LAPORAN JAGA

29 Maret 2013 Agung Bahtiar Rustina

Identitas
Nama : Ny. D Jenis kelamin : perempuan Usia : 69 tahun Suku : banjar Agama : islam Pekerjaan : Ibu RT Alamat : Gg. Kurnia 1 jl. KY, Soedarso Pontianak Status perkawinan : kawin

Keluhan utama
Nyeri tungkai kanan bawah

Riwayat penyakit sekarang

Nyeri tungkai kanan bawah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri timbul dikarenakan pasien terjatuh dari kamar mandi. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri tidak disertai demam.

Selain mengeluhkan nyeri di tungkai kanan bawah, pasien juga mengeluhkan gula darahnya yang tinggi. Sebelumnya pasien pernah berobat ke dokter dan dikatakan bahwa gula darahnya tinggi.

Riwayat
Riwayat penyakit dahulu: pasien mempunyai penyakit DM sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat penyakit keluarga: -

Keluhan sistemik
Kulit: merasa gatal terutama di leher Kepala: tidak ada keluhan Mata, telinga, hidung, tenggorok: tidak ada keluhan Mulut terasa kering Paru dan Jantung: tidak ada keluhan Abdomen: nyeri tekan ulu hati Anus, rektum, alat kelamin: tidak ada keluhan Ekstremitas : tungkai kanan terasa nyeri, rasa sebal pada ujung-ujung jari tangan

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum: tampak sakit ringan Tanda vital
Kesadaran TD Nadi Laju nafas Suhu : compos mentis : 110/70mmHg : 72x/menit, reguler, isi cukup : 18x/menit, torakoabdominal : 36,6oC

Pemeriksaan Fisik
Kulit : terdapat calus di telapak kaki kanan dan kiri Kepala : DBN Mata : konj.anemis +/+ Telinga, hidung, tenggorok, leher : DBN Dada : simetris

Pemeriksaan Fisik
Paru
I: simetris P: stem fremitus normal, simetris kanan kiri P: sonor seluruh lapang paru A: suara dasar vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
I: iktus cordis tak tampak P: iktus kordi tak teraba P: batas jantung dalam batas normal A: S1/S2 tunggal, gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
I: tidak terdapat bekas luka A:BU (+) 4 kali / menit P: nyeri tekan (+) regio epigastrium P: timpani

Anus, rektum,alat kelamin, perineum: tidak diperiksa Ekstremitas: edema (-), nyeri tekan tungkai kanan bawah (+)

Resume
Wanita 69 tahun dengan nyeri tungkai kanan bawah sejak 1 jam sebelum rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan gula darahnya yang tinggi. Hasil pemeriksaan fisik : nyeri tekan abdomen regio epigastrium, nyeri tekan tungkai kanan bawah

Diagnosa sementara
Trauma kruris DM tipe 2

Penatalaksanaan kasus
IVFD RL 20 tpm Tirah baring Ketorolac 2x1 amp Ranitidin 2x1 amp Methycobal 1x1 amp Metformin 3x500 mg

Program penunjang
Darah lengkap Cek GDS

Prognosis
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanactionam : bonam : dubia at bonam : dubia at malam