Anda di halaman 1dari 2

http://ppd.disdik-kotasmg.

org/sma

A. SEKOLAH PILIHAN Pilihan 1 Pilihan 2 No. KPUN NISN Nama Lengkap : SMA NEGERI 11 [ DALAM RAYON ] : SMA NEGERI 10 [ DALAM RAYON ] : 01-289-144-9 : 9961193578 : LAWU MIJIL KUSUMO Jenis Kelamin Agama Telepon RT/RW Kecamatan Provinsi Tanggal KK Tahun Lulus Provinsi : 8.60 : 6.40 : 6.00 : 7.50 : 28.50 : 0.00 : 0.00 : 0.00 : 0.00 : 0.00 : 28.50 : 28.50 : LAKI-LAKI : ISLAM : 081375645059 : 02 /06 : GAYAMSARI : JAWA TENGAH : 11 NOVEMBER 2008 : 2013 : JAWA TENGAH

B. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA Kewarganegaraan : INDONESIA

Tempat & Tanggal Lahir : SEMARANG 12 JULI 1996 C. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL Alamat (Sesuai KK) Kelurahan Kota / Kabupaten Nomor KK Nama Asal Sekolah Kabupaten/Kota Nilai UN : JL. MEDOHO BARAT VIII RT 002 : SAMBIREJO : KOTA SEMARANG : 3374041312059708 : SMP PERDANA : KOTA SEMARANG : a. Bahasa Indonesia : b. Bahasa Inggris : c. Matematika : d. IPA Total Nilai UN Nilai Tambahan : - Nilai Kemaslahatan Pil 1 : - Nilai Kemaslahatan Pil 2 : - Nilai Lingkungan Pil 1 : - Nilai Lingkungan Pil 2 : - Nilai Prestasi Nilai Akhir Lama belajar Nama Alamat Kabupaten/Kota Status Pendaftar : - Nilai Akhir Pil 1 : - Nilai Akhir Pil 2 : 3 Tahun : WAHYU : JL. GAJAH BARAT VI NO 28A RT 09 /10 KELURAHAN GAYAMSARI E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

D. KETERANGAN PENDIDIKAN

Provinsi

: JAWA TENGAH LAINNYA / STAFF LIPUTAN MAJALAH BULANAN PURNA YUDA

Pekerjaan/Jabatan : Nama Kantor :

: SEMARANG : UMUM

Semarang, 26 JUNI 2013 Calon Peserta Didik

( LAWU MIJIL KUSUMO )


Tanggal cetak : 26-06-2013 01:34 WIB

1 of 2

26/06/2013 1:21

http://ppd.disdik-kotasmg.org/sma

DOKUMEN PENDAFTARAN SMA


Nama Pendaftar Nomor Pendaftaran (1) : LAWU MIJIL KUSUMO : Pilihan Pertama Pilihan Kedua : SMA NEGERI 11 : SMA NEGERI 10

NO
1 2 3 4 5 6 7 8

NAMA DOKUMEN
Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar Print-out FORMULIR PENDAFTARAN Print-out FORM CEK LIST DOKUMEN PENDAFTARAN Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional asli. Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang mencantumkan nama pendaftar (calon peserta didik) Surat Keterangan/Sertifikat kejuaraan (I, II atau III) minimal tingkat Kecamatan yang dilegalisir sesuai ketentuan (jika ada) Foto copy Kartu Identitas Miskin (KIM) dan menunjukkan aslinya (jika ada) Surat Keterangan dari Kepala Sekolah tempat bertugas yang dilampiri dengan SK terakhir guru atau tenaga kependidikan jika orang tuanya sebagai guru atau tenaga kependidikan

CEK (2)

CATATAN (3)

Seluruh berkas persyaratan dimasukkan dalam map yang diberi label FORM CEK LIST DOKUMEN PENDAFTARAN dengan ketentuan: Warna Biru : Pendaftar Dalam Rayon Warna Hijau : Pendaftar Luar Rayon Warna Kuning : Pendaftar Luar Kota ----------------------------------------------------------------------------------------DOKUMEN PENDAFTARAN ini akan diisi oleh petugas pendaftaran (tempelkan pada stop map) (1) Diisi manual setelah peserta melakukan verifikasi (mendapatkan nomor pendaftaran) (2) Contreng / Centrang jika dokumen ada (3) beri catatan seperlunya jika dibutuhkan

2 of 2

26/06/2013 1:21