PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp. (022) 4264813, Fax. (022) 4264881 Wisselbord (022) 4264944 4264957, 4264973 BANDUNG 40171

INSTRUMEN REVIEW PROPOSAL

RINTISAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (R-BOS) SMA

KEGIATAN PENYEDIAAN DAN PENINGKATAN LAYANAN PENDIDIKAN SMA TAHUN ANGGARAN 2013 A. DATA UMUM 1. Nama Sekolah 2. Kategori Sekolah 3. Nama Kepala Sekolah 4. Alamat Sekolah 5. No. Tlp. Sekolah 6. No. Fax. Sekolah : : : : : : SMA NEGERI 1 PANGALENGAN Sekolah Standar / Sekolah Standar Nasional / SBI-RSBI *) Drs. UDIS KARNAWIJAYA, M.M.Pd. Jl. Kebon Kopi No. 145, Desa Margamulya Kecamatan Pangalengan Kabupaten Bandung 40378 Prov. Jawa Barat. (022) 5979109 (022) 5979109 081322972766

7. No. HP. Kepala Sekolah :

B. KELENGKAPAN / PERSYARATAN PROPOSAL : No. 1. 2. 3. 4. URAIAN SURAT Permohonan Bantuan dari Sekolah yang ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Halaman Pengesahan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota (Setelah ditanda tanganni Kepala Sekolah dan Komite Sekolah). Foto Copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah Daftar seluruh Nama Siswa kls. X, XI, dan XII Tahun Pelajaran 2012/2013. Lampiran SK Kepala Sekolah tentang Penetapan Calon Siswa Miskin yang akan dibebaskan (Feewaive) dan atau dibantu (discount fee) biaya sekolahnya dari Program R-BOS untuk Semester II tahun pelajaran 2012/2013 (Sesuai lampiran 2 pada Buku Panduan R-BOS SM) Foto Copy Rek. Bank yang masih berlaku/aktif (telah dilegalisir oleh Bank) DPAS/APBS tahun pelajaran 2012/2013 Jumlah Total Anggaran yang akan diterima Sekolah : 906 siswa x Rp 560.000,-/siswa/thn. = Rp 507.360.000,Kelengkapan Tidak Ada Ada

5.

6. 7. 8.

No.

URAIAN Ilustrasi Pemanfaatan R-BOS Untuk Semester II Tahun Pelajaran 2012/2013, dengan jumlah siswa miskin yang dibebaskan / dibantu : - Dibebaskan / Fee Waive : 18 siswa = Rp 60.300.000,- Dibantu / Discount Fee : 125 siswa = Rp 447.060.000,JUMLAH : 143 siswa = Rp 507.360.000,DPAS Tahun Pelajaran 2012/2013 Yang Penggunaannya Sesuai dengan panduan R-BOS ( 9 jenis ), dengan rincian penggunaan pada RAB digunakan untuk keperluan : 10.1. Pembelian/Penggandaan buku teks kegiatan 10.2. Pembelian alat tulis sekolah yang digunakan untuk kegiatan pembelajaran 10.3. Penggandaan soal dan penyediaan lembar jawaban siswa dalam kegiatan ulangan harian 10.4. Pembelian alat dan bahan habis pakai seperti : bahan praktikum 10.5. Biaya pembinaan siswa/ekstrakurikuler seperti : Pramuka, Palang Merah Remaja (PMR), Unit Kesehatan Sekolah (UKS), Karya Ilmiah Remaja (KIR), Olah Raga, Kesenian, Lomba Bidang Akademik dan Pembinaan Keagamaan. 10.6. Biaya pemeliharaan dan perbaikan ringan sarana prasarana sekolah 10.7. Biaya daya dan jasa sekolah seperti internet, listrik, telepon dan air 10.8. Biaya penyusunan dan pengiriman laporan 10.9. Penggandaan formulir penerimaan siswa baru

Kelengkapan Tidak Ada Ada

9.

13.

14.

Warna jilid proposal Biru Muda

Bandung,

Februari 2013

Petugas Review,

.. NIP. Catatan : *) Coret yang tidak perlu