IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Alamat
Status
: Swasta
PRIMARY SURVEY
Airway
: Bebas
: T : 110/60 mmHg N: 67
x/menit
Disability : GCS 4/5/6
Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri seluruh bagian perut Anamnesa
diseluruh bagian perut, nyeri sudah dirasakan 2 hari yang lalu, perut terasa kembung, tidak bisa BAB sudah 4 hari dan tidak bisa flatus dari 3 hari yang lalu. BAK lancar tidak ada keluhan.
Pemeriksaan fisik
Vital Sign : T: 110/60 mmHg RR
N: 88 x/mnt Kepala : A/I/C/D +/-/-/ Thorax : cor : S1 S2 tunggal reguler pulmo: wh -/rh -/ Abdomen : inspeksi : Distensi (+), darm contour (-) auskultasi : BU (+) perkusi : Timpani seluruh abdomen palpasi : Nyeri tekan hampir
Status lokalis
Pemeriksaan Psoas sign (-), Obturator sign (-),
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa banding
Ileus obstruktif
Ileus paralitik
Peritonitis Hidrokel
Diagnosa
Appendicitis acuta + Hernia Scrotalis incarserata
sinistra
Planning diagnosis
Foto BOF
Foto LLD
Foto thorax
Planning monitoring
Observasi BAB dan flatus
Observasi Vital sign Darmbuis
NS 20tts Tranfusi PRC 2 Labu Inj. Ranitidin 25mg 2 x 1 Inj. Cefotaxime 2 x 1 Konsul dr.Burhan Sp.B MRS Appendectomy
Terimakasih.