V.

Perencanaan (3 dx prioritas)

DIAGNOSA Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret

TUJUAN/KRITERIA HASIL Tujuan : Jalan nafas efektif Kriteria hasil : Tidak sesak nafas, RR normal (16-24 tindakan keperawatan selama di RS.

INTERVENSI Mandiri Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan. Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles, ronchi, dll Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan nafas dengan mengajarkan tehnik batuk efektif , penghisapan lendir, Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien : 30o 45 o Kolaborasi :

setelah dilakukan -

X/menit) , tidak ada secret, suara nafas normal

Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas jantung menurun

- Lakukan terapi inhalasi dengan Farbiven 2x 1 amp Tujuan : Mandiri : Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Auskultasi nadi apical ; kaji frekuensi, irama jantung selama 3x24 jam diharapkan klien dapat - Catat bunyi jantung menunjukkan curah jantung yang adekuat - Palpasi nadi perifer - Auskultasi nadi apical kaji frekuensi, irama jantung Kriteria Hasil : - Catat bunyi jantung - Tanda vital normal - Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya TD : 120/80 bila klien menggunakan vasodilator,diuretic dan penyekat beta. N : 60-100x/menit - Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, RR : 16-20x/menit diritmia, dispnea berkeringat dan pucat.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antar suplai oksigen/ kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama

S : 36-37C - Nadi perifer kuat - CRT <3 detik - S1 dan S2 reguler - Sesak (-) - Hasil elektrolit dalam batas normal - Haluaran urine dan balance cairan seimbang Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat menunjukkan toleransi terhadap aktifitas sehari hari yang dilakukan. Kriteria Hasil : Klien Berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan diri sendiri mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital selama beraktifitas.

Pantau pemasukan cairan dan pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. - Pantau/hitung keseimbangan pemaukan dan pengeluaran selama 24 jam Kolaborasi : - Pemberian therapy diuretic Injeksi Lasix 1x2 gr Periksa TTV sebelum dan sesudah aktifitas, khususnya bila pasien menggunakan vasolidator, diuretic. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktifitas, catat takikardi, distrimia,dyspnea, berkeringat, pucat. Evaluasi peningkatan intoleransi aktifitas. Berikan bantuan dalam aktifitas perawatan diri sesuai dengan indikasi.