasi : plexus renalis. Aliran limfe ginjal mengalir ke nodus limfatikus lumbar.

B. Ureter - Panjang ureter dewasa : 30 cm. - Ureter berbentuk kurva S. - Ureter menyempit pada : UPJ, menyilang di atas pembuluh darah iliaca, UVJ. - Ureter mendapat aliran darah dari A.Renalis. - Aliran limfe dari nodus limfatikus lumbar

C. Vesica Urinaria - Vesica urinaria adalah organ muscular yang berfungsi untuk reservoir/menampung urine, expulsi, dan mencegah reflux. - Kapasitas vesica urinaria normal pada dewasa adalah 400-500 ml. - Vesica urinaria tdd musculus detrusor yang tersusun secara longitudinal, sirkuler, longitudinal. - Vaskularisasi : A.vesicalis sup, med, inf yg keluar dari cabang A.iliaca interna. Cabang A.obturator dan A.glutea inf. Cabang A.vaginalis dan A.Uterina.

Sistim limfatik. limfe ventral -> limfe iliaka limfe dorsal -> limfe iliaka interna, eksterna dan komunis Persyarafan dari simpatis dan parasimpatis. Sensoris : parasimpatik S2-S4 simpatis berada pada segmen T10-L2. Otot Motorik : parasimpatik kolinergik (S2-S4) simpatik (T10-L2), pleksus hipogastrik

D. Uretra - Diameter uretra : 8-9 mm, : 4-8 mm. - Uretra dibagi menjadi 2 bagian : Uretra posterior, tdd : Uretra pars prostatica : bagian uretra yg terdapat pada prostat. Uretra pars membranacea : bagian uretra yang berdekatan dg membran diafragmatica urogenital. Uretra anterior, tdd : Uretra pars bulbosa : merupakan bagian uretra yg dikelilingi oleh m.bulbocavernosa. Uretra pars pendulare : merupakan bagian uretra yang dapat bergerak bebas. Uretra pars naviculare.

Vaskularisasi :

: A. Pudendal interna : A. Vesical, A. Vaginal, A. Pudendal interna.

etiologi
Diduga

ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan yang masih blm terungkap (idiopatik)

Faktor resiko
Faktor

Intrinsik

Herediter Umur : usia 30-50 tahun Jenis Kelamin : laki laki 3x wanita

Faktor

Ekstrinsik

Geografi Iklim Asupan air : kurang dari 3Lt sehari Diet : diet tinggi purin, oksalat dan kalsium Pekerjaan : banyak duduk dan kurang aktivitas

Komposisi batu
Batu Kalsium Mekanisme pembentukan:

Nephrolithiasis absorptive hypercalciuric Nephrolithiasis resorptive hypercalciuric Nephrolithiasis renal induced hypercalciuric Nephrolithiasis hyperuricosuric calcium Nephrolithiasis hyperoxaluric calcium Nephrolithiasis hypocitraturic calcium Nephrolithiasis hypomagnesiuric calcium

Struvite Uric acid Cystine Xanthine Kasus jarang

Batu silikat Batu triamterene

Klasifikasi
Berdasarkan
o

o o

(lokasi) anatomisnya: Batu ginjal, (dari perifer ke central) calyx dan pyelum/pelvis renalis Batu ureter, terdiri dari: 1/3 proximal:proximal pelvis renalis sampai dengan batas atas sacrum. 1/3 medial : batas atas sacrum sampai dengan batas bawah sacrum. 1/3 distal : batas bawah sacrum sampai dengan buli-buli. Batu buli-buli (BBB)/vesica urinaria Batu uretra

Berdasarkan etiologis:
a. Batu oleh karena endemik b. Batu oleh karena infeksi c.Batu oleh karena gangguan metabolisme: d. Batu oleh karena faktor lain

Berdasarkan radiologis Opaque Semiopaque Non-opaque Berdasarkan asal terbentuknya batu Batu primer Batu sekunder Berdasarkan jenis batu Batu simple Batu complicated

Gejala klinik

Nyeri Nyeri dari ginjal berupa nyeri kolik / non kolik. Nyeri kolik biasanya disebabkan krn peregangan ductus collecticus/ureter, sedangkan nyeri non kolik krn peregangan pd kapsul ginjal. Batu pada ginjal : nyeri pada pinggang dan abdomen bagian atas ipsilateral. Batu di ureter atas dan tengah : nyeri pada pinggang umbilikus Batu di ureter distal : nyeri menjalar ke testis dan scrotum pada pria, dan labia mayora pada wanita.

Hematuria Pasien sering mengakui kencing berdarah atau kencing seperti teh. Lab urinalisis lengkap membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis dari batu kemih dengan menilai hematuria, kristaluria dan ph urin

Infeksi o Sering disebabkan oleh proteus, pseudomonas, providencia, klebsiella, dan stafilokokus. o Bakteri uropatogenik dapat mengganggu peristaltik ureter dengan menghasilkan eksotoksin dan endotoksin. Peradangan lokal dari infeksi dapat menyebabkan aktivasi kemoreseptor dan timbulnya nyeri lokal yang berhubungan dengan referred pain.

Demam Batu saluran kemih dengan demam adalah keadaan gawat darurat. Merupakan tanda sepsis klinis yaitu demam, takikardia, hipotensi, dan vasodilatasi perifer

Mual dan muntah Obstruksi traktus urinarius bagian atas sering menyebabkan mual dan muntah

Px Fisik dan Lab

Pemeriksaan fisik Didapatkan flank pain atau tidak dari anamnesa Ada masa atau tidak, dilakukan dengan bimanual palpasi yaitu Laboratorium Sedimen urine: leukosituria, hematuria Kultur urin: pertumbuhan kuman pemecah urea Faal ginjal: kemungkinan penurunan faal ginjal dan persiapan pasien menjalani pemeriksaan IVP

Px Penunjang

Foto polos abdomen Melihat kemungkinan adanya batu radio opaque disaluran kemih,sayarat BOF layak baca: Tampak arcus costa samapai simfisis pubis Simetris Psoas line terlihat Bayangan gas usus minimal Yang dideskripsikan apakah distribusi gas usus normal. Apakah susunan tulang dan alignment tulang normal, apakah ginjal berukuran normal. Dan menyebutkan kelainan yang tampak

Intravenous Pyelography (IVP) Suatu pemeriksaan radiologis dengan jalan memasukan kontras secara intra venous untuk melihat: Fungsi sekresi ginjal dan anatomi saluran kemih Mendeteksi adanya batu semi opaque maupun non opaque yang tidak terdeteksi oleh foto polos abdomen Syarat IVP Serum kreatini <1,5mg/dl Tidak ada reaksi alergi Indikasi: gross hamturi,batu tumor, obstruksi, trauma dan kelainan kongenital Kontra indikasi Absolute: alergi kontras Relatif: serum kraetinin > 3mg/dl

Cara deskripsi ivp 5 menit pertama : fungsi ekskresi terlihat atau tidak 15 menit : kontras mengisi buli-buli atau tudak 30 menit : ada pelebaran pelvico calixeal atau tidak 60 menit : melihat seluruh anatomi saluran kemih Pasca miksi : melihat sisa kontras dan divertikel pada buli IVP) dapat mendokumentasikan secara bersamaan nefrolitiasis dan anatomi saluran atas Persiapan usus yang tidak memadai, ileus dan udara yang tertelan, dan kurangnya teknisi yang tersedia dapat mengakibatkan kurangnya penilaian ideal yang diperoleh selama kolik ginjal akut

USG

Melihat adanya batu ginjal atau batu di buli-buli Didapatkan : echoic shadow, hidronefrosis, pionfrosis, pengerutan ginjal

Computed Tomography (CT Scan) Pemeriksaan ini cepat dan tidak terlalu mahal dibanding IVP serta dapat melihat struktur peritonela dan retro peritoneal Gambar-gambar ini tidak memberikan rincian anatomi seperti yang terlihat pada IVP yang mungkin penting dalam perencanaan intervensi Batu yang memiliki jumlah kalsium yang cukup yang akan divisualisasikan dengan mudah oleh CT

Retrograde Pyelography Retrograde pyelography sesekali diperlukan untuk menggambarkan anatomi saluran atas dan melokalisasi batu kecil atau radiolusen

Komplikasi BSK Infeksi Obstruksi

Penatalaksanaan
Prinsip terapi: mengeluarkan batu. Tujuan: Menyelamatkan ginjal atau mengusahakan agar kerusakan pada ginjal tidak menjadi lebih parah. Mencegah atau mengatasi penyulit, khususnya bila terjadi keadaan darurat Pencegahan timbulnya batu baru.

Konservatif Dilakukan bila ukuran batu < 5 mm tanpa komplikasi. Dengan diberikan: Diuresis Pelumas (calcurenal) excercise Operatif Indikasi opersi Batu > 5 mm Konservatis 1-2 bulan gagal Komplikasi terjadi(obstruksi, infeksi) Bila batu kecil tetapi disertai febris, hidronefrosis grade 2 dari foto maka tindakannya adalah operasi Kalau batu > 5mm tanpa komplikasi maka batu tetap harus di ambil

Berdasar lokasi

Batu ginjal Open: Calicolithotomy: mengambil batu calix renalis Pyelumlithotomy: mengambil batu phyelum Nefrolithotomy: mengambil batu ginjal Bivalve nephrolithotomy: mengambil batu ginjal berukuran sangat besar seperti stag horn dengan cara di belah menjadi 2 Closed ESWL URS (uretro renoscopy): Memecahkan batu dengan uretrorenoscope yang dimasukan lewat muara uretra denga bantuan cytoscope Perjalanan alat masuk ke ureter,buli-buli, ureter, ginjal dan memecahkan batu PNL(percutaneus nephro litholapaxy/ nephrostomy percutan) Membuat lubang menghubungkan sistem pelvicocalixceal dengan dunia luar, dengan tujuan diversi urine bila sumbatan ureter tidak bisa di atasi segera

Batu ureter Terapi konservatif: bila batu < 5mm, bisa spontan keluar dengan cara: Diuresisi cukup, kebutuhan cairaqn dewasa normal 2 liter/ hari Obat diuretik: furosemid acid Mengurangi hematuri dengan obat-obatan lubrikasi: batugin elixir Excercise supaya batu turun Beri obat simptomatis Evaluasi 10 hari dengan melihat gejala klinis dan pemeriksaan penunjang 1-2 bulan tidak bergerak operasi Terapi operatif Open: ureterolititomy Closed: ESWL URS Laparoskopi Ekstra Dormia: mengeluarkan batu dengan cara menjaring dengan alat keranjang dormia PNS (perkutaneus nefrostomy)

Batu buli Operatif: vesicolithotomy: pembedahan pengeluaran batu dari buli-buli, indikasi: diameter > 2cm batu tidak bisa pecah dengan batu multiple closed ESWL URS PNS Laser Lithotripsi: alat dimasukan ke uretra dan buli-buli dipegang kemudian batu dipecahkan sengan diremas Trokar lithrotripsi: pengeluaran batu di buli-buli pada anak yang ukuran batu <10 mm dengan kombinasi

Batu uretra Konservatif Batu didorong ke buli-buli dengan cara dilakukan lubrikasi Pemberian lubrikasi pada orang dewasa: Dengan spuit 50cc isi dengan jely/pelumas sebanyak ,ungkin dicampur obat anastesi lokal dan ditambah dengan sedikit PZ, semprotkan melalui OUE Uretra anterior Tutup OUE dan tahan bagian pangkal penis (belakang batu) maka akan terjadi turbulensi dari pelumas sehingga batu akan keluar dari OUE Uretra posterior Tutup Oue sehingga batu terdorong ke buli-buli, pasang kateter agar urin bisa keluar dan tidak tersumbat oleh batu menetap sampai di lakukan pembedahan untuk mengambil batu Operatif Open : tidak boleh uretrolithotomy, kerusakan uretra permanen Closed : lithrotripsi

Pencegahan

Banyak minum diuresis sampai 2-2.5 L/hari Olahraga yang cukup dan teratur Cegah bahan-bahan pembentuk batu Koreksi gangguan metabolisme: Allopurinol untuk asam urat Diet rendah purin Diet rendah kalsium Buat bahanpembentuk batu mudah larut dengan magnesium oxide Buat urine alkalis (pada batu asam urat) dengan natrium bikarbonat Buat urin bersifat asam bila terdapat bakteri pemecah urea untuk melaritkan garam fosfat dengan vit C, amonium chlorida

Prognosis
Batu pada ginjal menimbulkan rasa nyeri yang sangat bagi penderita, tetapi biasanya dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan kerusakan yang permanen. Hal ini cenderung akan berulang, terutama bila penyebab dasarnya tidak ditemukan dan tidak diterapi.