LAPORAN JAGA

29 Maret 2013 Agung Bahtiar Rustina

D Jenis kelamin : perempuan Usia : 69 tahun Suku : banjar Agama : islam Pekerjaan : Ibu RT Alamat : Gg.Identitas • • • • • • • Nama : Ny. KY. Soedarso Pontianak • Status perkawinan : kawin . Kurnia 1 jl.

Keluhan utama • Nyeri tungkai kanan bawah .

. nyeri timbul dikarenakan pasien terjatuh dari kamar mandi. Nyeri tidak disertai demam.Riwayat penyakit sekarang Nyeri tungkai kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus.

. Sebelumnya pasien pernah berobat ke dokter dan dikatakan bahwa gula darahnya tinggi. pasien juga mengeluhkan gula darahnya yang tinggi.Selain mengeluhkan nyeri di tungkai kanan bawah.

Riwayat penyakit keluarga: - .Riwayat Riwayat penyakit dahulu: pasien mempunyai penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu.

Keluhan sistemik • Kulit: merasa gatal terutama di leher • Kepala: tidak ada keluhan • Mata. alat kelamin: tidak ada keluhan • Ekstremitas : tungkai kanan terasa nyeri. rektum. tenggorok: tidak ada keluhan • Mulut terasa kering • Paru dan Jantung: tidak ada keluhan • Abdomen: nyeri tekan ulu hati • Anus. rasa sebal pada ujung-ujung jari tangan . hidung. telinga.

6oC .Pemeriksaan Fisik • Kesan umum: tampak sakit ringan • Tanda vital – Kesadaran – TD – Nadi – Laju nafas – Suhu : compos mentis : 110/70mmHg : 72x/menit. reguler. isi cukup : 18x/menit. torakoabdominal : 36.

tenggorok. hidung.anemis +/+ • Telinga.Pemeriksaan Fisik • Kulit : terdapat calus di telapak kaki kanan dan kiri • Kepala : DBN • Mata : konj. leher : DBN • Dada : simetris .

wheezing -/- • Jantung – I: iktus cordis tak tampak P: iktus kordi tak teraba P: batas jantung dalam batas normal A: S1/S2 tunggal. simetris kanan kiri – P: sonor seluruh lapang paru – A: suara dasar vesikular.Pemeriksaan Fisik • Paru – I: simetris – P: stem fremitus normal. gallop (-) . rhonki -/-.

perineum: tidak diperiksa • Ekstremitas: edema (-). rektum.alat kelamin.Pemeriksaan Fisik • Abdomen I: tidak terdapat bekas luka A:BU (+) 4 kali / menit P: nyeri tekan (+) regio epigastrium P: timpani • Anus. nyeri tekan tungkai kanan bawah (+) .

Resume Wanita 69 tahun dengan nyeri tungkai kanan bawah sejak 1 jam sebelum rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan gula darahnya yang tinggi. nyeri tekan tungkai kanan bawah . Hasil pemeriksaan fisik : nyeri tekan abdomen regio epigastrium.

Diagnosa sementara • Trauma kruris • DM tipe 2 .

Penatalaksanaan kasus • • • • • • IVFD RL 20 tpm Tirah baring Ketorolac 2x1 amp Ranitidin 2x1 amp Methycobal 1x1 amp Metformin 3x500 mg .

Program penunjang • Darah lengkap • Cek GDS .

Prognosis • Ad vitam • Ad fungsionam • Ad sanactionam : bonam : dubia at bonam : dubia at malam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful