Diabetes Melitus BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Definisi1 Menurut American Diabetes Association (ADA) 2003, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Selain itu juga terdapat ketidaknormalan dalam metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak. Orang dengan DM tidak mempunyai daya produksi atau merespon insulin, suatu hormon yang diproduksi oleh sel pankreas yang sangat berperan dalam metabolisme glukosa dalam sel tubuh. Hiperglikemia kronik pada DM berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung, dan pembuluh darah. 2.2 Patofisiologi1 Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau DM tipe 1 disebabkan oleh destruksi sel beta pulau Langerhans akibat proses autoimun karena adanya peradangan pada sel beta. Adanya peradangan sel beta menyebabkan timbulnya antibody terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody). Reaksi antigen (sel beta) dengan antibody (ICA) yang ditimbulkannya menyebabkan hancurnya sel beta. Insulitis bisa disebabkan macam-macam, diantaranya virus, seperti virus cocksakie, rubella, CMV, herpes dan lain-lain dimana keadaan ini hanya menyerang sel beta. Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau DM tipe 2 disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Jumlah insulin normal, malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel kurang. Maka glukosa yang masuk sel akan sedikit. Sehingga sel akan kekurangan bahan bakar (glukosa) dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat. Perbedaan dengan DM tipe 1 adalah pada DM tipe 2 disamping kadar glukosa tinggi kadar insulin juga tinggi atau normal. Keadaan ini disebut resistensi insulin. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada 1

Diabetes Melitus rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel beta pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. Penyebab resistensi insulin pada DM tipe 2 sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi faktor-faktor seperti obesitas, diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat, kurang gerak badn serta faktor keturunan (herediter) menjadi penyebab timbulnya DM tipe 2. Pada DM tipe 2 jumlah sel beta berkurang sampai 50-60% dari normal. Jumlah sel alfa meningkat. Baik pada DM tipe 1 maupun 2 kadar glukosa darah jelas meningkat dan bila kadar itu melewati batas ambang ginjal, maka glukosa itu akan keluar melalui ginjal. Mungkin inilah sebabnya penyakit ini disebut penyakit kencing manis. 2.3 Klasifikasi Berdasarkan etiologinya diabetes melitus dibagi menjadi:1,3 I. Diabetes Melitus Tipe 1 A. B. II. III. Melalui proses imunologik Idiopatik

Diabetes Melitus Tipe 2 Diabetes Melitus Tipe Lain A. Defek genetik fungsi sel beta: B. C. Kromosom 12, HNF-lalfa (dulu MODY3) Kromosom 7, glukokinase (dulu MODY2) Kromosom 20, HNF-4alfa (dulu MODY1) DNA Mitokondria

Defek genetik kerja insulin Penyakit Endokrin Pankreas: Pankreatitis Trauma/pankreatektomi Neoplasma Cystic Fibrosis Hemokhromatosis 2

Diabetes Melitus D. E. F. G. H. IV. Pankreatopati Fibro Kalkulus

Endokrinopati: Akromegali Sindroma Cushing Feokromositoma Hipertiroidisme

Karena obat/zat kimia: Vancor Pentamidin Asam Nikotinat Glukokortikoid Hormon Tiroid Tiazid Dilantin Interferon Alfa

Infeksi: Rubella Congenital dan CMV

Imunologi: Antibody Anti Reseptor Insulin

Sindroma genetik lain: Sindrom Down Klinefelter Turner Huntington Chorea Sindroma Prader Willi

Diabetes Melitus Gestasional (kehamilan)

Diabetes Melitus

Tabel 1. Karakteristik diabetes melitus tipe I dan tipe II3 DM TIPE I Mudah terjadi ketoasidosis Pengobatan harus dengan insulin Onset akut Biasanya kurus Biasanya terjadi pada umur yang masih muda Berhubungan dengan HLA-DR3 dan DR4 Didapatkan antibodi sel islet 10%nya ada riwayat diabetes pada keluarga 30-50 % kembar identik terkena Tidak ada antibodi sel islet 30%nya ada riwayat diabetes pada keluarga 100% kembar identik terkena DM TIPE II Sukar terjadi ketoasidosis Pengobatan tidak harus dengan insulin Onset lambat Gemuk atau tidak gemuk Biasanya terjadi pada umur > 45 tahun Tidak berhubungan dengan HLA

2.4 Faktor Pencetus1 Sudah lama diketahui bahwa diabetes merupakan penyakit keturunan, tetapi faktor keturunan saja tidak cukup. Masih mungkin bibit ini tidak menampakkan diri secara nyata sampai akhir hayatnya. Beberapa faktor yang sering merupakan faktor pencetus diabetes melitus adalah: Kurang gerak atau malas Makanan berlebihan Kehamilan Kekurangan produksi hormon insulin Penyakit hormon yang kerjanya berlawanan dengan insulin Adanya infeksi virus (pada DM tipe 1) 4

Diabetes Melitus Minum obat-obatan yang bisa menaikkan kadar glukosa darah Proses menua

2.5 Tanda dan Gejala1 Pada awal penyakit seringkali tidak dirasakan dan tidak disadari oleh penderita. Beberapa keluhan dan gejala yang perlu mendapat perhatian ialah : 1. Keluhan klasik : a) Penurunan berat badan (BB) dan rasa lemah. Penurunan BB yang berlangsung dalam waktu relatif singkat harus menimbulkan kecurigaan. Rasa lemah yang hebat disebabkan glukosa dalam darah tidak masuk ke dalam sel, sehingga sel kekurangan bahan bakar untuk menghasilkan tenaga. Untuk kelangsungan hidup, sumber tenaga terpaksa diambil dari cadangan lain yaitu sel lemak dan otot. Akibatnya penderita kehilangan jaringan lemak dan otot sehingga menjadi kurus. b) Banyak kencing Karena sifatnya kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan banyak kencing. c) Banyak minum Rasa haus amat sering dialami oleh penderita karena banyaknya cairan yang keluar melalui kencing. Untuk menghilangkan rasa haus itu penderita harus banyak minum. d) Banyak makan Kalori dari makanan yang dimakan, setelah dimetabolisasikan menjadi glukosa darah, tidak seluruhnya dapat dimanfaatkan, penderita selalu merasa lapar. 2. Keluhan lain : Gangguan saraf tepi atau kesemutan Gangguan penglihatan Gatal/bisul Gangguan ereksi

Diabetes Melitus Keputihan

Pada pasien DM lanjut usia gejala klasik pada umumnya tidak ada, dan yang sering mengganggu pasien ialah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lanjut usia, terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menjadi tua sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai dengan komplikasi yang lebih lanjut. Hal yang sering menyebabkan pasien datang berobat ke dokter ialah adanya keluhan yang mengenai beberapa organ tubuh, antara lain:6 Gangguan penglihatan : katarak Kelainan kulit : gatal dan bisul-bisul Kesemutan, rasa baal Kelemahan tubuh Luka atau bisul yang tidak sembuh-sembuh Infeksi saluran kemih Tanda-tanda dan gejala klinik diabetes melitus pada lanjut usia:6 1.Penurunan berat badan yang drastis dan katarak yang sering terjadi pada gejala awal. 2.Infeksi bakteri dan jamur pada kulit (pruritus vulva untuk wanita) dan infeksi traktus urinarius sulit untuk disembuhkan. 3.Disfungsi neurologi, termasuk parestesi, hipestesi, kelemahan otot dan rasa sakit, mononeuropati, disfungsi otomatis dari traktus gastrointestinal (diare), sistem kardiovaskular (hipotensi ortostatik), sistem reproduksi (impoten), dan inkontinensia stress. 4.Makroangiopati yang meliputi sistem kardiovaskular (iskemi, angina, dan infark miokard), perdarahan intra serebral (TIA dan stroke), atau perdarahan darah tepi (tungkai diabetes dan gangren). 5.Mikroangiopati meliputi mata (penyakit makula, hemoragik, eksudat), ginjal (proteinuria, glomerulopati, uremia)

Diabetes Melitus

2.6 Pemeriksaan Penunjang1 Diagnosis DM harus didasarkan pada pemeriksaan kadar glukosa darah dan tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Untuk diagnosis DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Untuk pemantauan hasil pengobatan dapat diperiksa glukosa darah kapiler. Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala/tanda DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, tapi mempunyai resiko DM. Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu resiko DM sebagai berikut : 1. Usia > 45 tahun 2. Berat badan lebih: BBR > 110% BB idaman atau IMT > 23 kg/m2 3. Hipertensi ( >140/90 mmHg ) 4. Riwayat DM dalam garis keturunan 5. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi > 4000 gram 6. Riwayat DM dalam kehamilan 7. Kolesterol HDL < 35 mg/dl dan trigliserid > 250 mg/dl Untuk kelompok resiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, pemeriksaan penyaring ulangan dilakukan tiap tahun. Sedangkan bagi mereka yang berusia > 45 tahun tanpa faktor resiko pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun. Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar puasa darah puasa kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar. Cara pelaksanaan TTGO :

Diabetes Melitus Tiga hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat cukup). Kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan. Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan, minum air putih diperbolehkan. Diperiksa kadar glukosa darah puasa. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 gram/kg BB (anakanak). Dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5 menit. Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa. Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Tabel 2: Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl)1,2,3 Bukan DM Kadar glukosa darah Plasma Vena sewaktu (mg/dl) Darah Kapiler Kadar glukosa darah Plasma Vena puasa (mg/dl) Darah Kapiler < 90 90-109 210 < 90 < 110 90-199 110-125 200 126 < 110 Belum pasti DM 110-199 DM 200

2.7 Diagnosis1 Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah lemah, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, atau pruritus vulva pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM untuk kelompok tanpa

Diabetes Melitus keluhan khas DM. Hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu 200 mg/dl pada hari yang lain atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) didapatkan kadar glukosa pasca pembebanan 200 mg/dl. Bagan 1. Langkah-langkah diagnostik DM

Diabetes Melitus

Beberapa tes tertentu yang non glikemik dapat berguna dalam menentukan subklas penelitian epidemiologi dalam menentukan mekanisme dan perjalanan alamiah diabetes. Untuk diagnostik dan klasifikasi ada indeks tambahan yang dapat dibagi atas dua bagian : Indeks penentuan derajat kerusakan sel beta : 1 0

Diabetes Melitus Hal ini dapat dinilai dengan pemeriksaan kadar insulin, proinsulin, dan sekresi peptida penghubung (C-peptide). Nilai-nilai Glycosilated Hemoglobin (WHO memakai istilah Glycaled Hemoglobin), nilai derajat glikosilasi dari protein lain dan tingkat gangguan toleransi glukosa juga bermanfaat untuk penilaian kerusakan ini. Indeks proses diabetogenik : Saat ini sudah dapat dilakukan penentuan tipe dan sub-tipe HLA. Adanya tipe dan titer antibody dalam sirkulasi yang ditujukan pada pulaupulau Langerhans (islet cell antibodies). Anti GAD (Glutamic Acid Decarboxylase) dan sel endokrin lainnya cell-mediated immunity terhadap pankreas, ditemukan susunan DNA spesifik pada genoma manusia dan ditemukannya penyakit lain pada pankreas dan penyakit endokrin lainnya. 2.8 Penatalaksanaan1 Pengelolaan DM jangka pendek bertujuan menghilangkan keluhan atau gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat. Untuk jangka panjang, tujuannya yaitu mencegah penyulit, baik makroangiopati, mikroangiopati, maupun neuropati, dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortalitas DM. Dalam mengelola DM langkah pertama yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa edukasi, perencanaan makan dan kegiatan jasmani. Bila sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai dilanjutkan dengan penggunaan obat/pengelolaan farmakologis. Pada kegawatan tertentu (ketoasidosis, diabetes dengan infeksi, dan stress), pengelolaan farmakologis dapat langsung diberikan, umumnya berupa suntikan insulin.

Pilar utama pengelolaan DM1 A. Edukasi Prinsip dasar : a. Sampaikan informasi secara bertahap, mulai dari yang sederhana baru kemudian yang lebih kompleks. 1 1

Diabetes Melitus b. Hindari informasi yang terlalu banyak dalam waktu singkat. c. Sesuaikan materi edukasi dengan masalah pasien. d. Libatkan keluarga / pendamping dalam proses edukasi. e. Berilah nasihat yang membesarkan hati dan hindari kecemasan. f. Usahakan adanya kompromi tanpa ada paksaan. g. Diskusikan hasil laboratorium. h. Berikan motivsi / penghargaan atas hasil yang dicapai. Materi Edukasi : a. Apa itu diabetes b. Faktor pencetus c. Gejala 1. keluhan klasik : berat badan turun, banyak kencing, banyak minum, banyak minum. .2. keluhan lain : kesemutan, bisul / gatal, gangguan penglihatan, gangguan ereksi, keputihan. d. Diagnosa e. Pengobatan f. Komplikasi dan pencegahan B. Perencanaan makan Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam karbohidrat (60-70%), protein (10-15%), dan lemak (20-25%). Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari. Diusahakan lemak dari sumber asam lemak tidak jenuh (misalnya nuts, alpukat, dan minyak zaitun) dan hindari asam lemak jenuh. Jumlah kandungan serat 25 g/hari, diutamakan serat larut ( gums, pectin). Konsumsi garam dibatasi ( 2400 mg/hari) bila terdapat hipertensi. Pemanis dapat digunakan secukupnya (< 5% kebutuhan kalori total). Tabel 3. Kebutuhan Kalori Orang dengan Diabetes1,2 Kalori/kg BB ideal 1 2

Diabetes Melitus Dewasa Gemuk Normal Kurus Kerja Ringan 25 30 35 Sedang 30 35 40 Berat 35 40 40-50

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman. Untuk penentuan status gizi dipakai Body Mass Index = Indeks Massa Tubuh (IMT). Fakor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori : 1. Jenis kelamin1 Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria yaitu 25 kal/kgBB ideal untuk wanita dan 30 kal/kgBB ideal untuk pria. 2. Umur1 A. Kebutuhan kalori bayi dan anak dalam tahun pertama mencapai 112 kal/kgBB. B. Umur 1 tahun membutuhkan 1000 kalori dan anak > 1 tahun mendapat tambahan 100 kalori untuk tiap tahunnya. C. Umur > 40 tahun harus dikurangi 5% untuk tiap dekade antara 40 dan 50, sedangkan antara 60 dan 69 tahun dikurangi 10%, diatas 70 tahun dikurangi 20%. 3. Aktivitas fisik atau pekerjaan2 Jenis aktivitas yang berbeda membutuhkan kalori yang berbeda. 4. Berat badan Bila kegemukan atau terlalu kurus, kalori dikurangi atau ditambah sekitar 20-30% tergantung tingkat kegemukan atau kekurusannya. 5. Adanya komplikasi Infeksi, trauma atau operasi yang menyebabkan kenaikkan suhu memerlukan tambahan kalori sebesar 13% untuk tiap kenaikkan 1 derajat celcius. 6. Kehamilan/laktasi

1 3

Diabetes Melitus Pada permulaan kehamilan diperlukan tambahan 150 kalori/hari dan pada trimester II dan III 350 kalori/hari. Pada waktu laktasi diperlikan tambahan sebanyak 550 kalori/hari. C. Latihan jasmani Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit yang sifatnya sesuai CRIPE. Continious Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus-menerus tanpa berhenti, contoh : bila pilih jogging 30 menit, maka selama 30 menit pasien melakukan jogging tanpa istirahat. Rythmical Latihan olah raga harus dipilih yang berirama, yaitu otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur, contoh : jalan kaki, jogging, berlari, berenang, bersepeda, mendayung, mendayung. Main golf, tennis, atau badminton tidak memenuhi syarat karena banyak berhenti. Interval Latihan dilakukan selang-seling antara gerak cepat dan lambat, contoh : jalan cepat diselingi jalan lambat, jogging diselingi jalan, dan sebagainya. Progressive Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60 menit. Endurance Untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi seperti jalan santai, jogging, berenang, bersepeda. Sasaran Heart Rate = 75-85% dari Maximum Heart Rule Maximum Heart Rate = 220 umur (tahun)

1 4

Diabetes Melitus Hal yang perlu diperhatikan dalam latihan jasmani adalah jangan memulai olah raga sebelum makan. Memakai sepatu yang pas, harus didampingi orang yang tahu mengatasi serangan hipoglikemia, harus selalu membawa permen, membawa tanda pengenal sebagai pasien DM dalam pengobatan dan memeriksa kaki secara cermat setelah olah raga. Jika gula darah sebelum olah raga < 100 mg/dl, harus terlebih dahulu makan karbohidrat 25-50 g. Jika kadar gula darah > 250 mg/dl, jangan melakukan latihan jasmani berat. D. Obat diabetic1 Insulin Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans kelenjar pankreas. Insulin menstimulasi pemasukan asam amino kedalam sel dan kemudian meningkatkan sintesa protein. Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai bahan energi. Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen didalam sel otot dan hati. 8 Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pankreas, sedang insulin eksogen adalah insulin yang disuntikan dan merupakan suatu produk farmasi.1

Prinsip pemberian insulin :1 1. Pada keadaan emergency berikan regular insulin. 2. Pada permulaan pemberian insulin, coba injeksi tunggal dengan intermediate acting insulin. 3. Mulai dengan dosis kecil, dinaikkan secara perlahan-lahan. 4. Untuk merubah dosis, tunggu beberapa hari sampai 1 minggu. 5. Jika kontrol sukar, berikan intermediate acting insulin 2 kali sehari. 6. Harus dihindarkan terjadinya hipoglikemia. 1 5

Diabetes Melitus

Indikasi terapi dengan insulin :1,2 1. Semua penyandang DM tipe I memerlukan insulin eksogen karena produksi insulin oleh sel beta sangat sedikit atau hampir tidak ada. 2. Penyandang DM tipe II tertentu mungkin membutuhkan insulin bila terapi jenis lain tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. 3. Keadaan stress berat, seperti pada infeksi berat, tindakan pembedahan, infark miokard akut atau stroke. 4. DM gestasional dan penyandang DM yang hamil membutuhkan insulin bila diet saja tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah. 5. Ketoasidosis diabetik 6. Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik 7. Penyandang DM yang mendapat nutrisi parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi kalori, untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat, secara bertahap akan memerlukan insulin eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal selama periode resistensi insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan insulin. 8. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat. 9. Kontra indikasi atau alergi terhadap obat hipoglikemi oral

Cara pemberian insulin : Insulin kerja singkat dapat diberikan secara intravena, intramuscular, atau subcutan, dan tidak tergantung pH bahan pelarut. Insulin kerja menengah atau panjang tidak dapat diberikan secara intravena karena bahaya emboli. Insulin kerja singkat dapat ditambahkan dalam cairan infus seperti asam amino, glukosa, dan elektrolit serta sebaiknya tidak diberikan bersama darah atau serum, karena mengandung hidroksilat atau enzim yang dapat merusak insulin. Insulin yang diberikan secara intravena akan

1 6

Diabetes Melitus bekerja cepat, 2-5 menit sesudah pemberian tampak efek penurunan kadar gula darah. Pemberian insulin kerja singkat secara intramuscular ternyata mempunyai penyerapan 2 kali lebih cepat dibandingkan subcutan, karena makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin dicapai. Ada 3 tempat suntikan yang sering digunakan, yaitu dinding perut, lengan dan paha, dimana absorpsi paling cepat adalah dinding perut, lengan selanjutnya paha. Karena itu apabila memindahkan lokasi suntikan dari satu tempat ke tempat lain, jangan dilakukan tiap hari tapi lakukan rotasi tempat suntikan (rotasi huruf O) setiap 14 hari, supaya tidak memberikan perubahan kecepatan absorpsi setiap hari. Jarak antara suntikan pertama dengan berikutnya harus lebih dari 2 cm. Berdasarkan lama kerjanya, insulin dibagi menjadi 4 macam, yaitu:1,2,8 1. Insulin kerja singkat : Yang termasuk di sini adalah insulin regular ( Crystal Zinc Insulin / CZI). Saat ini dikenal 2 macam insulin CZI, yaitu dalam bentuk asam dan netral. Preparatnya antara lain : Actrapid, Velosulin , Semilente. Insulin jenis ini diberi 30 menit sebelum makan, mencapai puncak setelah 1 3 macam dan efeknya dapat bertahan sampai 8 jam. 2. Insulin Kerja menengah : Yang dipakai saat ini adalah Netral Protamine Hegedorn (NPH), Monotard, Insulatard. Jenis ini awal kerjanya adalah 1.5 2.5 jam. Puncaknya tercapai dalam 4 15 jam dan efeknya dapat bertahan sampai dengan 24 jam. 3. Insulin Kerja Panjang : Merupakan campuran dari insulin dan protamine, diabsorpsi dengan lambat dari tempat penyuntikan sehingga efek yang dirasakan cukup lama, yaitu sekitar 24 36 jam. Preparat: Protamine Zinc Insulin (PZI), Ultratard 4. Insulin Infasik ( campuran ) : 1 7

Diabetes Melitus Merupakan kombinasi insulin jenis singkat dan menengah.

Preparatnya: Mixtard 30 / 40 Obat Hipoglikemik Oral1 Prinsip dalam memilih obat hipoglikemik oral: 1. 2. 3. 4. 5. Mulai dari dosis kecil, dinaikkan secara bertahap. Harus tahu cara kerja, lama kerja, dan efek samping. Jika diberikan bersama obat lain, pikirkan interaksi obat. Jika gagal, pikirkan kombinasi dengan obat lain. Usahakan agar harga obat terjangkau oleh pasien

Jenis obat hipoglikemik oral : Pemicu sekresi insulin Sulfonilurea Golongan obat ini bekerja dengan menstimulasi sel beta pankreas untuk melepaskan insulin yang tersimpan. Karena itu tentu saja hanya dapat bermanfaat pada pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk mensekresi insulin. Golongan obat ini tidak dapat dipakai pada DM tipe 1. Efek ekstra pancreas yaitu memperbaiki sensitivitas insulin ada, tetapi tidak penting karena obat ini tidak bermanfaat pada pasien yang insulinopenik. Mekanisme kerja obat golongan Sulfonilurea : 1. Menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan (stored insulin) 2. Menurunkan ambang sekresi insulin 3. Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa Glinid Glinid merupakan obat generasi baru yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu : Repaglinid 1 8

Diabetes Melitus (derivate asam benzoate) dan Nateglinid (derivate fenilalanin). Obat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian oral dan dieksresi secara cepat melalui hati. 2. Penambah sensitivitas terhadap insulin A.Biguanid Senyawa biguanid terbentuk dari dua molekul guanidine dengan kehilangan satu molekul amonia. Sediaan yang tersedia adalah menformin, buformin, dan metformin. Derivat biguanid mempunyai mekanisme kerja yang berlainan dengan derivat sulfonilurea, obat-obat tersebut kerjanya tidak melalui perangsangan sekresi insulin tetapi langsung terhadap organ sasaran. Pemberian biguanid pada orang non diabetik tidak menurunkan kadar glukosa darah; tetapi sediaan biguanid ternyata menunjukan efek potensiasi dengan insulin. Pemberian biguanid tidak menimbulkan perubahan ILA (Insulin Like Activity) di plasma, dan secara morfologis sel pulau langerhans juga tidak mengalami perubahan. Biguanid tidak merangsang ataupun menghambat perubahan glukosa menjadi lemak. Pada penderita diabetes yang gemuk, ternyata pemberian biguanid menurunkan berat badan dengan mekanisme yang belum jelas pula; pada orang non diabetik yang gemuk tidak timbul penurunan berat badan dan kadar glukosa darah. Penyerapan biguanid oleh usus baik sekali dan obat ini dapat digunakan bersamaan insulin atau sulfonilurea. Sebagian besar penderita diabetes yang gagal diobati dengan sulfonilurea dapat ditolong dengan biguanid. Mekanisme Kerja Biguanid: Menghambat absorpsi karbohidrat Menghambat glukoneogenesis di hati Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin 1 9

Diabetes Melitus 1. Meningkatkan jumlah reseptor insulin. 2. Memperbaiki defek respon insulin. Sediaan biguanid tidak boleh diberikan pada penderita dengan penyakit hati berat, penyakit ginjal dengan uremia dan penyakit jantung kongestif. Pada keadaan gawat sebaiknya tidak diberikan biguanid. Pada kehamilan seperti juga dengan sediaan anti diabetik oral lainnya, sebaiknya tidak diberikan biguanid, sampai terbukti bahwa obat ini tidak menimbulkan bahaya yang berarti. B. Thiazolindion / Glizaton Thiazolindion lemak. Contoh obat golongan ini adalah : 1. Pioglitazon Mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah pentranspor glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Obat ini dimetabolisme di hepar. Obat ini dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung karena dapat memperberat edema dan juga pada gangguan faal hati. Saat ini tidak digunakan sebagai obat tunggal. 2. Rosiglitazon Cara kerja rosiglitazon hampir sama dengan pioglitazon, diekskresi melalui urin dan feses. Mempunyai efek hipoglikemik yang cukup baik jika dikombinasikan dengan metformin. Pada saat ini belum beredar di Indonesia. 3. Penghambat glukosidase alfa berikatan pada peroxisome proliferator activated receptor gamma suatu reseptor inti sel di sel otot dan sel

2 0

Diabetes Melitus Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim glukosidase alfa di dalam saluran cerna sehingga dapat menurunkan hiperglikemia postprandial. Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin. Efek samping akibat maldigesti karbohidrat berupa gejala gastrointestinal seperti meteorismus, flatulen dan diare. Penghambat glukosidase alfa dapat menghambat bioavailabilitas metformin jika diberikan bersamaan pada orang normal. Tabel 4. Efek obat hipoglikemik oral Obat Sulfonilurea Metformin Acarbose Insulin Glitazon Absorbsi Karbohidrat 0 ? 0 0 Sekresi Insulin 0 0 0 Produksi Glukosa Hati 0 Kerja Insulin 0

Tujuan terapi Kombinasi 1. 2. 3. Menurunkan produksi glukosa dari hati Meningkatkan sekresi insulin Meningkatkan kerja insulin dengan menurunkan resistensi insulin dengan harapan dapat lebih memperbaiki kendali glukosa darah Jenis Terapi Kombinasi Kombinasi mulai 2 sampai 4 macam OHO Jenis OHO ditambahkan secara bertahap sesuai respons TKOI = Terapi Kombinasi OHO (2-4 macam obat) + insulin Insulin Sensitizer insulin karena dapat menyebabkan edema

Indikasi Terapi Kombinasi 2 1

Diabetes Melitus Sasaran tidak tercapai dengan OHO dosis hampir maksimal atau maksimal untuk menghindari efek samping OHO dosis tinggi. Kombinasi insulin secretagogues + Metformin Bila sasaran pengendalian kadar glukosa darah puasa dan sesudah makan belum tercapai dengan terapi insulin secretagogues, dapat ditambah Metformin mulai dengan dosis 2 x 250 mg, dinaikkan bertahap sesuai respons, dengan interval 1 minggu Kombinasi insulin secretagogues + Penghambat Glukosudase Bila sasaran kadar glukosa darah puasa tercapai tetapi sesudah makan belum tercapai dengan terapi insulin secretagogues, dapat ditambah penghambat glukosidase mulai dengan dosis 3 x 50 mg, dinaikkan bertahap sesuai respons, dengan interval 1 minggu. Kombinasi insulin secretagogues + Penghambat Glukosudase + Metformin Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai dengan 2 OHO dosis hampir maksimal, dapat ditambah OHO ketiga mulai dosis kecil dan dinaikkan sesuai respons. Kombinasi insulin secretagogues + Insulin Dimulai bila terjadi kegagalan sekunder terapi insulin secretagogues. Cara : Dosis insulin secretagogues tetap, ditambah insulin kerja menengah 5 unit pada pagi atau siang atau malam sesuai dengan pola kurva glukosa darah harian. Selanjutnya dosis dan frekuensi pemberian insulin disesuaikan dengan respons. Kombinasi Metformin + Insulin Dimulai bila terjadi kegagalan sekunder terapi metformin Cara : Dosis metformin tetap, ditambah insulin kerja menengah 5 unit pada pagi atau siang atau malam sesuai dengan pola kurva glukosa darah harian. 2 2

Diabetes Melitus Selanjutnya dosis dan frekuensi pemberian insulin disesuaikan dengan respons. Bila menggunakan terapi kombinasi kemudian terjadi hipoglikemia, maka selanjutnya dapat kembali ke regimen pengobatan awal atau mengurangi obat yang mungkin mengakibatkan hipoglikemia

2.9 Komplikasi1 Komplikasi DM dibagi menjadi: 1. Komplikasi akut a. Ketoasidosis Diabetikum Ketika kadar insulin rendah, tubuh tidak bisa menggunakan glukosa sebagai energi dan karenanya lemak tubuh dimobilisasi tempat penyimpanannya. Penghancuran lemak untuk melepas energi menghasilkan formasi asam lemak. Asam lemak ini melewati hepar dan membentuk satu kelompok senyawa kimia bernama benda keton, benda keton dikeluarkan lewat urin disebut ketonuria. Kadar benda keton yang meningkat dalam tubuh disebut ketosis. Ketosis bisa meningkatkan keasaman cairan tubuh dan jaringan sehingga kadar yang sangat tinggi dan menyebabkan satu kondisi yang disebut asidosis. Asidosis akibat dari benda keton yang meningkat disebut ketoasidosis. Gejala-gejalanya: i. Dehidrasi : kekeringan di mulut dan hilangnya elastisitas kulit ii. Napas berbau asam. iii. Mual-muntah dan rasa sakit di perut iv. Napas berat v. Tarikan napas meningkat vi. Merasa sangat lemah dan mengantuk b. Hipoglikemia 2 3

Diabetes Melitus Merupakan salah satu komplikasi akut yang tidak jarang terjadi dan seringkali membahayakan hidup penderitannya serta ditandai dengan kadar gula darah yang melonjak turun di bawah 50-60 mg/dl atau suatu keadaan klinik gangguan saraf yang disebabkan penurunan glukosa darah. c. Infeksi Pengidap diabetes, cenderung terkena infeksi karena 3 alasan utama: i.Bakteri tumbuh baik jika kadar glukosa darah tinggi ii.Mekanisme pertahanan tubuh rendah pada orang yang terkena diabetes iii.Komplikasi terkait diabetes yang meningkatkan resiko infeksi. Infeksi yang umumnya menyerang pengidap diabetes termasuk infeksi kulit, infeksi saluran kencing, penyakit pada gusi, tuberkulosis, dan beberapa jenis infeksi jamur. 2.Komplikasi kronis5 a.Penyakit jantung dan pembuluh darah Aterosklerosis adalah sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki bisa mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah yang mengakibatkan kram, rasa tidak nyaman atau lemas saat berjalan. Jika suplai darah pada kaki sangat kurang atau terputus dalam waktu lama bisa terjadi kematian pada jaringan. b.Kerusakan pada ginjal ( Nefropati) Diabetes mempengaruhi pembuluh darah kecil ginjal akibatnya efisiensi ginjal untuk menyaring darah terganggu. Pasien dengan nefropati menunjukan gambaran gagal ginjal menahun seperti lemas, mual, pucat sampai keluhan sesak napas akibat penimbunan cairan. Adanya gagal ginjal dibuktikan dengan kenaikan kadar kreatinin atau ureum serum yang berkisar antara 2% sampai 7,1% pasien diabetes

2 4

Diabetes Melitus melitus. Adanya proteinuria yang persisten tanpa adanya kelainan ginjal yang lain merupakan salah satu tanda awal nefropati diabetik. c.Kerusakan saraf ( Neuropati ) Gula darah tinggi menghancurkan serat saraf dan satu lapisan lemak di sekitar saraf. Saraf yang rusak tidak bisa mengirimkan sinyal ke otak dan dari otak dengan baik, sehingga akibatnya bisa kehilangan indra perasa, meningkatnya indra perasa atau nyeri di bagian yang terganggu. Kerusakan saraf tepi tubuh lebih sering terjadi. Kerusakan dimulai dari jempol kaki serta berlanjut hingga telapak kaki dan seluruh kaki yang menimbulkan mati rasa, kesemutan, seperti terbakar, rasa sakit, rasa tertusuk, atau kram pada otot kaki. d.Kerusakan pada mata ( Retinopati ) Retina mata terganggu sehingga terjadi kehilangan sebagian atau seluruh penglihatan. Pasien dengan retinopati diabetik akan mengalami gejala penglihatan kabur sampai kebutaan Perawatan Kaki Diabetik1 1. Periksa kaki setiap hari, gunakan cermin 2. Bersihkan kaki waktu mandi, dengan air bersih dan sabun 3. Gosok kaki dengan sikat lunak dan keringkan dengan handuk 4. Berikan pelembab didaerah kaki yang kering, jangan disela-sela jari 5. Gunting kuku mengikuti bentuk normal jari kaki, jangan terlalu dekat dengan kulit, kikir agar tidak tajam Bila kuku keras dan sulit dipotong, rendam dengan air hangat selama 5 menit Memakai alas kaki, juga didalam rumah 6. Gunakan sepatu atau sandal sesuai dengan ukuran dan enak dipakai ; a. panjang inchi lebih panjang dari jari kaki terpanjang, saat berdiri b. ujung tidak runcing c. tinggi tumit kurang dari 2 inchi d. bagian dalam tidak kasar dan licin, tebal 10-12 mm e. ruang dalam sepatu longgar

2 5

Diabetes Melitus Yang Tidak Boleh Dilakukan: 1. Merendam kaki 2. Menggunakan botol panas atau peralatan listrik untuk memanaskan kaki 3. Menggunakan pisau untuk menghilangkan kapalan 4. Merokok 5. Memakai sepatu atau kaos kaki sempit 6. Membiarkan luka kecil dikaki Senam Kaki Diabetik 1. Fungsi : a. Memperbaiki sirkulasi darah b. Memperkuat otot-otot kecil c. Mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki d. Meningkatkan kekuatan otot betis dan paha ( gastrocnemius, hamstring, quadriceps) e. Mengatasi keterbatasan gerak sendi 2. Cara : a. Dilakukan dalam posisi berdiri, duduk dan tidur b. Menggerakkan kaki dan sendi kaki c. Berdiri dengan kedua tumit diangkat d. Mengangkat dan menurunkan kaki e. Gerakan menekuk, meluruskan, mengangkat, memutar keluar atau ke dalam dan mencengkram pada jari-jari kaki

2 6

Diabetes Melitus

2 7