BAB I PENDAHULUAN

Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang recurrent karena reaksi hipersensitivitas yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan, dan berbagai pemicu lain, setengah dari berberapa kasus yang didapatkan, belum diketahui penyebab pastinya. 1 Eritema multiforme dapat muncul dalam spectrum keparahan yang luas dan bervariasi menurut kategorinya masing-masing. Eritema multiforme minor menunjukkan erupsi kulit yang terlokalisasi dengan keterlibatan mukosa yang minimal atau tidak ada sama sekali, sedangkan eritema multiforme mayor seperti halnya Steven-Johnson syndrome (SJS) lebih parah, dan dapat mengancam jiwa. 1.2.3 Berdasarkan tingkat keparahannya, eritema multiforme diklasifikasikan menjadi minor, mayor, Stevens-Johnson syndrome (SJS), dan nekrolisis epidermal toksik (NET), di mana eritema multiforme minor adalah tipe lesi paling ringan dan nekrolisis epidermal toksik adalah yang paling berat. Sedangkan berdasarkan gejala klinisnya, dibedakan menjadi tipe makula - eritema dan vesikobulosa.3.4

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang recurrent karena reaksi hipersensitivitas yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan, dan berbagai pemicu lain 1

2.2 Etiologi Banyak faktor-faktor etiologik yang diduga sebagai penyebab eritema multiforme, diantaranya adalah karena infeksi atau obat. Antibiotic dan NSAIDs juga dapat menyebabkan eritema multiforme. faktor-faktor lain adalah alergi obat, infeksi bakteri atau virus tertentu, rangsangan fisik, hawa dingin, matahari, faktor endokrin pada haid atau kehamilan, dan keganasan, namun agen-agen infeksius dianggap sebagai penyebab utama eritema multiforme. Eritema multiforme minor dianggap sebagai hal yang biasa dicetuskan oleh HSV, sebenarnya banyak kejadian-kejadian eritema multiforme minor idiopatik bisadipercepat oleh infeksi HSV subklinis. Di antara infeksi-infeksi lain, spesies Mycoplasma muncul menjadi penyebab yang paling umum. Mengenai obat-obatan, obat-obatan sulfa(sulfa drugs) adalah pemicu yang paling umum. Antikonvulsan profilaktik setelahoperasi tumor otak yang dikombinasikan dengan irradiasi cranial dapat mengakibatkan SJS yang menyancam jiwa.1

2.3 Klasifikasi Berdasarkan gejala klinis eritema multiforme dibedakan menjadi tipe makula - eritema dan vesikulobulosa 5 a. tipe makula eritema

Erupsi

timbul

mendadak,simetris

dengan

tempat

predileksi

di

punggung

tangan,telapak tangan,bagian ekstensor ekstremitas,dan selaput lender.Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan.Lesi terjadi tidak serentak,tetapi berturut-turut daalm 2-3 minggu. Gejala khas ialah bentuk iris (target lesion) yang terdiri dari 3 bagian,yaitu bagian tengah berupavesikel atau eritema yang terdiri atas 3 bagian,yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritemayang keungu-unguan,dikelilingi oleh lingkaran konsentris yang pucat dan kemudian lingkaranyang merah. b. tipe vesikulobulosa Lesi mula-mula berupa macula, papul, dan urtika yang kemudaian timbul lesi vesikobulosa ditengahnya. Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lendir. 5

Berdasarkan tingkat keparahan eritema multiforme dibagi menjadi minor, mayor, sindrom steven johnson, dan nekrolisis epidermal toksik 2 Kategori EM minor Gambaran Lesi target yang khas, target lesi atipikal yang meninggi / membentuk bentolan, keterlibatan membranemukosa minimal dan, ketika muncul, hanya pada satu sisi(paling umum di mulut. EM mayor Steven johnson syndrome (SJS) Lesi oral; erythema ringan sampai berat, erosi danulserasi. Kadang-kadang dapat berefek hanya pada mukosa oral. < 10% permukaan tubuh yang terlibat. Lesi kutaneus dan setidaknya 2 sisi mukosa (biasanya mukosa oral) yang terkena. Target lesi yang terdistribusi secara simetris, tipikal (khas) maupun atipikal. Lesi oral biasanya menyebar dan berat.

Perbedaan utama dari erythema multiforme mayor adalah berdasarkan typology dan lokasi lesi dan adanyagejala sistemik. < 10% permukaan tubuh yang terlibat.
3

 Terutama lesi berupa lesi target datar atipikal danmakula daripada lesi target klasik. Secara umum menyebar daripada hanya melibatkanarea akral. Adanya keterlibatan mukosa yang multiple dengan scar pada lesi mukosa. Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik mirip-flu prodromal (prodromal flu-like systemic symptoms) juga Overlapping SJS dan NET umum. Tidak ada target tipikal; muncul target atipikal yangdatar. Sampai dengan 10% 30% permukaan tubuh terlibat. Disertai gejala konstitusi atau gejala sistemik flu like syndrome Nekrolisis epidermal toksik (NET) Pada kasus di mana muncul spot muncul, ditandai oleh epidermal detachment dari > 30% permukaan tubuh dan macula purpuric yang menyebar (widespread purpuricmacules) atau target atipikal yang datar. Pada kasus di mana tidak ada spot yang muncul,ditandai oleh epidermal detachment > 10% permukaantubuh, large epidermal sheets dan tidak ada maculaataupun lesi target.

2.4 Patofisiologi Patofisiologi erythema multiforme masih belum dapat dipahami secara pasti. Reaksi imunologis mempengaruhi HSV-expressing keratinocytes, mempengaruhi apoptosis keratinosit dan berujung padanekrosis sel satelit. Sel-sel epidermis di sekitarnya memiliki HLA-DR positive. Terdapatsuatu hubungan antara HLA tipe A33, B35, B62 (B15), DR4, DQB1*0301, DQ3, dan DR53 dengan kekambuhan erythema multiforme (recurrent erythema multiforme). Secara khusus, HLA-DQ3 terutama berhubungan dengan recurrent erythema multiforme dan dapat menjadi marker yang sangat membantu untuk membedakan HAEM (erythema multiforme herpes-associated erythemamultiforme ) dari penyakit kulit lainnya. 1.2

2.5 Gambaran klinis Pasien eritema multiforme dating dengan macula, papula dan vasikel. Lesi yang khas memiliki gambaran seperti sasaran tembak (target) oleh karena di bagian tengahnya terjadi perubahan warna atau nekrosis. Lesinya simetris dan seringkali menyerang telapak tangan. Eritema multiforme biasanya asimtomatik, tetapi dapat juga menimbulkan rasa gatal dan nyeri. 6 Gambaran fisik dinilai berdasarkan gambaran lesi kulit, penyebaran dari lesi kulit, dan gambaran lesi mukosa, jika menyerang mukosa. 4 a. lesi kulit

Bentuk lesi awal berupa makula merah atau plak urtikaria yang meluas sedikit demisediki. Di bagian tengahnya berkembang papula, vesikel, atau bulla kecil, mendatar dan kemudian hilang. Berkembangsuatu area berbentuk lingkaran dan meninggi, pucat dan edematosa. Sisi tepinya sedikitdimi sedikit berubah menjadi kebiruan atau keunguan dan membentuk lesi target yang konsentrik. b. penyebaran lesi kulit

Lesi berbentuk simetris, sebagian besar pada permukaan akral ekstensor ekstremitas, danmenyebar secara sentripetal. Telapak tangan, leher, dan wajah sering juga terkena. Lesi pada telapak kaki dan aspek fleksural ekstremitas lebih jarang. Penyebaran seperti padaherpes zoster (zosteriform distribution) dapat juga terjadi. c. lesi mukosa mukosa terjadi pada 70% pasien dengan erythema multiforme.

Keterlibatan

Derajatnya biasanya ringan dan terbatas pada satu permukaan mukosa. Lesi oral adalah yang palingsering, dengan bibir, palatum dan gusi yang paling sering terkena. Erosi yang lebih parah pada setidaknya 2 permukaan mukosa terlihat pada erythema multiforme mayor danditandai dengan kerak hemoragik (hemorrhagic crusting) pada bibir dan ulserasi padamukosa nonkeratinized (lihat Gambar 3). Biasanya, lesi mukosa yang sangat nyeri inicukup luas, dengan sedikit atau tanpa lesi kulit. 4

2.6 Penegakan diagnosis

5

Penegakan diagnosis umumnya ditegakan dari anmnesis, apakah dirasak gatal pada lesi di kulitnya. Dan pemeriksaan fisik, eritema multiforme memiliki lesi yang khas seperti gambaran sasaran tembak (target) oleh karena di bagian tengahnya terjadi perubahan warna atau nekrosis. Dan perlu dilakukan pemeriksaan penunjang lainya, seperti: a. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap; kadar elektrolit; laju endap darah (LED); erythrocyte sedimentation rate (ESR); tes fungsi hati; dan kultur dari darah, sputum dan area erosive diindikasikan pada kasus parah erythema multiforme mayor.Pada kasus yang parah, peningkatan ESR. Antigen HSV spesifik telah dapat dideteksi di dalam keratinosit dengan pemeriksaan immunofluorescence. DNA HSV telah dapat diidentifikasi terutama di dalam keratinosit. b. Pemeriksaan histologis

Pemeriksaan histopatologik biopsy kulit dapat digunakan untuk memastikan diagnosis. Secara histologis, erythema multiforme adalah prototypical vacuolar interface dermatitis yang memperlihatkan infiltrate limfositik di sepanjang dermoepidermal junction yang berhubungan dengan perubahan hidropik dan diskeratosis dari keratosit basal. Ketika lesi berkembang, dapat muncul nekrosis epidermal dengan ketebalan parsial hingga penuh (partial-to-fullthickness epidermal necrosis), vesikulasi intraepidermal, atau subepidermal yang melepuh, yang nantinya akan berujung pada spongiosis dan kerusakan selular lapisan basal epidermis. Kadang-kadang, edema papiler hebat juga muncul.5

3 Penatalaksanaan Untuk penatalaksanaan erythema multiforme (EM) penyebabnya harus diidentifikasi terlebih dahulu. Jika ada suatu obat-obatan yang dicurigai sebagai penyebab, maka harus dihentikan sesegera mungkin. Infeksi harus diobati menurut penyakitnya masing-masing setelah dilaksanakan kultur dan/atau tes serologic. Supresi herpes simplex virus (HSV) dapat mencegah erythema multiforme yang berkaitan dengan HSV, tetapi pengobatan antiviral dimulai setelah erupsi erythema multiforme tidak memiliki efek terhadap keadaan erythema multiforme. Untuk semua bentuk erythema multiforme, penatalaksanaan yang paling penting biasanya bersifat simptomatik, termasuk
6

antihistamin oral, analgesic, perawatan kulit local, obat kumur penenang. Steroid topical juga dapat dipertimbangkan. Penggunaan cairan antiseptic, seperti chlorhexidine 0,05%, selama mandi membantu mencegah superinfeksi (infeksi lebih lanjut). Pengobatan topical, dapat dilakukan dengan pembalut kasa atau hydrocolloid. Antacids oral mungkin sangat membantu untuk mengatasi ulserasi oral. Support nutrisi dan elektrolit harus dimulai sesegera mungkin.4.5

BAB III KESIMPULAN

Erythema multiforme adalah suatu kondisi kulit akut, self-limited, dan kadang-kadang recurrent karena reaksi hipersensitivitas yang dipicu oleh infeksi, obat-obatan, dan berbagai pemicu lain, setengah dari berberapa kasus yang didapatkan, belum diketahui penyebab pastinya. Pasien eritema multiforme dating dengan macula, papula dan vasikel. Lesi yang khas memiliki gambaran seperti sasaran tembak (target) oleh karena di bagian tengahnya terjadi perubahan warna atau nekrosis. Lesinya simetris dan seringkali menyerang telapak tangan. Penatalaksanaan utamanya adalah menghindari pemicu utamanya, kemudian ditambah juga dengan antihistamin, dan antibiotik sesuai dengan tipe erythema multiforme yang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Isik SR, Karakaya G, Erkin G, Kalyoncu AF. Multidrug-Induced Erythema Multiforme. Esmon Publicidad: Ankara turkey; 2007 Available at: http://www.jiaci.org/issues/ vol17issue03/12.pdf 2. Osterne, et al. Management of Erythema Multiforme Associated with Recurrent Herpes Infection: A Case Report. JCDA: Brazil; 2009 Available at: http://www.cdaadc.ca/jcda/vol-75/issue-8/597.pdf 3. Singala S, Limpongsanurak W. Steven-Johnson Syndrome in Thai Child: A 29-Year Study. J med Assoc Thai: Thailand; 2011 Available at: http://www.mat.or.th/journal

4.

Multiforme. Am Fam Physician 2006; 74: 1883-8. Pennsylvania: American Academy of Family Physicians. Available at: http://www.sepeap.org/archivos/pdf/10493.pdf

5.

Djuanda, Adhi, et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. edisi ke-5. Balai Penerbit FKUI: Jakarta; 2010

6.

Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, Konsep klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2006