:if;i:

rmsrrruT

TEKN

LOGI-TEIKOM

No. Formulir No. Revisi Berlaku Efektif

Hal.

rTT-AK-DDA-BAA- FM-005/00s

AA)E-'

00

),\t

FORMI-'LIR BIODATA I]AZAH

01 Juli 2009

darl

DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

NAIIIA LENGKAP (TDK BOLEH DISINGKAT) iSesu-l dengan Akte Kelahirani l.iazah terakhir)
TEIV1PAT / TANGGAL LAHIR

Sesuai denqan Akte Kelahiran/lj

Nomor lnduk Mahasiswa ( NIM

PROGRAM PENDlq]i(AN PROGRAM STUDI

/ s1 /D3 rr / I t tF trElrqtLfll-I5
s2

' '--.; lMelampirkanPasFotoUkuran4x6cmHitamPutih2lembarsesuaidenganFotountukTranskrip ner dan -ukan dicetak menqounakan Printer color Akademik (bukan polaro-d / has'l -cet-k' per color Pri ntinq| Ja n ke.tafE"i66lTbl q'rta I Pa

berambut panjang , Wanita mengenakan ( Pria mengenakan Jas warna terang o"l.-P":! dan tidak pakaian Na-sional kecuali Berkerudung / Jilbab)

2, 3.

Melampirkan Foto

Copy IJAZAH TERAKHIR'

Buku Perpustakaan' Surat Keterangan Bebas Pinjam & Sumbangan

Demikian Bicdata

saya' kesalahan daiam penullsan pada ljazah menjadi tanggung.lawab

ini saya isi dengan

atau sebenar-benarnya. dan apabila terjadi kekeliruan

BenCung,

Catatan:

Biodatainidiisidenganlengkapdanjetas,ljazahtidakakandiprosesbilaBiodatadan bila terjadi kesalahan persyaratan tidak reng'[ap eiid"i. ini o.iitii"igun jawab "el"n"r'benarnya' hanya dikeluarkan ljazah Telxom' lT datam pengisian eio6;ti ini tidak menjadi ;;"gg";;
1 (satu) kali.

Bioca'tadiserahkankemasing-masingfakultaSpadasaatRevisidan Thesis ITA I PA

Penyerahan Hard Cover