BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSM PERMAINAN DAERAH/GABUNGAN : : :

( L/P )

TAHUN

R01

Nama Peserta : Alamat Peserta : ( alamat rumah ) No.Sijil Lahir : Tarikh daftar/Daftar semula ke sekolah : No. Telefon (Rumah) No. Daftar Sekolah :

AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa/Penjaga: No.Telefon (Pejabat) : No.Telefon Bimbit :

No.KP :

Saya Ibu Bapa / Penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak/ jagaan saya untuk didaftarkan sebagai untuk pasukan Dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, Undang-Undang, Peraturan-Peraturan, Pekeliling-Pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa oihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : ________________________________ AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN Nama Guru Besar/Penolong Kanan : Alamat Sekolah :

Tarikh : __________________

No.Telefon Sekolah:

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah yang terbaru

( Tandatangan dan Cop Guru Besar ) Nama No.KP : : ________________________________ ________________________________

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSMG/MSSM NEGERI/KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan Olahraga Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia Gabungan Sandakan dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama No.KP Tarikh : : : ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

Setiausaha Agung MSSMD/MSSMG/MSSMN Nama No. KP Jawatan Tarikh : : : : ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

Jawatan :