LAPORAN JAGA

29 Maret 2013 Agung Bahtiar Rustina

Soedarso Pontianak • Status perkawinan : kawin . KY.Identitas • • • • • • • Nama : Ny. Kurnia 1 jl. D Jenis kelamin : perempuan Usia : 69 tahun Suku : banjar Agama : islam Pekerjaan : Ibu RT Alamat : Gg.

Keluhan utama • Nyeri tungkai kanan bawah .

Nyeri dirasakan terus menerus. .Riwayat penyakit sekarang Nyeri tungkai kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. nyeri timbul dikarenakan pasien terjatuh dari kamar mandi. Nyeri tidak disertai demam.

. pasien juga mengeluhkan gula darahnya yang tinggi.Selain mengeluhkan nyeri di tungkai kanan bawah. Sebelumnya pasien pernah berobat ke dokter dan dikatakan bahwa gula darahnya tinggi.

Riwayat penyakit keluarga: - .Riwayat Riwayat penyakit dahulu: pasien mempunyai penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu.

telinga. rasa sebal pada ujung-ujung jari tangan . rektum.Keluhan sistemik • Kulit: merasa gatal terutama di leher • Kepala: tidak ada keluhan • Mata. alat kelamin: tidak ada keluhan • Ekstremitas : tungkai kanan terasa nyeri. tenggorok: tidak ada keluhan • Mulut terasa kering • Paru dan Jantung: tidak ada keluhan • Abdomen: nyeri tekan ulu hati • Anus. hidung.

Pemeriksaan Fisik • Kesan umum: tampak sakit ringan • Tanda vital – Kesadaran – TD – Nadi – Laju nafas – Suhu : compos mentis : 110/70mmHg : 72x/menit. reguler. torakoabdominal : 36. isi cukup : 18x/menit.6oC .

leher : DBN • Dada : simetris . tenggorok.Pemeriksaan Fisik • Kulit : terdapat calus di telapak kaki kanan dan kiri • Kepala : DBN • Mata : konj.anemis +/+ • Telinga. hidung.

gallop (-) . wheezing -/- • Jantung – I: iktus cordis tak tampak P: iktus kordi tak teraba P: batas jantung dalam batas normal A: S1/S2 tunggal. rhonki -/-. simetris kanan kiri – P: sonor seluruh lapang paru – A: suara dasar vesikular.Pemeriksaan Fisik • Paru – I: simetris – P: stem fremitus normal.

perineum: tidak diperiksa • Ekstremitas: edema (-).Pemeriksaan Fisik • Abdomen I: tidak terdapat bekas luka A:BU (+) 4 kali / menit P: nyeri tekan (+) regio epigastrium P: timpani • Anus.alat kelamin. nyeri tekan tungkai kanan bawah (+) . rektum.

Resume Wanita 69 tahun dengan nyeri tungkai kanan bawah sejak 1 jam sebelum rumah sakit. Hasil pemeriksaan fisik : nyeri tekan abdomen regio epigastrium. nyeri tekan tungkai kanan bawah . Pasien juga mengeluhkan gula darahnya yang tinggi.

Diagnosa sementara • Trauma kruris • DM tipe 2 .

Penatalaksanaan kasus • • • • • • IVFD RL 20 tpm Tirah baring Ketorolac 2x1 amp Ranitidin 2x1 amp Methycobal 1x1 amp Metformin 3x500 mg .

Program penunjang • Darah lengkap • Cek GDS .

Prognosis • Ad vitam • Ad fungsionam • Ad sanactionam : bonam : dubia at bonam : dubia at malam .