FRM/BAAKPSI/45-00 FRM/BAAKPSI/45-00 31 31 JULI JULI 2008 2008

Hal

: Permohonan Beasiswa Tahun 2013 2013

Supe r sema r PPA BBM
TPSDP

Yogyakarta, 18 Maret
*)

Ikoma

Toyot a Astra

BI

Gudang garam

Djarum

BMU

Salim

Lainnya..

Kepada : Yth. Bapak Rektor Universitas Negeri Yogyakarta di Yogyakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : 1. Nama lengkap 2. Tempat & Tgl.Lahir 3. No. Induk Mahasiswa 4. Fakultas 5. Program Studi 6. Semester/Tingkat 8. Alamat tempat tinggal 085743221448 9. Asal SLTA ( Propinsi) : SMK NEGERI 2 YOGYAKARTA : Rp 300.000,00 2. Ibu 3. Saudara/famili *) 10. Jumlah kiriman perbulan : ARDIYANTO : SLEMAN 19 APRIL 1993 : 11501244001 : TEKNIK : PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO : 4 / S1 : 3,42 : Sumber Kidul, RT 03, RW 32 Telp./HP:

7. Indeks Prestasi Komulatif

11. Penanggung utama biaya pendidikan : 1. Ayah Nama Pekerjaan Alamat Sleman : PAWARTI

: PNS GURU : Sumber Kidul, RT 03, RW 32, Kalitirto, Berbah,

12. Tidak bekerja pada instansi Pemerintah atau Swasta 13. Tidak berstatus sebagai penerima Beasiswa/ TID lain. 14. Tidak menerima pembebasan SPP 15. Alasan mengajukan permohonan Beasiswa : Untuk biaya kuliah dan Membeli peralatan kuliah 16. Surat-surat keterangan terlampir berminat mengajukan permohonan beasiswa PPA Th. 2013 dengan ketentuan, bahwa saya mengisi keterangan-keterangan tersebut dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi.
1

Pemohon,

ARDIYANTO

FRM/BAAKPSI/51-00 31 JULI 2008 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA FAKULTAS TEKNIK Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281 Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax. (0274) 565500

SURAT REKOMENDASI / SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK Yang bertanda tangan di bawah ini Penasehat Akademik dari mahasiswa tersebut di bawah ini : Nama NIM Fakultas : ARDIYANTO : 11501244001 : TEKNIK - Universitas Negeri Yogyakarta

Jurusan/Program Studi : P.T ELEKTRO / P.T ELEKTRO Memberikan rekomendasi untuk pengajuan permohonan Beasiswa PPA Th. 2013 guna menunjang keberhasilan studinya. Berdasarkan pengamatan, mahasiswa tersebut mampu menyelesaikan studi pada waktunya dan dalam tingkah lakunya sehari-hari menunjukkan bahwa mahasiswa tersebut mempunyai : Sangat baik (4) (4) (4) Baik (3) (3) (3) Cukup (2) (2) (2)

Disiplin Akademik Integritas Kepribadian Kegiatan Ko/Ekstrakurik uler

: : :

Demikian rekomendasi ini, bagi yang berkepentingan harap maklum. Yogyakarta, 18 Maret 2013 Mengetahui : Ketua Jurusan Pendidikan Teknik Elektro Penasehat Akademik,

K. Ima Ismara, M.Pd, M.Kes NIP. 19610911 199001 1 001 003

Dr. Samsul Hadi, M.Pd, M.T NIP. 19600529 198403 1

Mengetahui WD III FT UNY,

3

Dr. Budi Tri Siswanto, M.Pd NIP. 19590724 198502 1 001

FRM/BAAKPSI/50-00 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL 31 JULI 2008 UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA FAKULTAS TEKNIK Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281 Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax. (0274) 565500

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/ ATAU PEMBEBASAN SPP Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama NIM Fakultas : ARDIYANTO : 11501244001 : TEKNIK - Universitas Negeri Yogyakarta

Jurusan/Program Studi : P.T ELEKTRO / P.T ELEKTRO

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya sekarang tidak berstatus sebagai penerima atau dalam proses pengusulan TID/beasiswa atau pembebasan SPP dari manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, 18 Maret 2013 Membenarkan/mengesahkan : pernyataan, Wakil Dekan III FT UNY, Yang membuat

Dr. Budi Tri Siswanto, M.Pd NIP. 19590724 198502 1 001

ARDIYANTO NIM. 11501244001

FRM/BAAKPSI/49-00 31 JULI 2008 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA FAKULTAS TEKNIK Alamat : Karangmalang, Yogyakarta 55281 Telepon : 586168 (Hunting) Pesawat 292,276,289;512192 9 (Rektor), Fax. (0274) 565500

SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama NIM Fakultas : ARDIYANTO : 11501244001 : TEKNIK - Universitas Negeri Yogyakarta

Jurusan/Program Studi : P.T ELEKTRO / P.T ELEKTRO

Telah aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh jurusan, fakultas atau unit kegiatan mahasiswa. Bukti keikutsertaan dalam kegiatan ditunjukkan berdasarkan surat-surat keterangan, sertifikat dan piagam-piagam sebagaimana tercantum di bawah ini : No. Nama Kegiatan Waktu/Frekuen si Jabatan Keterangan

Demikian keterangani ini dibuat dan bagi yang berkepentingan harap maklum. Yogyakarta, 18 Maret 2013 Mengetahui : Wakil Dekan III FT UNY,

Dr. Budi Tri Siswanto, M.Pd NIP. 19590724 198502 1 001

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA Nomor :

FRM/BAAKPSI/48-00 31 JULI 2008

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah/Kepala Desa Kalitirto Kecamatan Berbah Kota/Kabupaten Sleman, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Pekerjaan Alamat : PAWARTI : PEREMPUAN : ISLAM : INDONESIA : PNS GURU : Sumber Kidul, RT 03, RW 32, Kalitirto, Berbah, Sleman, Yogyakarta Mempunyai penghasilan sebulan sebesar Rp 2.300.700,00 kawin/bekerja). Nama anak yang menjadi tanggungan : No. 1. 2. Nama Anak WIJAYANTA ARDIYANTO Tgl. Lahir/Umur 15 April 1988 / 25 19 April 1993 / 20 Pendidikan S1 SMK Status Anak Anak Kandung Anak Kandung dan mempunyai

Tempat Tgl. Lahir/Umur: SLEMAN 9 JULI 1968 / 45

tanggungan anak sebanyak 2 orang ( di bawah umur 25 th dan belum

Demikian surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan beasiswa PPA tahun 2013 , ...... Lurah/Kepala Desa

(________________________________)

10

FRM/BAAKPSI/47-00 31 JULI 2008

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat Sleman, Yogyakarta Memberikan izin kepada anak saya tersebut di bawah ini : Nama NIM Fakultas : ARDIYANTO : 11501244001 : TEKNIK - Universitas Negeri Yogyakarta UNY : PAWARTI : PNS GURU : Sumber Kidul, RT 03, RW 32, Kalitirto, Berbah,

Jurusan/Program Studi : P.T ELEKTRO / P.T ELEKTRO

Untuk mengajukan beasiswa PPA Tahun 2013 Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggung jawab saya selaku orang tua/wali. Apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan perguruan tinggi dan peraturan perundangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan. Demikian surat ijin dan pernyataan ini saya buat dan saya sampaikan dengan sesungguhnya serta dengan penuh kesadaran.

Yogyakarta, 18 Maret 2013 Yang memberi ijin,

Materai
Rp. 6.000

( PAWARTI )
11

12

FRM/BAAKPSI/46-00 31 JULI 2008

SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIM Fakultas : ARDIYANTO : 11501244001 : TEKNIK - Universitas Negeri Yogyakarta UNY

Jurusan/Program Studi : P.T ELEKTRO / P.T ELEKTRO

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri / BUMN / BUMD. Pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagai permohonan beasiswa PPA Tahun 2013 Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan Tinggi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, 18 Maret 2013 Yang menyatakan,

( ARDIYANTO )

13

SYARAT-SYARAT PENGAJUAN BEASISWA PPA DAN BBM

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. PERMOHONAN BEASISWA TAHUN .. SURAT PERNYATAAN BELUM BEKERJA SURAT IZIN ORANG TUA/WALI PENERIMA BEASISWA SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA SURAT KETERANGAN KEGIATAN EKSTRA KURIKULER*) SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA TID/BEASISWA/ATAU PEMBEBASAN SPP SURAT REKOMENDASI/SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK dan dan pesyaratan lain pendukung

1 2 3 4 5 6 7

FRM/BAAKPSI /45 FRM/BAAKPSI /46 FRM/BAAKPSI /47 FRM/BAAKPSI /48 FRM/BAAKPSI /49 FRM/BAAKPSI /50 FRM/BAAKPSI /51

permohonan beasiswa tahun .. surat pernyataan belum bekerja surat izin orang tua/wali penerima beasiswa surat keterangan penghasilan dan tanggungan keluarga surat keterangan kegiatan ekstra kurikuler*) surat pernyataan tidak menerima tid/beasiswa/atau pembebasan spp surat rekomendasi/surat keterangan kelakuan baik

14