SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Alamat : :

adalah pihak I (pertama), yang berhutang uang kepada pihak II sejumlah Rp 3.000.000,00 (tiga juta rupiah). Melalui surat ini, pihak I (pertama) berjanji akan melunasi hutang tersebut selambat-lambatnya satu bulan setelah surat pernyataan ini ditandatangani, yaitu tanggal 12 Agustus 2011. Apabila hingga tanggal tersebut pihak I (pertama) belum melunasi hutangnya, maka pihak I (pertama) bersedia untuk berurusan dengan POLISI. Adapun pihak II (kedua) adalah : Nama Alamat : H. Rifai :

merupakan pihak yang memberikan piutang kepada pihak I (pertama). Selanjutnya, surat pernyataan ini disaksikan oleh pihak III (ketiga) dan pihak IV (keempat). Adapun identitas dari pihak ketiga dan keempat adalah sebagai berikut : Pihak III (ketiga) : Nama Alamat Pihak IV (keempat) : Nama Alamat : : : :

Demikian surat pernyataan ini dibuat guna menjaga kepercayaan kepada semua pihak.

Kab. Semarang, 12 Juli 2011 Pihak I Pihak II Pihak III Pihak IV