KOP SURAT

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nomor
:
. 20XX
Sifat
:
Lampiran :
Hal
: Permohonan untuk Mendapatkan
Pinjaman Pusat Investasi Pemerintah
Yth.
Kepala Pusat Investasi Pemerintah
Jakarta
Sehubungan dengan kegiatan pembangunan proyek ................................yang merupakan
pelaksanaan dari Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM) bidang........... dengan ini dapat
kami sampaikan penjelasan sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan proyek ............... adalah termasuk kegiatan yang diprioritaskan oleh
pemerintah daerah. Diharapkan dengan pembangunan proyek dimaksud dapat memberikan
peningkatan........ pada masyarakat dan pemerintah daerah di masa-masa yang akan datang.
2. Pembangunan proyek dimulai pada...... dan diharapkan dapat diselesaikan dalam jangka
waktu .......... tahun. Nilai proyek sebesar Rp................ yang berasal dari APBD dan pinjaman
dengan porsi .......:...... rinciannya sebagai berikut :
a.APBD Tk I/II TA..............
: Rp..............
b.
APBD Tk.I/II TA............
: Rp..............
c.Pinjaman
: Rp..............
3.

Besarnya APBD Prov/Kab/Kota............ selama 3 (tiga) tahun berturut- turut adalah sebagai
berikut :
a. Tahun Anggaran .............................: Rp...............................
b. Tahun Anggaran..............................: Rp ..............................
c. Tahun Anggaran .............................: Rp ..............................

4. Indeks Kapasitas Fiskal Prov/Kab/Kota..................... pada tahun 2009 termasuk kategori

rendah/sedang/tinggi/sangat tinggi *)
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
mendapatkan
pinjaman
yang
berasal
dari
Pusat
Investasi
Pemerintah
sebesar
Rp () yang akan kami pergunakan bagi
pembiayaan kegiatan ,
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan mendapatkan
persetujuan Bapak.
Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Gubernur/Bupati/Walikota
.

.
*) coret yang tidak perlu