FORMAT: A DATA BEASISWA BAGI SISWA MISKIN JENJANG SEKOLAH DASAR KABUPATEN : BONDOWOSO

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nama Siswa Putri Sekar Denis Febriansyah M. Faiz Fernanda Oktavia Herlina Dwi C Ahmad Suseno Lusiana Viria Dimas Maria Shaleh Ilham Dwi Haryanto Maulana Danial A Rizka Martiningsih Renila Susilowati Sofi Wulandari Zulfi Ahifatur Listiyowati

Nama Sekolah Jalan SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2 SDN Kotakulon 2

ALAMAT SEKOLAH Kelurahan Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kecamatan Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Jl. Diponegoro 171 Bondowoso

Jenis Kelamin L L L P P L P L L L P P P L P P P

NIS 2145 2235 2139 2144 2131 2028 2065 2080 2088 2092 2097 2099 2104 2110 2237

KLS IV IV IV IV IV V V V V V V V V V V

PenghasilanOrang Tua/Bulan Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000 Rp.400.000

Menyetujui Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Bondowoso

H.SUKMANA EDY,S.Pd. NIP.19570806 198103 1 010

FORMAT: B

REKAP DATA BEASISWA BAGI SISWA MISKIN JENJANG SEKOLAH DASAR

KABUPATEN : BONDOWOSO ALAMAT SEKOLAH Jalan 1 SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Kelurahan Kotakulon Kecamatan Bondowoso 15 Nama dan Tanda Tanda Tangan Kepala Sekolah Nama SUSIATI,S.Pd. 1. Tanda Tangan

No

Nama SEKOLAH

Jumlah Siswa

Menyetujui Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Bondowoso

H.SUKMANA EDY,S.Pd. NIP.19570806 198103 1 010

FORMULIR E

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD Isilah data dengan lengkap, jelas dan benar, gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital

Data Siswa Provisi / Kab. / Kota*) Sekolah Alamat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Putri Sekar SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Denis Febriansyah SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso M. Faiz Fernanda SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Oktavia SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Herlina Dwi C SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Ahmad Suseno SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Lusiana Viria SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Dimas Maria Shaleh SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Ilham Dwi Haryanto SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Maulana Danial A SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Rizka Martiningsih SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Renila Susilowati SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Sofi Wulandari SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Zulfi Ahifatur SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Listiyowati SDN Kotakulon 2 Jl. Diponegoro 171 Bondowoso Kel./ Desa Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kotakulon Kec. Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso Bondowoso L P L L L P P P L P L L P P Jenis Kelamin L P P

No

Nama Siswa

Nama Sekolah

NIS 2145 2235 2139 2144 2131 2028 2065 2080 2088 2092 2097 2099 2104 2110 2237

Kelas IV IV IV IV IV V V V V V V V V V V

Bondowoso, 10 Pebruari 2010 Kepala SDN Kotakulon 2

SUSIATI, S.Pd NIP. 19590718 197907 2 001 *) Coret yang tidak perlu

Keterangan