Case Report

NEUROBLASTOMA

Oleh : Eza Indahsari 0810312078

Preseptor : Prof. Dr. Darfioes Basir, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR.M. DJAMIL PADANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2012

BAB I PENDAHULUAN Neuroblastoma merupakan tumor embrional dari sistem saraf simpatis yang berasal dari primitive neural crest Neuroblastoma merupakan tumor padat pada anak dengan gejala klinis yang sangat bervariasi. Perjalanan penyakit pada beberapa neuroblastoma ada yang membaik secara spontan dan sebagian bisa sembuh dengan pemberian kemoterapi dan yang lainnya resisten dengan kemoterapi yang intensif sekalipun.1 Jenis kanker ini terdapat pada neonatus dan anak-anak, jarang ditemukan pada anak-anak berumur lebih dari 10 tahun.2 Lebih kurang 1 dari 3 neuroblastoma berasal dari kelenjar adrenal dan kira-kira 1 dari 4 berasal dari ganglia saraf simpatis di abdomen, sisanya sebagian besar berasal dari ganglia saraf simpatis dekat spinal di dada, leher, atau pelvis. 2 Neuroblastoma sejauh ini merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada bayi berumur kurang dari 1 tahun. Banyaknya kira-kira 7% dari semua kanker pada anak-anak. Terdapat kira-kira 700 kasus baru neuroblastoma tiap tahunnya di USA. Jumlah ini hampir sama dalam beberapa tahun belakangan. Umur rata-rata pasien ketika didiagnosis kira-kira 12 tahun. Pada kasus yang jarang, neuroblastoma dapat terdeteksi dengan USG bahkan sebelum janin lahir. Hampir 90% kasus didiagnosis menjelang usia 5 tahun. Neuroblastoma sangat jarang ditemukan pada anak usia dia atas 10 tahun. Kira-kira 2 dari 3 kasus, sudah terdapat penyebaran atau metastasis tumor ke nodus limfa atau bagian lain dari tubuh ketika diagnosis neuroblastoma ditegakkan.2

BAB II KASUS Identitas Pasien - Nama lengkap - Umur - Jenis kelamin - No. MR - Tanggal masuk : Muhammad Akdhan : 2 tahun 5 bulan : laki-laki : 80.60. 93 : 9 November 2012

Anamnesis Diberikan oleh : kedua orangtua kandung Keluhan utama : perut kanan semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang : Perut kanan membesar sejak 3 bulan yang lalu, awalnya sebesar telur ayam, semakin lama tampak semakin membesar, sebesar bola kaki. Demam 2 minggu sebelum masuk rumah sakit selama 2 hari, tidak hilang timbul, tidak menggigil, dan tidak berkeringat, Anak kurang nafsu makan sejak sakit, hanya menghabiskan setengah porsi, Batuk pilek tidak ada, sesak nafas tidak ada Riwayat perdarahan mulut, hidung, kulit, dan saluran cerna tidak ada, Nyeri perut tidak ada, Riwayat konsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan tidak ada, Buang air kecil jumlah dan warna biasa, BAK berdarah tidak tidak ada, BAK berpasir tidak ada, BAB warna dan konsistensi biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu Anak tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keganasan. Riwayat Kehamilan Ibu Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi, hipertensi dan diabetes dan lainnya selama hamil. Pemeriksaan Kehamilan Kontrol kehamilan teratur ke bidan setiap bulan sejak hamil usia 2 bulan dan ke dokter spesialis kebidanan 3 kali, sejak hamil usia 6 bulan. Kebiasaan Selama hamil Ibu mengaku tidak meminum obat-obatan tertentu dan jamu-jamuan selama hamil. Lama hamil Riwayat persalinan Persalinan terjadi di atas mobil dalam perjalanan ke klinik bersalin dengan hanya ditemani suami. Anak langsung menangis saat lahir, kulit kemerahan. Berat lahir Panjang lahir : 2300 gram : 46 cm : 7 bulan

Riwayat Makanan dan Minuman Bayi : ASI : anak tidak mau menyusu sejak lahir

Susu formula : sejak lahir sampai sekarang Nasi tim Nasi lunak : usia 5-8 bulan : 8-12 bulan

Nasi biasa

: 13 bulan sampai sekarang, 3x /hari dengan sayur, lauk

ikan atau daging. Riwayat Imunisasi BCG DPT 1,2,3 Polio 1,2,3 Hepatitis B Campak : 1 bulan : 2,3,5 bulan : 2,3,5 bulan : 2,3,5 bulan : 9 bulan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Tengkurap Duduk Berdiri Bicara : 5 bulan : 7 bulan : 13 bulan : 19 bulan

Riwayat Keluarga Ayah Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Penyakit diderita yang pernah Yemihendri 41 tahun S1 Guru SMP Ibu Mairela 38 tahun S1 Guru SMA -

Saudara Kandung No. Nama JK Umur Keadaan Sekarang

1. 2.

Salsabilla Rafif

Perempuan Laki-laki

10 tahun 7 tahun

sehat sehat

Riwayat Perumahan dan Lingkungan Rumah tempat tinggal Sumber air minum : permanen : air sumur yang dimasak

Sumber air mandi dan mencuci: air sumur Buang air besar Sampah Halaman ada sedang Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan sedang : di jamban (dalam rumah) : dikubur

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umun Kesadaran Tekanan darah :Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu Edema Ikterus Kulit KGB cm : sedang : sadar : 110/60 mmHg : 89x/ menit : 24 kali/menit : 370C : tidak ada : tidak ada : teraba hangat : teraba pembesaran KGB regio inguinal dekstra ukuran 0,7x0,5x0,5 Berat badan : 12 kg

Tinggi badan : 81 cm BB/U TB/U BB/TB Status gizi Anemis Sianosis : 89,55 % : 89,01% :103,44 % : : tidak ada : tidak ada

Kepala Rambut Mata Telinga Hidung

: bulat, simetris : hitam, tidak mudah dicabut : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak ditemukan kelainan, : tidak ditemukan kelainan

Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir basah Tenggorok Leher Thorak Paru : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis : JVP 5-2 cm H2O : : Inspeksi Palpasi Perkusi : normochest, simetris : fremitus kiri = kanan : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada Jantung : Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba 1 jari medial linea midclavicula sinistra RIC V Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada Abdomen Inspeksi Palpasi : Distensi (+), terlihat pembengkakan sebesar bola kaki : Teraba massa pada abdomen kanan dengan ukuran 10x10x10 cm, terfiksir, Hepar dan lien sukar dinilai Perkusi : Pekak pada massa, timpani di tempat lain

Auskultasi Genitalia

: Bising usus (+) normal

: tidak ada edema skrotum

Anggota gerak: tidak ada edema, tidak ada paralysis,

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Darah (tgl 12/11/2012) Hb Leukosit Trombosit APTT PT : 10,4 g/dl : 22.810 /l : 394.000/l : 41,2 detik : 12,1 detik : Leukositosis

Kesan Kimia Klinik Cl darah

: 98 mmol/L

Kalium darah : 3,7 mmol/L Natrium darah : 134 mmol/L (rendah)

2. Pemeriksaan urin ( tgl 12/11/2012) Protein Glukosa Leukosit Eritrosit Silinder Kristal : : : 2-3 : 1-2 : : -

Epitel Bilirubin

: + (gepeng) : -

Urobilinogen : +

Diagnosis Kerja Tumor Intra abdomen ec. Neuroblastoma Diagnosis Banding Willms tumor

Rencana Penatalaksanaan Pemeriksaan : CT Scan Abdomen Terapi 1. Nutrisi : Makanan lunak 1000 kkal 2. Cefotaxim 2x 600 gr

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA 3.1 DEFINISI Neuroblastoma merupakan tumor embrional dari sistem saraf simpatis yang berasal dari primitive neural crest Neuroblastoma merupakan tumor padat pada anak dengan gejala klinis yang sangat bervariasi. Perjalanan penyakit pada beberapa neuroblastoma ada yang membaik secara spontan dan sebagian bisa sembuh dengan pemberian kemoterapi dan yang lainnya resisten dengan kemoterapi yang intensif sekalipun.1 Jenis kanker ini terdapat pada neonatus dan anak-anak, jarang ditemukan pada anak-anak berumur lebih dari 10 tahun.2 Lebih kurang 1 dari 3 neuroblastoma berasal dari kelenjar adrenal dan kira-kira 1 dari 4 berasal dari ganglia saraf simpatis di abdomen, sisanya sebagian besar berasal dari ganglia saraf simpatis dekat spinal di dada, leher, atau pelvis. 2 3.2 EPIDEMIOLOGI Neuroblastoma sejauh ini merupakan kanker yang paling sering ditemukan pada bayi berumur kurang dari 1 tahun. Banyaknya kira-kira 7% dari semua kanker pada anak-anak. Terdapat kira-kira 700 kasus baru neuroblastoma tiap tahunnya di USA. Jumlah ini hampir sama dalam beberapa tahun belakangan. Umur rata-rata pasien ketika didiagnosis kira-kira 12 tahun. Pada kasus yang jarang, neuroblastoma dapat terdeteksi dengan USG bahkan sebelum janin lahir. Hampir 90% kasus didiagnosis menjelang usia 5 tahun. Neuroblastoma sangat jarang ditemukan pada anak usia dia atas 10 tahun. Kira-kira 2 dari 3 kasus, sudah terdapat penyebaran atau metastasis tumor ke nodus limfa atau bagian lain dari tubuh ketika diagnosis neuroblastoma ditegakkan.2

3.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Etiologi dari neuroblastoma tidak sepenuhnya diketahui. Tapi, para peneliti telah menemukan perbedaan yang penting antara sel neuroblastoma dengan sel neuroblas normal (bentuk primitif dari sel saraf) berdasarkan perkembangannya. Mereka juga menemukan perbedaan antara neuroblastoma yang responsif terhadap terapi dan neuroblastoma yang memiliki prognosis buruk. Perbedaan ini (yang dikenal dengan penanda prognosis) sangat bermanfaat dalam memilih terapi terbaik bagi beberapa pasien.2 Faktor Risiko

a. Usia Neuroblastoma adalah tumor yang paling sering ditemukan pada anak yang sangat muda. Ia sangat jarang ditemukan pada anak berumur di atas 10 tahun.(2) b. Herediter Kira-kira 1-2% dari semua neuroblastoma, anak mungkin mewarisi risiko untuk menderita neuroblastoma. Anak dengan bentuk familial dari neuroblastoma (kasus dengan kecenderungan menderita kanker yang diwariskan) biasanya memiliki 1 atau lebih anggota keluarga yang menderita neuroblastoma. Umur rata-rata penegakan diagnosis kasus familial ini lebih awal dari kasus sporadik (kasus yang tidak diwariskan) (2) Faktor lingkungan (paparan selama kehamilan atau ketika awal masa kanak-kanak) diketahui meningkatkan risiko untuk menderita neuroblastoma.(2)

3.4 PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI Pada fetus, baik sel saraf, maupun sel medulla dari kelenjar adrenal berkembang dari sel yang sama disebut neuroblast. Neuroblastoma berkembang ketika neuroblast fetal normal gagal untuk matur menjadi sel saraf atau sel medulla adrenal. Malahan, sel tersebut berlanjut untuk tumbuh dan membelah diri. 2 Neuroblast bisa saja tidak sepenuhnya menjadi matur menjelang persalinan. Faktanya, penelitian menunjukkan bahwa ada sekelompok kecil neuroblast yang ditemukan di kelenjar adrenal pada beberapa bayi berumur kurang dari 3 bulan. Sebagian besar dari keadaan ini, neuroblastnya ada yang matur menjadi sel saraf atau mati dan tidak berkembang menjadi neuroblastoma. Kadang-kadang, neuroblast tetap ada pada bayi yang sangat muda dan berlanjut untuk tumbuh dan lalu berkembang menjadi tumor. Sebagian bisa menyebar ke bagian lain tubuh. Tapi, kebanyakan dari tumor ini bisa matur pada akhirnya menjadi jaringan saraf.(2) Bagaimanapun juga, sejalan dengan bertambahnya usia anak, makin kecil kemungkinan sel ini menjadi matur dan bertambahnya kemungkinan sel ini berlanjut tumbuh menjadi sel

kanker. Menjelang neuroblastoma cukup besar untuk menghasilkan gejala, sebagian besar tidak bisa matur dengan sendirinya dan akan tumbuh dan menyebar kecuali jika diterapi.(2) Kegagalan sebagian neuroblast untuk matur dan berhenti tumbuh disebabkan oleh DNA sel yang abnormal. Pada sebagian besar kasus, sel neuroblastoma memiliki beberapa tipe perubahan kromosom yang mempengaruhi gen tertentu 2.

3.5 MANIFESTASI KLINIS Gejala klinik sangat bervariasi tergantung lokasi tumor primernya, neuroblastoma bisa berasal dari setiap tempat sepanjang sistem saraf simpatis 1. Tanda dan gejala dari neuroblastoma sangat bervariasi, selain tergantung dari ukuran dan lokasi dari tumor, juga tergantung pada tingkat penyebaran ke bagian lain tubuh, dan apakah sel tumor mensekresikan hormon atau tidak (2) Kebanyakan tumor primer terjadi dalam rongga abdomen (65%). Pada bayi tumor primer lebih sering terjadi pada daerah toraks dan leher. Kira-kira 1 % dari pasien neuroblastoma tidak ditemukan tumor primernya. metastasis bisa melalui kelenjar limfe dan secara hematogen. Penyebaran ke kelenjar limfe regional terjadi sebanyak 35%. Penyebaran secara hematogen sering terjadi ke sumsum tulang, tulang, hepar, dan kulit. Jarang terjadi penyebaran penyakit ke paru, dan parenkim otak, yang biasanya terjadi akibat kambuhnya penyakit atau penyakit sudah dalam stadium terminal. Gejala klasik yang tampak pada anak usia 3-5 tahun adalah pucat, iritabel, dan lemah serta ekimosis periorbital. Pada bayi sering terjadi pembesaran hepar dengan nodul subkutan.(1) Gejala klinik penyakit selain tergantung pada lokasi tumor primer juga tergantung pada ada tidaknya metastasis, Bila massa abdomen akan menimbulkan perasaan tidak enak, perut terasa penuh, dan timbul gejala obstruksi (jarang). Pada pemeriksaan fisis tumor teraba keras terfiksir. Penyebaran ke hepar sering terjadi pada bayi (stadium 4s) dan akan menimbulkan gangguan pernapasan. Besarnya tumor primer maupin tumor metastasis di abdomen menimbulkan kompresi pada pembuluh darah vena dan aliran limfe tungkai bawah sehingga timbul edema skrotum dan tungkai bawah. Hipertensi dapat terjadi meskipun jarang, hal ini karena gangguan pada pembuluh darah ginjal. Pelepasan epinefrin oleh neuroblastoma sangat jarang sehingga gejala hipertensi, takikardi, berkeringat juga jarang ditemukan. (1)

Pada beberapa kasus, tekanan yang disebabkan pertumbuhan tumor bisa mempengaruhi saluran kemih dan saluran cerna anak sehingga menyebabkan gangguan berkemih, diare, atau konstipasi. (2) Jika tumor terdapat di rongga dada, ia bisa menekan vena kava superior dan menyebabkan pembengkakan di wajah, leher, lengan, dan dada atas ( kadang kulit menjadi berwarna merah kebiruan). Ia juga bisa menyebabkan nyeri kepala, pusing dan penuruna kesadaran jika tumor mempengaruhi otak. Tumor juga bisa menekan trakea atau esofagus sehingga terjadi gangguan dalam bernapas dan menelan (2) Neuroblastoma sering bermetastasis ke tulang dan menyebabkan nyeri. Nyeri ini bisa menyebabkan anak berjalan pincang atau tidak mau berjalan. Jika menyebar ke tulang belakang, tumor bisa menekan saraf dan menyebabkan kelemahan, kesemutan dan paralysis di lengan dan tungkai. Penyebaran ke tulang periorbita juga biasa terjadi dan menyebabkan memar di sekitar mata atau menyebabkan bola mata sedikit menonjol. Kanker juga bisa menyebar ke bagian lain dari tengkorak menyebabkan pembengkakan di bawah kulit kepala (2) Jika kanker bermetastasi ke sumsum tulang, jumlah sel eritrosit, leukosit, dan trombosit bisa mengalami penurunan. ini bisa menyebabkan kelelahan, iritabilitas, kelemahan, infeksi yang sering serta memar dan perdarahan berlebihan dari luka yang kecil. (2) Bentuk penyebaran luas yang spesial dari neuroblastoma (dikenal dengan stadiun 4S) muncul hanya selama beberapa bulan pertama kehidupan. Pada bentuk spesial ini, neuroblastoma telah menyebar ke hepar, kulit, dan atau sumsum tulang ( dalam jumlah kecil). Bengkak berwarna ungu atau kebiruan yang terlihat seperti buah blueberri kecil bisa saja adalah sebuah tanda penyebaran tumor ke kulit. Hepar bisa menjadi sangat besar dan bisa dirasakan sebagai sebuah massa di bagian kanan perut. Meskipun faktanya kanker telah menyebar luas ketika ditemukan, stadium 4S sangat responsif terhadap terapi dan sering menyusut atau menghilang dengan sendirinya. Sebagian besar anak yang menderita tipe neuroblastoma ini dapat disembuhkan.(2) Neuroblastoma adalah salah satu dari sedikit kanker pada anak yang melepaskan hormon yang bisa menyebabkan masalah pada jaringan dan organ yang letaknya jauh, walaupun kanker belum bermetastasis ke jaringan atau organ tersebut. Masalah ini disebut paraneoplastic syndromes (2) Gejala dari paraneoplastic syndrome ini bisa termasuk diare yang menetap, demam, tekanan darah tinggi (menyebabkan irritabilitas), takikardi, kemerahan pada kulit (flushing), dan berkeringat.(2)

Gejala tidak biasa yang ditemukan pada kasus neuroblastoma adalah opsoclonusmyoclonus ataxia syndrome atau dancing eyes, dancing feet. Pada situasi ini, terdapat gerakan mata cepat yang tidak teratur pada anak (opsoklonus), myoklonus, dan tidak terkoordinasi ketika berdiri atau berjalan (ataxia). Anak juga bisa mengalami masalah dalam berbicara. Untuk alasan yang belum jelas, neuroblastoma yang menyebabkan sindrom ini cenderung tidak terlalu mengancam nyawa dibanding bentuk neuroblastoma lainnya (2)

3.5 DIAGNOSIS Penegakan diagnosis neurolastoma didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan juga pemeriksaan penunjang, yaitu pemeriksaan darah, pencitraaan (radiodiagnostik), serta banyak pemeriksaan lainnya. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan gejala dan tanda atau manifestasi klinis seperti yang telah diterangkan sebelumnya. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan darah dan urin Neuroblastoma sering dapat ditemukan dengan deteksi katekolamin di dalam darah atau urin. Sel saraf simpatis normalnya melepaskan hormon yang disebut katekolamin seperti epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin, yang masuk ke dalam darah. Tubuh menghancurkan hormon ini menjadi metabolit yang keluar bersama urin. Pada sebagian besar kasus, sel neuroblastoma menghasilkan cukup banyak sehingga bisa dideteksi dalam darah atau urin. Dua macam metabolit katekolamin yang sering diukur adalah Homovanilic acid (HVA) dan Vanillylmandelic Acid (VMA) (2) 2. Radiodiagnostik Pemeriksaan pencitraan dengan CT Scan atau MRI dapat digunakan untuk menentukan batas atau perluasan tumor primer dan pembesaran kelenjar getah bening (KGB) yang terkait. Deteksi metastasi ke hepar dapat dilakukan dengan CT scan abdomen, sedangkan adanya pembesaran KGB dan batas tumor primer dapat dilihat dengan CT Scan dan MRI dengan hasil yang cukup baik.(1) 3. MIBG Scanning

Meta-iodobenzylguanidine (MIBG) merupaka substansi yang akan masuk ke dalam sel sistem saraf simpatisyang terutamaterlibat dalam sintesi katekolamin. Oleh karena itu, bila substansi tersebut diberi label radioaktif maka dapat menunjukkan lokalisasi neuroblastoma primer dan metastasisnya dengan sensitivitas >90% dan spesifisitas >98%. Untuk mencegah pengambilan zat iodine radioaktif oleh tiroid, maka sebelum pemberian isotop akan diberikan iodine Lugol yang dapat menghambat proses pengambilan tersebut secara spesifik. (1) 4. Pemeriksaan Sumsum Tulang Adanya metastasis ke sumsum tulang merupakan salah satu hal yang paling banyak ditemui pada kasus-kasus neuroblastomadenga prognosis yang buruk. Berdasarkan konsensus internasional (INSS) telah disepakati bahwa semua pasien neuroblastoma harus menjalani pemeriksaan histologi terhadap aspirat sumsum tulang dan trephine yang diambil dari 2 tempat yang berbeda. Dengan cara tersebut, diharapkan bahwa kemungkinan mendapatkan atau mendeteksi sumsum tulang yang patchy akan lebih besar.(1) Kriteria diagnosis untuk neuroblastoma telah diterapkan oleh kelompok INSS (International Neuroblastoma Staging System). Neuroblastoma dapat ditegakkan berdasarkan salah satu dari berikut, yaitu : secara histologi adalah neuroblastoma atau dengan ditemukan adanya tumor non hematopoitik disertai adanya peningkatan kadar katekolamin urin. Dalam sumsum tulang, neuroblastoma sering menunjukkan gambaran psuudorosettes denagnpeningkatan jaringan ikat dan retikulin. Adanya antigen neuroektodermal di permukaan sel tumor dapat diketahui dengan pemeriksaan antibodi monoklonal untuk konfirmasi diagnosis. (1) PENENTUAN STADIUM Saat ini yang banyak digunakan untuk menentukan stadium neuroblastoma adalah berdasarkan sistem stadium neuroblastoma internasional sebagai berikut. (1) Stadium neuroblastoma internasional menurut INSS Stadium 1 Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas lengkap, dengan/tanpa adanya penyakit residual secara mikroskopik; tidak ada pembesaran KGB ipsilateral da kontralateral terhadap tumor secara mikroskopik (mungkin didapatkan pembesaran KGB yang melekat pada tumor primer dan diambil secara bersamaan) Stadium 2A Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas tidak lengkap, tidak ada pembesaran

KGB yang ipsilateral dan tidak melekat pada tumor secara mikrokopik. Stadium 2B Tumor terlokalisasi dengan eksisi luas lengkap/tidak lengkap; didapatkan pembesaran KGB ipsilateral dan tidak melekat pada tumor, pembesaran KGB kontralateral harus tidak didapatkan secara mikroskopis. Stadium 3 Tumor unilateral yang tidak dapat dioperasi dan terjadi infiltrasi melewati garis tengah, dengan/tanpa adanya pembesaran KGB regional; atau tumor terlokalisasi unilateral dengan pembesaran KGB kontralateral regional; atau tumor di garis tengah dengan adanya perluasan bilateral secara infiltrasi yang tidak dapat dioperasi atau dengan adanya pembesaran KGB. Staium 4 Tumor primer dimanapun dengan penyebaran jauh ke KGB, tulang, sumsum tulang, hepar, kulit dan / organ lain (kecuali yang terdapat di stadium 4s) Stadium 4s Tumor primer terlokaliasi (-stadium 1,2a, 2b) dengan penyebaran yang terbatas pada kulit, hepar, dan/ sumsum tulang (khusus untuk bayi<1 tahun)

3.6 PENATALAKSANAAN Pendekatan terapi dari neuroblastoma tergantung pada stadium kanker, usia anak, dan faktor lain (penanda prognostik). Jenis terapi yang bisa dilakukan adalah bedah, kemoterapi, radiasi, retinoid terapi, imunoterapi dan transplantasi stemsel. Pada sebagian besar kasus, dibutuhkan lebih dari satu macam terapi (2) Stadium 1 dan 2 Konsensus yang berlaku menetapkan bahwa tumor stadium 1 dan 2 dapat diobati hanya dengan tindakan operasi tanpa adanya gejala sisa akut maupun janka panjang. Walaupun didapatkan penyakit residual, tidak ada indikasi untuk pemberian kemoterapi maupun radioterapi. Saat ini, kelompok studi Neuroblastoma Eropa merekomendasikan terapi untuk tumor terlokalisasi yang rekuren hanya dengan operasi dan regresi spontan masih mungkin didapatkan (1)

Stadium 3 Saat ini direkomendasikan bahwa diperlukan observasi ketat pascs operasi dengan pengukuran kadar katekolamin dalam urin dan ditunjang dengan pemeriksaan radiologi.

Adanya massa residual yang persisten yang diketahui dengan adanya kenaikan kadar beberap jenis katekolamin dalam urin dapat dicurigai sebagai suatu ganlioneuroma matur. Adanya progresivitas penyakit hanya dicurigai bila didapatkan peningkatan kuran tumor secara bermakna. Anak berusia 1 tahun dengan stadium 3 telah banyak diterapi dengan kombinasi operasi/reseksi tumor primer, kemoterapi, operasi lanjutan/evaluasi dan diikuti dengan radioterapi dan atau kemoterapi lebih lanjut. Stadium 3 ini sekarang disubklasifikasikan berdasar pada amplifikasi gen MYCN dan bila ada amplifikasi dan atau delesi 1p menunjukkan indikasi untuk pemberian kemoterapi secara intensif.(1) Stadium 4 Pendekatan terapi yang secara umum dipakai adalah dengan pemberian kemoterapi awal, diikuti dengan operasi tumor primer dan konsolidasi dengan terapi mieloblatif dan sel stem hemopoeitik (1) Stadium 4S Sebagian besar bayi dengan neuroblastoma stadium 4S tidak membutuhkan terapi karena pada umumnya terjadi regresi spontan. Indikasi terapi hanya apabila didapatkan kegawatan seperti diperlukanya penunjang pernafasan karena pembesaran hepar secara progresif. Beberapa pilihan terapi yang yang dapat digunakan meliputi radioterapi dosis rendah pada hepar dan kemoterapi intensitas rendah. Penting untuk diingat bahwa pemberian terapi dalam julah sekecil mungkin adalah yang efektif dan seringkali hanya diperlukan satu serial terapi untuk menginduksi terjadinya regresi. Melalui pendekatan ini, 85% bayi akan dapat disembuhkan. 3.7 PROGNOSIS Penanda prognostik membantu untuk memprediksi kesembuhan pasien di samping dengan menilai stadium kanker. 1. Usia Bayi di bawah 12 bulan sampai 18 bulan memiliki kemungkinan sembuh yang lebih tinggi dibanding anak berumur lebih tua. 2. Histologi tumor Tumor yang memiliki lebih banyak sel dan jaringan yang terlihat normal cenderung memiliki prognosis yang lebih baik, disebut dengan histologi yang favorable. Tumor yang sel

dan jaringannya terlihat lebih banyak yang abnormal di bawah mikroskop cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk, dan disebut histologi yang unfavorable. 3. DNA ploidy Sel neuroblastoma dengan jumlah DNA yang sama dengan sel normal (Index DNA =1) diklasifikasikan sebagi diploid sedangkan sek dengan jumlah DNA yang meningkat dibanding sel normal ( index DNA >1) disebut dengan hiperdiploid. Pada bayi, sel yang hiperdiploid cenderung dikaitkan dengan stadium penyakit yang lebih awal, memiliki respon lebih baik terhadap terapi, dan diprediksikan memiliki prognosis yang lebih baik dibanding sel diploid 4. Amplifikasi gen MYCN MYCN adalah onkogen, sebuah gen yang membantu mengatur pertumbuhan sel. Perubahan onkogen bisa membuat sel tumbuh dan membelah dengan cepat, sebagaimana terdapat pada sel kanker. Neuroblastoma yang memiliki terlalu banyak amplifikasi gen MYCN cenderung untuk tumbuh dengan cepat dan kecil kemungkinan untuk matur. anak dengan neuroblastoma yang seperti ini akan cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk. Childrens Oncology Group menggunakan faktor prognostik mayor, dikombinasikan dengan stadium INSS dari penyakit untuk mengklasifikasikan penderita menjadi tiga kelompok risiko berbeda : rendah, sedang dan tinggi. Pembagian ini bertujuan untuk membantu memprediksi kemungkinan kesembuhan penderita neuroblastoma (2) a. Kelompok risiko rendah Semua pasien stadium 1 Pasien stadium 2A atau 2B dan berumur kurang dari 1 tahun, Pasien stadium 2A atau 2B, berumur lebih dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan ekstra dari gen MYCN, Pasien dengan stadium 4S (berumur kurang dari 1 tahun), dimana kanker dengan histologi favorable, hiperdiploid, dan memiliki salinan tambahan dari gen MYCN. Kelompok Risiko Sedang Pasien stadium 3, berumur kurang dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan ekstra dan gen MYCN

Pasien stdium 3, berumur lebih dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan tambahan dari gen MYCN dan memiliki histologi yang favorable (dilihat di bawah mikroskop)

Pasien stadium 4, berumur kurang dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan tambahan dari gen MYCN Pasien stadium 4S, berumur kurang dari 1 tahun, dimana kanker tidak memiliki salinan ekstra dari gen MYCN, dan memiliki DNA ploidi normal dan atau histologi yang favorable.

Kelompok Risiko Tinggi Pasien Stadium 2A Atau 2B, umur lebih dari 1 tahun, kanker memiliki salinan ekstra dari gen MYCN Pasien stadium 3, umur kurang dari 1 tahun, kanker memiliki salinan ekstra dari gen MYCN Pasien Stadium 3, umur lebih dari 1 tahun, kanker memiliki salinan ekstra dari gen MYCN Pasien Stadium 3, umur lebih dari 18 bulan, histologi kanker unfavorable Pasien stadium 4, kanker memiliki salinan ekstra dari gen MYCN, berapapun umur pasien Pasien stadium 4, umur lebih dari 18 bulan Pasien stadium 4, umur 12-18 bulan, , kanker memiliki salinan ekstra dari gen MYCN,histologi kanker unfavorable, normal DNA ploidi Pasien stadium 4S, umur kurang dari 1 tahun, , kanker memiliki salinan ekstra dari gen MYCN

DAFTAR PUSTAKA 1. Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2. American Cancer Society. 2012. Neuroblaastoma.