SKDI : Level kompetensi 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang diminta

oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

Postpartum : periode setelah persalinan selesai dan berakhir 6 minggu setelahnya.1 6-12 minggu setelah persalinan.2 Postpartum semua perubahan yag terjadi pada kehamilan akan kembali seperti sebelum hamil.2

PERUBAHAN NORMAL UTERUS kembali mengecil. Setelah bayi lahir : TFU setinggi pusat. Setelah plasenta lahir : TFU 2 jari di bawah pusat. 5 hari postpartum : TFU pertengahan simfisis pubis dengan pusat. 12 hari postpartum : tidak dapat diraba. LOKIA (cairan dari kavum uteri dan vagina pada masa nifas) L. Rubra (darah+sisa persalinan), hari 1-2 postpartum. L. Sanguinolenta (darah+lendir), hari berikutnya. L. Serosa (tidak ada darah), 1 minggu postpartum. L. Alba (putih), 2 minggu postpartum.

KOMPLIKASI < 24 jam TFU lebih besar : Atonia Uteri. > 24 jam TFU lebih besar : Subinvolusio Uteri.

Bila masih lokia rubra darah (+) : Perdarahan Postpartum Bila lokia putih seperti nanah dan berbau : Infeksi puerperalis.

Perdarahan postpartum : Perdarahan yang terjadi melebihi 500 ml, dapat terjadi setelah bayi dan plasenta lahir pada 24 jam pertama (PP Primer) dan setelah 24 jam pascapersalinan (PP Sekunder).3 Perdarahan lebih dari 500 ml setelah persalinan pervaginam dan 1000 ml untuk persalinan seksio sesarea.4 Perdarahan pervaginam lebih dari 500 ml setelah selesainya KALA III persalinan.5

Penyebab Perdarahan Postpartum : 4 T :ST Tonus (Atonia Uteri). Tissue (Sisa Plasenta atau Selaput Ketuban). Trauma (Laserasi Jalan Lahir). Trombine (Gangguan Pembekuan Darah). Masalah Kegawatdaruratan : Perdarahan Syok Hipovolemia, DIC

1. ATONIA UTERI Definisi : keadaan tidak adanya kontraksi uterus setelah bayi dan plasenta lahir.ST,W,C Penyebab : Grandemultipara, uterus overdistensi (gemeli, polihidramnion), partus lama, HDK, anemia, infeksi, persalinan dengan oksitosin. Diagnosa : a. Anamnese Keluar darah dari kemaluan setelah bayi dan plasenta lahir. Riwayat persalinan : paritas > 5, persalinan lama, menggunakan oksitosin, bayi besar, air ketuban banyak, kembar, bayi lahir hidup,

a. Anamnese plasenta lahir spontan dan lengkap. b. Pemeriksaan Tanda vital : bila perdarahan banyak tanda syok hipovolemia (ibu bingung, gelisah, TD , FN ). Abdomen : TFU lebih besar dari normal, uterus lembek. Genitalia : laserasi jalan lahir (-) Plasenta : lengkap c. Pemeriksaan Penunjang Hb , Ht (10%), jumlah trombosit, golongan darah Uji Pembekuan Darah

 Penatalaksanaan : a. Segera evaluasi hemodinamik ibu. Jika tidak stabil : pasang infus (abocath no. 16/18, Ringer Laktat), pasang urine kateter dan rujuk. Jika stabil : tangani sementara atonia uteri. b. Penanganan atonia uteri kembalikan kontraksi uterus, bila tidak berhasil rujuk.

PIJAT FU 15 DETIK EVALUASI RUTIN JIKA PERDARAHAN (+), CARI PENYEBAB LAIN BERSIHKAN BEKUAN DARAH DARI VAGINA & SERVIKS KOSONGKAN KANDUNG KEMIH LAKUKAN KBI (5 MNT) LANJUTKAN LAGI 2 MNT AWASI KETAT KALA IV KBE OLEH KELUARGA KELUARKAN TANGAN MISOPROSTOL 600 mcg REKTAL (METERGIN 0,2 mg, KECUALI KI) INFUS RL + OKSITOSIN 20 U, TTS CEPAT ULANGI KBI AWASI KETAT KALA IV RUJUK INFUS RL+OKSITOSIN 20 U, 500 cc/JAM

2. SISA PLASENTA ATAU SELAPUT KETUBAN Definisi : keadaan adanya sisa plasenta atau selaput ketuban di dalam kavum uteri setelah plasenta lahir.ST Penyebab : kelainan kedalaman implantasi plasenta (plasenta akreta, inkreta, pankreta), penanganan KALA III yang salah. Diagnosa : a. Anamnese Keluar darah dari kemaluan setelah bayi dan plasenta lahir. Riwayat persalinan kehamilan sebelumnya : plasenta sulit lahir (+).

b. Pemeriksaan Tanda vital : bila perdarahan banyak tanda syok hipovolemia (ibu bingung, gelisah, TD , FN ). Abdomen : TFU sedikit lebih besar atau normal, kontraksi uterus baik. Genitalia : laserasi jalan lahir (-) Plasenta : ada robekan pada kotiledon. c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Hb , Ht (10%), jumlah trombosit, golongan darah, Uji Pembekuan Darah. USG : melihat sisa plasenta di kavum uteri.

 Penatalaksanaan : a. Segera evaluasi hemodinamik ibu. pasang infus (abocath no. 16/18, Ringer Laktat), pasang urine kateter. Rujuk untuk konfirmasi diagnostik (USG) dan penanganan selanjutnya. b. Penanganan sisa plasenta (RS) : Bila serviks masih terbuka kuretase digitalis Bila serviks telah tertutup dilatasi dan kuretase.

3. LASERASI JALAN LAHIR Definisi : terputusnya kontinuitas jaringan jalan lahir. Penyebab : bayi besar, persalinan yang terlalu cepat, persalinan dengan alat, perineum yang kaku. Diagnosa : a. Anamnese Keluar darah dari kemaluan setelah bayi dan plasenta lahir. Riwayat persalinan : BBL 4000 gr, persalinan dengan EV/EF.

b. Pemeriksaan Tanda vital : bila perdarahan banyak tanda syok hipovolemia (ibu bingung, gelisah, TD , FN ). Abdomen : TFU normal, kontraksi uterus baik. Genitalia : dijumpai laserasi jalan lahir (serviks, vagina, perineum). Plasenta : lengkap. c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Hb , Ht (10%), jumlah trombosit, golongan darah, Uji Pembekuan Darah

 Penatalaksanaan : a. Segera evaluasi hemodinamik ibu. pasang infus (abocath no. 16/18, Ringer Laktat), pasang urine kateter. Rujuk : jika belum pernah melakukan penjahitan jalan lahir. Laserasi di Serviks. Ruptur perineum III dan IV.

 Penatalaksanaan : b. Penanganan Laserasi : Alat : Jarum, ujung rounded (nontraumatik) dan benang chromic catgut 2.0. Tehnik : Jahitan jelujur (continues) atau jelujur terkunci (continues interlocking). Untuk laserasi vagina, mulai jahitan 1 cm di atas ujung luka.

4. GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH Definisi : perdarahan setelah melahirkan akibat berkurangnya faktor-faktor pembekuan darah. Penyebab : PE/E, solusio plasenta, KJDK, emboli air ketuban, sepsis. Diagnosa : a. Anamnese Keluar darah dari kemaluan setelah bayi dan plasenta lahir. Riwayat gosok gigi berdarah, biram-biram. Riwayat persalinan : bayi lahir mati. Riwayat kehamilan : hipertensi.

b. Pemeriksaan Tanda vital : bila perdarahan banyak tanda syok hipovolemia (ibu bingung, gelisah, TD , FN ). Abdomen : TFU normal, kontraksi uterus baik. Genitalia : laserasi jalan lahir (-), tampak darah mengalir dari OUE. Plasenta : lengkap. c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Hb , Ht (10%), jumlah trombosit , golongan darah, Uji Pembekuan Darah (memanjang), D-Dimer (+)

 Penatalaksanaan : Segera evaluasi hemodinamik ibu. pasang infus (abocath no. 16/18, Ringer Laktat), pasang urine kateter, cari keluarga dekat yang golongan darahnya sama Rujuk.

DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro H. Puerperium Normal dan Penanganannya, Dalam : Ilmu Kebidanan, Ed. 3, 1997. 2. Lipscomb K, Novy MJ. The Normal Puerperium, In: Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis & Treatment, 10th Ed, 2007. 3. Departemen Obstetri dan Ginekologi. Perdarahan Postpartum, Dalam: Standar Pelayanan Medis, RSUP H. Adam Malik. 4. Szymanski LM, Bienstock JL. Complications of Labor and Delivery, In: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 3rd Ed. 2007. 5. 6. Obstetrical Hemorrhage, In: Williams Obstetric Kapernick PS., Poggi SBH. Postpartum Hemorrhage and The Abnormal Puerperium, In: Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis & Treatment, 10th Ed, 2007.

KOMPETENSI AKHIR KULIAH 1. Ny. Jenifer Cortez, 35 tahun, G5P3A1, mengaku hamil 30 minggu, datang ke Puskesmas Sering dengan keluhan perdarahan dari kemaluan, 5 jam yang lalu, warna merah kehitaman, disertai rasa nyeri di perut. Pada pemeriksaan dijumpai Sens. ibu gelisah kesakitan, TD. 80/50 mmHg, FN. 120 x/mnt, FP. 32 x/mnt, bibir kerig, keringat dingin. Pemeriksaan abdomen : uterus keras, nyeri tekan, bagian-bagian bayi sulit diraba, DJJ (-).

2. Ny. Nikita, 38 tahun, P6A0, melahirkan bayi laki-laki 2 jam yang lalu, hidup, BBL : 4000 gr. Datang ke Puskesmas DoSa dengan keluhan perdarahan dari kemaluan. Hasil pemeriksaan Sens. Compos mentis lemah, TD. 100/60 mmHg, FN. 112 x/mnt, FP. 28 x/mnt. Pemeriksaan obstetri : abdomen lemas, TFU 3 jari atas pusat, robekan vagina (-), plasenta lahir lengkap.

KOMPETENSI AKHIR KULIAH

3. Ny. Agnes Monica, 35 tahun, P3A1, dirujuk oleh dukun kampung karena keluar darah dari kemaluan 3 jam yang lalu, setelah melahirkan bayi perempuan, hidup, BBL 3500 gr, tidak ada komplikasi dalam kehamilannya. Riwayat persalinan dukun mengaku menarik-narik tali pusat saat melahirkan plasenta, karena sudah ditunggu 1 jam plasenta tidak juga lahir. Pada pemeriksaan dijumpai Sens. Compos mentis, TD. 100/70 mmHg, FN. 100 x/mnt, FP. 28 x/mnt. Pemeriksaan obstetri : TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik, robekan jalan lahir (-), pemeriksaan plasenta terdapat bagian kotiledon yang tidak lengkap.