CV.

LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. Indentitas KTP Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : ISKANDAR MIRZA : 1503052406700002 : Direktur : CV. LEVI KONTRAKTOR

Dalam rangka Pengadaan :

Rehabilitasi Kantor Bidang Bina Marga Dinas PU dan Pera Kab. Sarolangun

Pada Dinas Pendidikan Kabupaten Sarolangun, dengan ini menyatakan bahwa : 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP Dinas inspektorat Kab. Sarolangun yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikankan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan; 4. apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Sarolangun, 2 Agustus 2013

CV. LEVI KONTRAKTOR

ISKANDAR MIRZA Direktur

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, BANGKRUT DAN KEGIATAN USAHA DIHENTIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan Jabatan Alamat Rumah

: ISKANDAR MIRZA : CV. LEVI KONTRAKTOR : Direktur : Sarolangun Dusun Suko Mulyo RT. 01 Desa Pelawan Kecamatan Pelawan

Dalam jabatan ini selaku direktur perusahaan CV. LEVI KONTRAKTOR menyatakan Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, Bangkrut dan kegiatan usaha dihentikan, apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami bersedia menerima sanksi hukuman.

Demikianlah surat pernytaan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sarolangun, 07 Agustus 2012

CV. LEVI KONTRAKTOR

ISKANDAR MIRZA Direktur

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan Jabatan Alamat Rumah

: ISKANDAR MIRZA : CV. LEVI KONTRAKTOR : Direktur : Sarolangun Dusun Suko Mulyo RT. 01 Desa Pelawan Kecamatan Pelawan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten Sarolangun Tahun 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Kantor Bidang Bina Marga Dinas PU dan Pera Kab. Sarolangun Sampai selesai

Demikianlah surat pernytaan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Sarolangun, 07 Agustus 2012

CV. LEVI KONTRAKTOR

ISKANDAR MIRZA Direktur

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

SURAT PERNYATAAN TIDAK DIKENAKAN SANKSI/DIMASUKAN DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan Jabatan Alamat Rumah

: ISKANDAR MIRZA : CV. LEVI KONTRAKTOR : Direktur : Sarolangun Dusun Suko Mulyo RT. 01 Desa Pelawan Kecamatan Pelawan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pengurus dan perusahaan kami memiliki kenerja yang baik dan tidak termasuk dalam daftar sanksi dan daftar hitam di suatu instransi Pemerintah.

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan tuntut dimuka pengadilan atau dikeluarkan dari daftar pendek dan dimasukan dalam daftar hitam .

Demikain pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Sarolangun, 2 JULI 2013

CV. LEVI KONTRAKTOR

ISKANDAR MIRZA Direktur

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

SURAT PERNYATAAN TUNDUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan Jabatan Alamat Rumah

: ISKANDAR MIRZA : CV. LEVI KONTRAKTOR : Direktur : Sarolangun Dusun Suko Mulyo RT. 01 Desa Pelawan Kecamatan Pelawan

Dengan ini menyatakan tunduk kepada : 1. Ketentuan-ketentuan yang tertuang di dalam Perpres No. 54 Tahun 2012 2. Ketentuan-ketentuan dan peraturan-peraturan lain yang berlaku dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut.

Demikain pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Sarolangun, 2 JULI 2013

CV. LEVI KONTRAKTOR

ISKANDAR MIRZA Direktur

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan Jabatan Alamat Rumah

: ISKANDAR MIRZA : CV. LEVI KONTRAKTOR : Direktur : Sarolangun Dusun Suko Mulyo RT. 01 Desa Pelawan Kecamatan Pelawan

Menyatakan dengan sesungguhnya sanggup untuk meyelesaikan pekerjaan : Rehabilitasi Kantor Bidang Bina Marga Dinas PU dan Pera Kab. Sarolangun Sampai selesai

Apabila dikemudian hari terbukti bahwa kami tidak sanggup menyelesaikan pekerjaan, maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Demikain pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Sarolangun, 2 JULI 2013

CV. LEVI KONTRAKTOR

ISKANDAR MIRZA Direktur

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat Rumah : ISKANDAR MIRZA : Direktur CV. LEVI KONTRAKTOR : Sarolangun Dusun Suko Mulyo RT. 01 Desa Pelawan Kecamatan Pelawan Telepon/Fax EMAIL :: levikontraktor@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak : Berdasarkan Akte Notaris Nurjana Hermania, SH Nomor 04 Tanggal 05 Juli 2000 dalam akta pendirian, dan/atau berdasarkan Akte Notaris Dahri Iskandar, SH, M.Kn Nomor 2a Tanggal 09 April 2009 dalam akta perubahan dan/atau berdasarkan akta pendirian Fenti Ariani, SH, Tanggal. 04 Maret 2012, akta perubahan; 2. Saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua badan pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; 7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

A. Data Administrasi 1. Nama (PT.; CV. FIRMA) 2. Status (PT.CV.FIRMA) 3. Alamat (PT.CV.FIRMA) : : : : : : : : : : CV. LEVI KONTRAKTOR PUSAT CABANG Sarolangun Dusun Suko Mulyo RT. 01 Desa Pelawan Kecamatan Pelawan Sarolangun Dusun Suko Mulyo RT. 01 Desa Pelawan Kecamatan Pelawan -

No. Telepon No. Fax E-mail 4. Alamat (PT.CV.FIRMA) No. Telepon No. Fax E-mail

B. Izin Usaha Nomor UIJK Masa Berlaku Izin Usaha Instansi Pemberi Izin Usaha Nomor SITU Masa Berlaku Izin Usaha Instansi Pemberi Izin Usaha Nomor TDP Masa Berlaku Izin Usaha Instansi Pemberi Izin Usaha : : : : : : : : : 2.000034.1503.2.0058 16 Juni 2014 Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu 503/357/SITU/BPPTSP-2012 07 Juni 2013 Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu 05.09.345.00030 07 Juni 2016 Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1. Akte Pendirian a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 3. Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta

: : : : : : :

04 05 Juli 2000 Nugraha Hermania, SH 2a 09 April 2009 Nugraha Hermania, SH 27

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi
b. Tanggal c. Nama Notaris : : 04 Maret 2012 Fenti Ariani, SH

D. PENGURUS PERUSAHAAN 1. Komisaris (untuk PT) No Nama NO. KTP Jabatan dalam perusahaan

2. Direksi Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan No 1 2 Nama Syopian Rolly Yansyah NO. KTP 1503052406700002 1503062702807002 Jabatan dalam perusahaan DIREKTUR WAKIL

E. DATA KEUANGAN 1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT) Susunan Persero (untukCV/FIRMA) No 1 Nama Syopian No. Ktp 1503052406700002 Alamat Dusun Suko Mulyo Desa Pelawan Dusun Suka Damai Kecamatan Mandiangin Persentase 55%

Dedek

1503062305807002

45%

2. Pajak 1. Nomor Pokok Wajib Pajak 2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor / Tanggal 3. Laporan Bulanan PPh/Pn terakhir 4. Surat keterangan Fiskal tiga : 01.972.366.7-333.000 : SP. /WPJ.27/PPK.14/2012 Juli 2012

bulan : Terlampir :-

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

F. DATA PERSONALIA Tenaga Ahli / Teknis Yang Diperlukan

No

Nama

Tgl/Bln/Th Lhir

Pendidikan

Jabatan Dalam Proyek

Pengalaman Kerja (Th)

Profesi / Keahlian

Sertifikat/ Izajah

1 2 3

Doni Iranda Syopian Amir. J

1980 1970 1975

STM STM SI

Pelaksana Pengawas
Adm. Umum/Keu

6 TH 8 TH 5 TH

Gedung Pengawas
Adm. Umum/Keu

Sarolangun, 2 JULI 2013

CV. LEVI KONTRAKTOR

ISKANDAR MIRZA Direktur

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

G. PERALATAN / PERLENGKAPAN

No

Nama Peralatan/perlengkapan

Jml

Kapasitas /output saat ini Ada

Merk/Tipe

Th. Pembuatan

Kondisi Baik/Rusak

Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

Mobil

Toyota LGX Hino Truck Honda Pentium 4 PS 120 -

1981 2003 2009 2009 2009 2008 2009 2009 2003 2009 2009

Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Sarolangun Sarolangun Sarolangun Sarolangun Sarolangun Sarolangun Sarolangun Sarolangun Sarolangun Sarolangun Sarolangun

2 3 4 5 6 7 8 9 07

Motor Molen Komputer Alat alat Tukang Gerobak Dorong Stemper Dum Truk Pompa Air Meteran

1 2 1 1 Set 2 biji 1 1 1 1

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Sarolangun, 2 JULI 2013

CV. LEVI KONTRAKTOR

ISKANDAR MIRZA Direktur

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

H. DATA PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN

No 1 Nama Paket Pekerjaan 2 Bidang/Sub Bidang 3 Lokasi 4 Pembagian Tugas Nama 5 Alamat 6 Kontrak No. Tgl 7 Tanggal Nilai 8 Selesai Menurut Ba. Serah Terima 9

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Nama Paket Pekerjaan 2 NIHIL Bidang Sub Bidang Pekerjaan 3 NIHIL Pemberi Tugas Nama 4 NIHIL 5 NIHIL Pengguna Jasa Alamat 6 NIHIL

Kontrak
No/Tgl 7 NIHIL Nilai 8 NIHIL

Progres Tanggal 9 NIHIL

Terakhir Prestasi Kerja(%) 07 NIHIL

No

Lokasi

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

J . MODAL KERJA
Surat Dukungan Keuangan Dari Bank : Nomor Tanggal Nama bank Nilai : : : Bank Pembangunan Daerah (BPD) :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuntuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Sarolangun, 2 JULI 2013

CV. LEVI KONTRAKTOR

6000

ISKANDAR MIRZA Direktur

CV.LEVI KONTRAKTOR
Sarolangun-Jambi

DOKUMEN KUALIFIKASI

CV. LEVI KONTRAKTOR