BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Hepatitis virus merupakan permasalahan besar di Indonesia terutama hepatitis virus A, B, dan C. ketiga hepatitis ini potensial untuk menimbulkan dampak morbiditas, mortalitas serta dampak psikososial ekonomi. Hepatitis virus A (HVA) pada dasarnya merupakan suatu self limiting disease tetapi dapat menimbulkan berbagai dampak epidemiologis dan klinis. Di Indonesia, infeksi banyak mengenai anak berusia lebih dari 5 tahun. Anak-anak inilah yang merupakan reservoir infeksi bagi anak besar dan orang dewasa disekitarnya, dengan resiko morbiditas dan motalitas yang lebih berat. Indonesia juga merupakan daerah endemis hepatitis virus B (HVB), infeksi HVB pada awal kehidupan, terkait risiko kronisitas sampai dengan 90%. Imunisasi universal terhadap bayi baru lahir terbukti berhasil menurunkan prevalensi HBV sedangkan terapi antivirus belum menunjukan hasil yang memuaskan. Hepatitis virus C (HVC) juga menimbulkan banyak permasalahan karena sampai dengan 85% akan berlanjut menjadi kronis dengan berbagai

komplikasinya. Akibat tingginya laju mutasi virus, sampai saat ini belum tersedia vaksin hepatitis C. Di lain pihak, keberhasilan terapi anti virus terhadap HVC lebih rendah dibandingkan keberhasilan pada HVB. Secara klinis hepatitis akut tidak dapat dibedakan karena gejala sangat bervariasi, dari asimptomatik sampai fulminen, diagnosa dapat ditegakan dengan pemeriksaan petanda dari infeksi.

BAB II PEMBAHASAN HEPATITIS 2.1. Definisi 2 Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan hati yang dapat disebabkan oleh berbagai macam jenis organisme seperti virus, bakteri ataupun parasit, dimana masing-masing dapat memberikan gejala dan kelainan yang berbeda-beda. 2.2. Etiologi 2 Penyebab dari terjadinya penyakit ini adalah sebagai berikut: 1. Virus : Hepatitis type A s/d E bahkan hingga G CMV Herpes Rubella

2. Bakteri : M. Tuberculosis (TBC) 3. Spirochaeta : T. Pallidum (Sifilis) 4. Parasit : Amuba 5. Obat-obatan : INH, Rifampisin Dari pembahasan ini akan difokuskan pada hepatitis yang disebabkan oleh virus type A s/d E, karena type ini selain merupakan kasus kasus yang paling tinggi angka kejadiannya juga selalu memberikan permasalahan dalam hal penanganan dan pencegahannya khususnya di negara berkembang seperti di negara kita. 2.3. Klasifikasi 12 1. Hepatitis virus akut Hepatitis virus type A s/d E Hepatitis kronik persisten 2 2. Hepatitis virus kronik

 2.4. Patologi 10

Hepatitis kronik aktif

Perubahan morfologik pada hati seringkali serupa untuk berbagai virus yang berlainan. Pada kasus yang klasik, ukuran dan warna hati tampak normal, tetapi kadang-kadang sedikit edema, membesar dan berwarna seperti empedu. Secara histologik, terjadi susunan hepatoselular menjadi kacau, cedera dan nekrosis sel hati dan peradangan perifer. Perubahan ini reversible sempurna, bila fase akut penyakit mereda. Pada beberapa kasus, nekrosis submasif atau masih dapat mengakibatkan gagal hati yang berat dan kematian. 2.5. Gejala Klinis 1 Infeksi virus hepatitis dapat bervariasi mulai dari gagal hati berat sampai hepatitis anikterik subklinik. Yang terakhir ini lebih sering ditemukan pada infeksi HAV, dan seringkali penderita mengira menderita flu saja. Infeksi HBV biasanya lebih berat dibandingkan HAV, dan insidens nekrosis masih dan payah hati berat lebih sering terjadi. Sebagian besar infeksi hepatitis berlangsung ringan dengan penyembuhan yang sempurna dan gambaran klinis yang serupa. Gejala-gejala prodromal timbul pada semua penderita dan dapat berlangsung selama satu minggu atau lebih sebelum timbul ikterus (walaupun tidak semuanya). Gambaran utama pada masa ini adalah malaise, rasa malas, anoreksia, sakit kepala, demam derajat rendah, banyak pasien mengalami artralgia, arthritis, urtikaria, dan ruam kulit sementara. Terkadang dapat terjadi glomerulonefritis. Manifestasi ekstrahepatik mirip dengan sindrom serum dan dapat disebabkan oleh kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi. Fase prodromal diikuti oleh fase ikterik, biasanya berlangsung hingga 6 minggu. Selama fase ini, biasanya penderita merasa lebih sehat, nafsu makan kembali dan demam mereda, sementara air kemih menjadi lebih gelap dan feses memucat. Pada sebagian penderita terjadi pembesaran hati juga limfadenopati yang nyeri. 2.6. Pemeriksaan Fisik 1 Kelainan fisik baru terlihat pada saat fase ikterik. Tampak penderita ikterik

baik di kulit maupun selaput lendir. Selaput lendir yang mudah dilihat adalah sklera mata, palatum molle, dan frenulum linguae. Pada umumnya tidak ada mulut yang berbau (foetor hepatikum), kecuali penderita dengan hepatitis yang berat misalnya hepatitis fulminan. Tidak ditemukan spider nevi, eritema palmaris, dan kelainan pada kuku (liver nail). Hati teraba sedikit membesar (sekitar 2-3 cm di bawah arcus costae dan di bawah tulang rawan iga). Dengan konsistensi lembek, tepi yang tajam dan sedikit nyeri tekan terdapat 70% dari penderita. Ditemukan First Percusion Positif (pada arcus costae kanan penderita akan merasakan sakit). Kadang-kadang teraba limpa yang lembek 20%, atau terisinya ruang traube 30% dari penderita. Tidak ditemukan asites. Pada kulit ditemukan urtikaria yang umumnya bersifat sementara. 2.7. Pemeriksaan Penunjang
4

Terdapat dua pemeriksaan penting untuk mendiagnosis hepatitis, yaitu tes awal untuk mengkonfirmasi adanya tanda peradangan akut pada hati dan tes yang bertujuan untuk mengetahui etiologi dari peradangan tersebut. Kelainan biokimia untuk menentukan tes fungsi hati yang paling dini adalah peningkatan kadar AST (SGOT) dan ALT (SGPT) yang mendahului ikterus 1-2 minggu sebelumnya (biasanya nilainya antara 5-2000 IU/ml). Terjadi juga peninggian bilirubin total serum (berkisar antara 5-20 mg/dl). Pemeriksaan kemih pada saat ikterik akan mengungkapkan adanya bilirubin dan kelebihan urobilinogen. Bilirubinuria menetap selama penyakit berlangsung, namun urobilinogen kemih akan menghilang sementara bila terjadi fase obstruktif. Gamma GT mungkin meningkat pada hepatitis dengan kolestasis fase ikterik dikaitkan dengan hiperbilirubinemia. Kadar fosfatase alkali serum biasanya normal atau meningkat sedikit (pada masa anak-anak kurang bermakna). Leukositosis ringan dapat ditemukan pada hepatitis virus dan biasanya terjadi juga pemanjangan dari waktu protrombin. Jenis virus penyebab hepatitis dapat didiagnosis dengan petanda virus yaitu Ig M anti HAV, IgM anti HBc dan HbsAg sebagai pelengkap yang utama. Bila terdapat riwayat transfusi darah, pemakaian obat-obatan narkoba atau ada resiko infeksi vertical dapat dilakukan pemeriksaan anti HCV. Pada kasus hepatitis yang kronik dapat diperiksa IgM anti HDV. Pada anak yang dicurigai

menderita hepatitis E dapat diperiksakan IgM anti HEV. 2.8. Komplikasi 7 Dapat terjadi komplikasi yang berbeda-beda dari tiap type dari yang ringan seperti kolestasis yang berkepanjangan, relapsing hepatitis, atau hepatitis kronis persisten dengan gejala asimptomatik dan AST (SGOT) fluktuatif. Sedangkan yang berat dapat terjadi hepatitis kronik aktif, sirosis hepatic, hepatitis fulminan atau karsinoma hepatoselular. Selain dapat pula terjadi anemia aplastik, glomerulonefritis necrotizing vasculitis. 2.9. Pengobatan 5 Tidak ada terapi spesifik untuk hepatitis virus. Tirah baring selama fase akut dengan diet yang cukup bergizi merupakan anjuran yang lazim. Pemberian makanan intravena dapat diberikan selama fase akut bila penderita terus menerus muntah. Aktivitas fisik perlu dibatasi hingga gejala-gejala mereda dan tes fungsi hati kembali normal. 2.10 Pencegahan 5 Karena terbatasnya pengobatan terhadap hepatitis, maka penekanan lebih diarahkan pada pencegahan melalui imunisasi. Kini telah tersedia imunisasi pasif untuk HAV dan imunisasi aktif pasif untuk HBV. Langkah-langkah dalam masyarakat adalah penting dalam pencegahan hepatitis terutama pada anak-anak harus selalu diawasi dan dijaga hygiene dirinya. Inilah yang harus disadari dan diketahui oleh para orang tua dalam menjaga anaknya, termasuk penyediaan makanan dan air bersih dan aman, mencuci tangan dan pembuangan kemih dan feses yang baik dan aman serta sistem pembuangan sampah yang efektif.

HEPATITIS VIRUS AKUT

A. Hepatitis A Etiologi 1

Virus

hepatitis

virus

RNA

yang

termasuk

dalam

golongan

picornaviridae, tetapi dengan penentuan nukleotida serta susunan asam aminonya, maka virus tersebut dimasukan ke dalam genus baru yaitu heparna virus (Hep-A-RNA virus), virus ini bersifat sitopatik, bereplikasi dalam sitoplasma sel hati, terdiri 30% RNA dan 70% protein. Epidemiologi 3,8 Hepatitis virus A dapat terjadi di seluruh dunia dengan masa inkubasi sekitar 3-5 minggu atau rata-rata 15-50 hari. Hepatitis virus A tersebar secara fecal oral, rute terbanyak dari orang ke orang. Infeksi ini mudah terjadi di dalam lingkungan dengan hygiene dan sanitasi yang buruk dengan penduduk yang sangat padat. Penyakt ini sering terjadi akibat adanya kontaminasi air dan makanan. Infeksi hepatitis A sebagian besar asimptomatik. Menjadi + 5% yang dapat dikenali secara klinis. Patologi 1 VHA masuk ke dalam hati dan menyebabkan nekrosis. Terjadi reaksi inflamasi pada sel mononuclear yang difus akibat expansi virus pada saluran portal. Proliferasi dari saluran empedu juga sering terjadi, tapi tidak terjadi kerusakan saluran empedu. Sel-sel Kupfer mengalami hiperplasia yang difus sepanjang sinusoid dengan infiltrasi lekosit polimorphonuklear dan eosinofil. Tiga bulan setelah onset hepatitis akut oleh karena VHA, kondisi hati dapat normal kembali. Organ lain yang dapat dipengaruhi infeksi VHA ialah pembuluh limfe regional dimana terjadi pembesaran. Hipoplastik sumsum tulang yang sedang. Kejadian anemia aplastik juga pernah dilaporkan. Perubahan struktur dari vili-vili usus halus, dan pada saluran gastrointestinal juga bisa terjadi ulcus terutama pada kasus yang parah. Pancreatitis akut dan myocarditis walaupun jarang terjadi tapi pernah dilaporkan. Kelainan pada ginjal, sendi dan kulit dapat terjadi sebagai reaksi dari kompleks imun.

Patogenesis 1,10

Virus Hepatitis A yang tahan asam dapat melalui lambung lalu sampai di usus halus, bereplikasi, dan sesampai dihati bereplikasi kembali dalam sitoplasma. Selanjutnya protein virus memasuki vesikel hati, dan melalui kanalikuli biliaris dikeluarkan ke usus bersama empedu. Virus hepatitis A ini bersifat sitopatik, sehingga berperan dalam proses terjadinya penyakit. Pada percobaan invitro, virus bersifat non sitolitik pada kultur sel dan replikasi virus pada manusia telah terjadi sebelum kerusakan sel hati, sehingga limfosit T sitolitik diduga penting pula peranannya dalam penghancuran sel hati yang sakit. Gejala Klinis 12 Gambaran klinis infeksi akut HVA dapat sangat beragam berupa bentuk yang asimptomatik / simptomatik yang mungkin anikterik dengan ikterik dan biasanya pada anak lebih ringan serta singkat dibanding dewasa. Bentuk yang anikterik biasanya gejalanya lebih ringan dan tidak berlangsung lama bila dibandingkan dengan yang ikterik. Manifestasi kliniknya mungkin hanya demam ringan yang tidak dapat diterangkan penyebabnya, gejala saluran pernafasan, saluran cerna, bentuk yang ikterik dapat menjadi fulminan yang dapat berakibat fatal dalam beberapa hari.

Perjalanan Penyakit Hepatitis A Yang Simptomatik masa penyembuhan 1. Masa Inkubasi

10

Dibagi menjadi 4 stadium yaitu masa inkubasi, pra ikterik, ikterik, dan

Terdapat peningkatan nilai aminotransferase berlangsung 18-50 hari dengan rata-rata 28 hari 2. Masa pra ikterik Berlangsung lebih dari satu minggu dengan gejala-gejala lesu, lelah, anoreksia, nausea, muntah, rasa tidak nyaman sebelah kanan atas abdomen, demam (>39
0

C), merasa dingin, sakit kepala. Gejala seperti flu, sakit

tenggorok dan batuk juga bisa terjadi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan 7

hepatomegali ringan dan nyeri tekan, splenomegali ditemukan pada 5-20% penderita. 3. Masa ikterik Dimulai dengan warna urin menjadi lebih gelap seperti teh tua dan setelah itu timbul Ikterus, warna tinja mungkin terlihat lebih pucat. Hal inilah yang membuat pasien datang ke dokter. 4. Masa Penyembuhan Ikterus akan menghilang secara bertahap dalam 2 minggu. Infeksi yang asimptomatik dapat dibagi menjadi sub klinik atau tidak nyata (inapparent). Infeksi sub klinik ditandai dengan adanya kelainan fungsi hati yaitu peningkatan aminotransferase serum, sementara infeksi tak nyata hanya dapat diketahui dari pemeriksaan serologik. Infeksi HVA pada anak yang berusia 1-2 tahun 85% asimptomatik, anak usia 3-4 tahun 50% simptomatik sedangkan anak > 5 tahun 20% asimptomatik dewasa 3-25 tahun asimptomatik. Sebagian besar yang simptomatik adalah bentuk yang ikterik 40-70%.

Gambar Skema Perjalanan Penyakit dan Serologi HVA

INKUBASI
viremia VHA tinja anoreksi malaise demam, sakit kepala ? ikterik

SIMTOMATIK

PENYEMBUHAN

ALT

Anti HAV (IgG)

Anti HAV (IgM)

4 6 8 10 12 (minggu) Gambar Skema perjalanan penyakit dan serologic HVA.

IgM HAV

Faecal virus IgG

Gejala Bilirubin (mg/dl) 800 ALT 400 Bilirubin - 20 40 10 30 50 hari 70 90 ALT Units/ml)

Gambar Perjalanan penyakit hepatitis virus akut A

Virus dalam darah Virus dalam tinja

transamsaminase

Ikterus

Imunoglobulin M Konsentrasi relatif antibodi

Imunoglolxilin G Batas yang ditemukan 0 2 4 6 Minggu setelah kontak 8 10 12

Peristiwa Imunologik dan biologik yang berhubungan dengan hepatitis virus tipe A (Dari Hollinger FB, Dienstagnual of Clinical Mierobiology, 3rd ed, American Soelety for Microbiology, 1980)

Variasi Bentuk Klinik Virus HEPATITIS A 4,11 1. Hepatitis Fulminan Hepatitis fulminan terjadi apabila ada gejala ensefalopati hepatik dan memanjangnya masa protombin yang terjadi dalam masa 8 minggu perjalanan penyakit. Angka kejadiannya pada anak hanya + 0,1 % dan pada penderita penyakit hati kronik termasuk infrksi hepatitis virus B dan C kronik karena terjadi super infeksi hepatitis virus A. Pada keadaan ini, jaringan hati memperlihatkan nekrosis yang masif dan reaksi inflamasi yang difus. Dapat terjadi odema serebral yanga dapat berakibat fatal. Gejala klinik lain adalah perdarahan gastrointestinal akibat koagulopati, sepsis dan hipoglikemi berat. Angka kematian dapat lebih dari 75 % dan angka ini lebih tinggi lagi (80%) bila bentuk fuilminan ini terjadi pada penderita penyakit hati kronik. 2. Hepatitis Kolestatik/Prolonged cholestasis Jarang terjadi pada anak, lebih sering terjadi pada dewasa. Terdapat masa ikterik yang berkepanjangan dengan kadar bilirubin > 10 mg/dl, disertai gejala

10

pruritus hebat, demam, diare, dan penurunan berat badan. Masa kolestasis ini dapat berlangsung sampai 12-18 minggu, tapi dapat sembuh sempurna. 3. Hepatitis Relaps Keadaan ini biasanya terjadi pada penderita yang cukup berat serta memerlukan perawatan di rumah sakit. Dalam perjalanannya dapat terjadi beberapa kali relaps dan dapat berlangsung sampai beberpa bulan. Angka kejadian hepatitis relaps ini antara 3,8-20 %. Gejala hepatitis yang timbul kembali disertai dengan peningkatan nilai aminotransferase serum, dengan nilai yang biasanya lebih rendah dari nilai puncak pertama, dan timbul sesudah 2-8 minggu setelah perbaikan secara klinis. Nilai transaminase serum sebelumnya tidak pernah menjadi normal. Kadar bilirubin dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari nilai puncak semula. IgM timbul kembali sesudah menghilang sebelumnya. Poliartritis migrans yang disertai vaskulitis dan krioglobulinemia dapat menyertai hepatitis relaps ini Walaupun hepatitis relaps ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan tetapi semua sembuh sempurna. 4. Hepatitis autoimun kronik aktif tipe -1 Hepatitis virus A sebagai trigger pada individu dengan genetik tertentu. Keadaan ini berhubungan dengan defek pada T-cell supressor inducer.

11

Gambar Perjalanan Klinis dan Kelainan Biokimia HVA Relaps

xx Bilirubin (m/I)

300

1 st Phase rem.

Purpura Relapse

Asymptomatic

General symptoms

700 600

2500 2000
3 200 Diagnosis 1500

Steroid treatment 500 400

serum pada waktu timbul gejala dan dapat diukur dengan cara enzyme linked
200 100 500 immunosorbent assay (ELISA) atau radioimuno assay (RIA). Selama 3-12 bulan 100 dan positif pada penderita hepatitis virus akut. Pada penderita titernya tinggi 20

100

Dilakukan pemeriksaan IgM anti HVA. IgM anti HAV terdapat di dalam 300
1000

yang pernah mengalami infeksi dan sekarang sudah kebal maka ditemukan IgG
Perjalanan klinis dan kelainan biokimia HVA relaps.

01

10

15

20

25

30

35

40

anti HAV tanpa IgM anti HAV. Laboratorium 4 Pemeriksaan daerah yang digunakan secara luas untuk mengkonfirmasi diagnosis HVA dapat dibagi menjadi 2 jenis : Tes awal untuk mengkonfirmasi bahwa gejala klinis yang terjadi adalah akibat inflamasi sel hati yaitu dengan pemeriksaan fungsi hati. Tes berikutnya untuk mencari penyebab inflamasi yaitu mendeteksi komponen atau partikel virus hepatitis A atau antibodi spesifik. Pada pemeriksaan bilirubin direk, bilirubin total, alanin aminotransferase (ALT/SGPT), aspartat aminotransferase (AST/SGOT), alkali fosfatase, gamma

12

Alkaline phosphatase (IU/I)

----- AST (U/I)

glutamil

transpeptidase

menunjukan

peningkatan.

Nilai

aminotransferase

berkisar antara 50-2000 iu/ml dan pada beberapa kasus dapat > 20000 iu/ml, namun kenaikan nilai ini tidak berkorelasi dengan prognosisnya. Alkali fosfatase agak meningkat. Nilainya akan sangat meningkat pada tipe kolestasis atau penyebab ikterus lain. Pada pemeriksaan waktu protombin umumnya tetap normal tetapi pada hepatitis fulminan nilainya memanjang. Pada pemeriksaan albumin dan globulin serum biasanya normal pada permulaan penyakit. Selama perjalanan penyakit albumin serum bisa turun sedikit dan globulin serum bisa naik sedikit terutama bila penyakitnya menjadi berat dan lama. Glukose serum penderita hepatitis tanpa komplikasi biasanya normal. Pada hepatis fulminan glukosa serum akan turun. Nilai alfa fetoprotein pada penderita hepatitis virus akut akan naik sedikit sekali. Komplikasi 1,4 Pada umumnya hampir semua anak yang terkena virus hepatitis A sembuh sempurna.Hepatitis Fulminan terjadi jika terdapat peningkatan bilirubin serum yang progresif (> 400 mmol/L) yang diikuti oleh nilai aminotransferase yang normal atau rendah. Fungsi hepar menurun, terjadi masa protrombin time yang memanjang. Serum albumin minggu. Penatalaksanaan 12 Pada dasarnya penatalaksanaan infeksi virus hepatitis A sama dengan hepatitis lainnya yaitu bersifat suportif, tidak ada yang spesifik. 1. Tirah Baring Terutama pada fase awal dari penyakitnya 2. Diet Makanan tinggi protein dan karbohidrat, rendah lemak untuk pasien yang 13 menurun, amonia meningkat terjadi penurunan kesadaran dari stupor sampai koma. Progresivitas terjadi dalam 1

dengan anorexia dan nause. 3. Simptomatik - pemberian obat-obatan terutama untuk mengurangi keluhan - misalnya tablet antipiretik parasetamol untk demam, sakit kepala, nyeri otot, nyeri sendi - Food suplement 4. Perawatan di rumah sakit Terutama pada pasien dengan sakit berat, muntah yang terus menerus sehingga memerlukan pemberian cairan parenteral. Terdapat beberapa kunci pokok permasalahan dan solusi
Virology Epidemiologi Pola transmisi PERMASALAHAN Virus RNA yang tahan panas Endemis tinggi-banyak pada anak usia < 5 tahun 8% asimtomatik reservoir * Fekal-oral (fecal shedding 1-3 minggu sejak gejala timbul) * Penularan antar individu-kontak erat * Higiene-sanitasi, sosial-ekonomi * Anak, tenaga medis, staf pekerja tempat penitipan anak, pekerja jasa boga, homoseksual, pengguna obat intravena, penderita penyakit hati kronik, penderita koagulopati. * Kelompok sosial ekonomi tinggi
5

PEMECAHAN MASALAH PREVENTIF UMUM * Perbaikan hygiene-sanitasi : pembuangan tinja, sumber air minum, memasak air-makanan, cuci tangan, hati-hati pokok/celana terkontaminasi tinja * Isolasi penderita PREVENTIF KHUSUS PRA & PASCA PAPARAN * Imunisasi aktif & pasif

Populasi target * Populasi risiko tinggi * Populasi rentan

Klinis

* *

Self limiting-tetapi bias berkomplikasi Komplikasi Prolong hepatitis Relapsing hepatitis Fulminant hepatitis0

KEBIJAKAN KURATIF Upaya spesifik (-), Suportif * Profilaksis pasca paparan Kebijakan preventif umum dan khusus yang komprehensif dan tepat guna.

Dampak medicopsiko-sosial

Angka absensi sekolah meningkat Produktivitas kerja menurun Penyebaran ke anak bsear/orang dewasa- risiko morbiditas mortalitas-Biaya rawat inap & rawat jalan

Prognosis 12 Sembilan puluh lima persen anak yang menderita virus hepatitis A sembuh tanpa sequele, sedangkan pada hepatitis yang fulminant pasien meninggal dalam 5 hari atau mungkin dapat bertahan dalam 1-2 bulan.

14

Prognosis yang buruk juga terjadi pada koma hepatik dengan ikterik yang berat dan asites. B. HEPATITIS B Etiologi 1,11 Virus hepatitis B termasuk kelompok hepadnavirus, bersifat hepatotropik dari grup DNA virus. Berukuran diameter 42 nm berbentuk seperti bola. Virus hepatitis B terdiri dari partikel genom (DNA) berlapis ganda dengan selubung bagian luar dan nukleokapsid di bagian dalam. Nukleokapsid berukuran 27 nm dan mengandung genom (DNA) VHB yang secara kuantitatif sangat bermanfaat untuk memperkirakan respon penyakit terhadap terapi.

HBsAG HBeAg

DNA

HBcAG

Komponen-komponen vrus hepatitis B. diagram menunjukkan bahwa HBV memiliki cincin DNA sirkular yang tak lengkap dalam pertikel pusat (HBcAG) yang dikelilingi oleh suatu lapisan protein permukaan (HBsAG). Virus ini juga mengandung antigen e (HbeAg).

15

Ikterik Gejala

Anti-HBs Virus shedding HBsAg HBsAg Window Anti-HBc HBcAg Anti-Hbe Liver enzymes

12

24

Bulan setelah terpapar

Epidemiologi 6 Angka kejadian hepatitis B di Indonesia masih tinggi. Hal ini berkaitan dengan tingginya angka transmisi vertikal dari ibu hamil yang mengidap infeksi virus hepatitis B (VHB), dan transmisi horisontal karena kontak erat sejak usia dini. Pada bayi dan anak masalah hepatitis B cukup serius karena resiko untuk terjadinya infeksi hepatitis B kronis berbanding terbalik dengan usia saat terjadinya infeksi. Dari data yang ada, bayi yang terinfeksi virus hepatitis B sebelum usia 1 tahun mempunyai resiko kronisitas sampai 90%, jika terjadi pada usia 2-5 tahun resikonya 50% dan jika terjadi pada usia lebih dari 5 tahun resikonya 5-10%. Transmisi Virus Hepatitis B 2,6,8 Transmisi utama VHB terjadi melalui jalur parenteral. Terjadi melalui 2 Transmisi yaitu transmisi vertikal dan transmisi horizontal. Transmisi vertikal berasal dari Ibu ke bayi yang dapat terjadi pada saat intra uterin (pranatal), saat lahir (intranatal) dan setelah lahir (pasca natal). Transmisi horizontal dapat terjadi

16

melalui kontak erat antara anggota keluarga khususnya transmisi dari anak ke anak. Transmisi vertikal terjadi melalui kontak dengan cairan tubuh ibu yang terkontaminasi virus hepatitis B pada saat kelahiran ibu hamil yang menderita hepatitis B akut pada trimester pertama dan kedua umumnya membaik dan tidak mentranmisikannya pada bayi yang dilahirkannya, tetapi bila hepatitis akut tersebut terjadi pada trimester ketiga dengan titer virus hepatitis B yang tinggi dapat terjadi transmisi virus hepatitis B pada bayinya. Transmisi perinatal virus hepatitis B tergantung dari status serologis ibu hamil. Anak dari ibu hamil dengan HBsAg dan HBcAg positif mempunyai kemungkinan transmisi virus hepatitis B sebesar 70-90%. Jika HBsAg saja yang positif, maka transmisinya terkisar 2267%. Ibu dengan anti-Hbe mempunyai kemungkinan transmisi virus terendah pada bayinya, namun bila terjadi infeksi cenderung akan menjadi fulminan Perjalanan alamiah infeksi hepatitis B 4,10 Virus hepatitis B tidak bersifat sitopatik langsung pada sel hepatosit yang terinveksi. Kerusakan hepatosit terjadi akibat respon imun yang bekerja menghancurkan sel hepatosit yang mengandung VHB di dalamnya. Diketahui bahwa HBsAg dan HBcAg dapat berfungsi sebagai target antigen untul sel T intrahepatik. Selama infeksi VHB akut berbagai mekanisme sistem imun diaktivasi untuk mencapai pembersihan virus dari tubuh. bersama dengan itu terjadi peningkatan serum transaminase, dan terbentuk antibodi spesifik terhadap protein VHB, yang terpenting adalah anti-HBs. Untuk dapat membersihkan VHB dari tubuh seseorang dibutuhkan respons imun non-spesifik dan respons imun spesifik yang bekerja dengan baik. Segera setelah infeksi virus terjadi mekanisme efektor sistem imun non-spesifik diaktifkan, antara lain interferon. Interferon ini meningkatkan ekspresi HLA kelas I pada permukaan sel hepatosit yang terinfeksi VHB, sehingga nantinya memudahkan sel T sitotoksis mengenal sel hepatosit yang terinfeksi dan melisiskannya. Selanjutnya antigen presenting cell (APC) seperti sel makrofag 17

atau sel Kupffer akan memfagositosis dan mengolah VHB. Sel APC ini kemudian akan mempresentasikan antigen VHB dengan bantuan HLA kelas II pada sel CD4+ (sel T helper/TH) sehingga terjadi ikatan dan membantu suatu kompleks. Kompleks ini kemudian akan mengeluarkan produk sitokin. Sel CD4 + ini mulanya adalah berupa Th0, dan akan berdiferensiasi menjadi Th1 atau Th2. diferensiasi ini tergantung pada adanya sitokin yang mempengaruhinya. Bila banyak terdapat IL-12 dan IFN , maka Th0 akan berdiferensiasi menjadi Th1. Pada tipe diferensiasi Th0 menjadi Th1 akan diproduksi sitokin IL-2 dan IFN , sitokin ini akan mengaktifkan sel T sitotoksis untuk mengenali sel hepatosis yang terinfeksi VHB dan melisiskan sel tersebut yang berarti juga melisiskan virus. Pada hepatitis B kronis sayangnya hal ini tidak terjadi. Diferensiasi ternyata lebih dominan ke arah Th2, sehingga respons imun yang dihasilkan tidak efektif untuk eliminasi virus intrasel. Selain itu, IL-12 yang dihasilkan kompleks Th dan sel APC akan mengaktifkan sel NK (natural killer). Sel ini merupakan sel primitif yang secara non-spesifik akan melisiskan sel yang terinfeksi. Pada hepatitis B kronis diketahui terdapat gangguan fungsi sel NK ini. Perjalanan klinis VHB umumnya dibagi menjadi 4 stadium (lihat Tebel dibawah ini) Stadium pertama bersifat imun toleran. Pada neonatus, stadium ini dapat berlangsung beberapa decade. Pada orang dewasa periode ini dapat berlangsung hanya 2-4 minggu saja. Pada periode ini ,replikasi virus dapat terus berlangsung walaupun serum ALT hanya sedikit atau bahkan tidak meningkat sama sekali serta tidak menimbulkan gejala klinis. Pada stadium 2 mulai muncul respons imun dan berkembang. Hal ini akan mengakibatkan stimulasi sitokin dan menyebabkan sitolisis hepatosit secara langsung dan terjadi proses inflamasi. Pada stadium ini HBeAg tetap diproduksi, tetapi serum DNA-VHB menurun jumlahnya karena sel yang terinfeksi juga menurun. Pada hepatitis B akut, stadium ini merupakan periode. Stadium Infeksi hepatitis B Petanda Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV 18

HBsAg Positif Positif Positif Negatif Anti-HBs Negatif Negatif Negatif Positif DNA-VHB Positif kuat Positif Negatif Negatif Anti HBc Positif Positif Positif Positif HBeAg Positif Positif Negatif Negatif Anti-HBe Negatif Negatif Positif Positif AST & ALT Normal Meningkat Normal Normal DNA virus negatif diperiksa dengan teknik hibridisasi, masih mungkin positif bila diperiksa dengan metode PCR. Simtomatik dan umumnya berlangsung selama 3-4 minggu. Pada pasien dengan hepatitis kronis stadium ini dapat berlangsung selam 10 tahun atau lebih, yang kemudian akan melanjut menjadi sirosis dan komplikasinya. Stadium 3 dimulai ketika pejamu mampu mempertahankan respons imunnya dan mampu mengeliminasi sel hepatosit yang terinfeksi sehingga sel yang terinfeksi menurun jumlahnya dan replikasi virus aktif berakhir. Pada stadium ini tidak terdapat lagi HBeAg dan kemudian muncul antibodi terhadap HBeAg. Penurunan jumlah DNA virus yang bermakna ditemukan walaupun DNAVHB pasien tetap positif. Selanjutnya pada stadium 4 HBsAg menghilang dan timbul antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs). Faktor yang dapat berperan dalam evolusi ke-4 stadium di atas adalah predisposisi genetik (ras Asia), adanya virus lain (virus hepatitis D, virus hepatitis C), pengobatan menggunakan imunosupresif, jenis kelamin (lelaki lebih buruk dibanding perempuan), dan timbulnya VHB mutan. Seorang bayi dengan infeksi perinatal oleh VHB mempunyai predisposisi untuk mengalami infeksi HVB kronis. Hal ini terjadi pada neonatus sistem imunnya belum sempurna. Di samping itu diduga HBeAg ibu akan melewati barier plasenta dan HBeAg ini akan menyebabkan sel T helper tidak responsive terhadap HBcAg dan HBeAg pada neonatus yang lahir dari ibu pengidap dengan HBeAg positif. Gejala Klinis 1 Biasanya asimptomatik atau dengan gejala ringan pada perjalanan penyakit yang akut gejalanya menyerupai infeksi virus hepatitis A dan C atau bisa lebih berat dan melibatkan kelainan kulit dan persendian. Bukti klinik pertama infeksi virus hepatitis B adalah peningkatan ALT yang mulai meningkat, 19

sebelum timbul gejala anoreksia, malaise, letargi sekitar minggu ke 6- 7 setelah terpapar. Pada beberapa anak terdapat gejala-gejala prodromal seperti atralgia atau lesi pada kulit yaitu utrikaria, purpura, makular atau makula papular rash. Papular acrodermatitis dan sindrom giannti-crosti juga bisa terjadi. ialah polyarteritis, glomerulonephritis, dan anemia aplastik. Pada pemeriksaan fisik, kulit dan membran mukosa menjadi ikterik khususnya selera dan mukosa dibawah lidah. Hati biasanya membesar dan terdapat nyeri tekan pada palpasi, splenomegali dan limphadenopati juga bisa terjadi. Keadaan ekstrahepatik yang mungkin terjadi yang dihubungkan dengan virus hepatitis B

Masa in kubasi Anti-HBc Tes-tes diagnostik yang penting

Masa prodromal penyakit akut HBsAg (anti-HBc

Dini Anti-HBc

Konvalesen Lanjut Anti-HBs (anti-HBc

2 Polimerase ADN Partikel HBV

Anti-HBs

Konsentrasi rointif ronktan

HBsAg

Anti-HBs HBeAg Batas ditemukan Bulan setelah kontak SGPT (ALT) Gejala Anti-HBe 1 2 3 4 5 6 7 8

Peristiwa-peristiwa klinik danGambar serologic yang terjadi pada penderita dengan hepatitis tipe B. tes 11 diagnostik biara dan intepretasinya terdapat pada Tabel 32-2. (Dari Hollinger FB, Dienstage Jl. Manual of Clinical Microbiology, 3rd ed. Amarican Society for Microbiology, 1980)

20

Diagnosis 1 Diagnosis serologik untuk HBV lebih kompleks daripada HAV dan tergantung dari perjalanan penyakitnya akut, subakut, kronis.

HbsAg 2 Merupakan tanda virus hepatitis B pertama yang biasanya ditemukan dalam darah pada masa inkubasi dan pada fase akut penyakit, puncaknya ditemukan pada saat atau pasca peningkatan enzim aminotransferase, sedangkan pada saat penurunan enzim ini, terjadi penurunan HBsAg, bahkan hilang sama sekali atau kadang-kadang menetap. Adanya antigenemia VHB lebih dari 6 bulan maka pasien dikatakan sebagai pengidap kronis. Ant Hbs 2 Anti Hbs dapat timbul baik oleh karena vaksinasi atau mengikuti fase penyembuhan infeksi VHB. Anti Hbs merupakan petanda yang paling baik untuk menunjukkan adanya kekebalan terhadap VHB. Anti HBs biasanya sudah ada beberapa saat setelah HBsAg menghilang, namun ada juga yang baru terbentuk dalam waktu beberapa bulan, Bila HBsAg telah hilang dan anti HBs belum terdeteksi dsb window period. Sekali anti HBs dibentuk, umumnya akan menetap bertahun-tahun. HbcAg 2 HBcAg terdapat di bagian dalam VHB yang hanya dapat dideteksi dalam jaringan hati dengan menggunakan mikroskop elektron. Juga dengan

pemeriksaan radioimunoassay (RIA) yang dapat dideteksi secara serologik adalah IgM anti HBc atau IgG anti Hbc.

Anti HBc 2

21

Anti HBc muncul setelah timbul gejala penyakit. IgM anti HBc muncul lebih dahulu daripada IgG anti HBc IgM anti HBc tertinggi (> 600) merupakan penyakit hepatitis B akut, sedangkan terrendah dapat ditemukan pada infeksi kronis. IgG anti HBc timbul pada akhir penyakit atau selama perbaikan dan menetap setelah penyembuhan. Pada saat window period pertanda yang penting adalah anti HBc. HBeAg dan Anti HBe 2 HBeAg merupakan petanda virus yang berhubungan dengan tingkat replikasi virus dan tingginya resiko transmisi. Timbul setelah HBsAg (+) kemudian menghilang dan akan terbentuk anti HBe. BIla anti HBe muncul pada puncak aktifitas penyakit (konversi serologik) menunjukkan penyakit mulai mereda. Apabila pada VHB akut tidak terjadi konversi serologik, menunjukkan bahwa penyakit mengarah ke kronik. Pada keadaan HBeAg negatif karena adanya mutan virus, untuk mengetahui tingkat replikasi virus digunakan pemeriksaan DNA-VHB. Komplikasi dan Prognosis Fulminant,
1

Prognosisnya adalah baik. Pada 10% pasien dapat menjadi : Hepatitis Hepatitis Kronik, Cirrhosis hepatis, Karsinoma hepatoseluler. HBsAg yang didapat pada neonatus dan menetap ditemukan pada 70-90% kasus dan menjadi carier. Prognosisnya adalah buruk. Hepatitis B kronik dapat berkembang menjadi carsinoma hapatoseluler setelah 8-10 tahun terpapar. Penatalaksanaan 5 Tabel. Permasalahan dan solusi infeksi HVB pada anak.
MASALAH Virology Epidemiologi Virus DNA, onkogen Endemik sedangtinggi, Sumber penularan PEMECAHAN MASALAH TRANSMISI TRANSMISI HORIZONTAL VERTIKAL PREVENTIF UMUM PREVENTIF UMUM * Perhatian kontak * Skrining ibu hamil erat, instrumen, (ideal) alat dialysis, abt * Bedah kaesar disposable tajam

22

Transmisi

Populasi risiko tinggi

Parenteral Non parenteral : Vertical (kronisitas ), horizontal tidak diketahui * Anak, anak dari ibu pengidap, anak retardasi mental * transfuri berulang, koagulopati, hemodialisis, * Kontak serumah/erat * Tenaga medis * Homoseksual, berganti pasangan seks, pengguna obat IV Anak- asimtomatis, kronis Sirosis di usia produktif, KHS setiap saat Mutan preventif/kuratif sulit Terapi antivirus respons?

* Skrining donor darah

(dianjurkan)

PREVENTIF KHUSUS Pra paparan Imunisasi aktif Pasca paparan Imunisasi pasif Imunisasi aktif

PREVENTIF KHUSUS Imunisasi pasif dan aktif < 12 jam setelah lahir

Klinis

KURATIF UMUM Pantau fungsi hati, feto protein, USG hati, serologi HVB & DNA* KURATIF KHUSUS Transplantasi hati

KURATIF UMUM Sama

KURATIF KHUSUS

Catatan

Transplantasi hati * Pemeriksaan HBVDNA tergantung situasi dan kondisi * Dosis dan skedul imunisasi diuraikan di Tabel 6

23

TANDA HEPATITIS AKUT Darah : bilirubin direk SGOT > SGPT Urin : Bilirubin (+) Urobilirubin (-)

RAWAT JALAN Terapi : kurangi aktivitas - makanan bebas, sesuai daya terima mual : enzim pencernaan - gatal : CTM

Bila :

Terapi :

RAWAT INAP KU jelak , kesadaran menurun, kejang muntah hebat, komplikasi berat Bilirubin direk >> 10 gr/dl SGPT >> 10 x normal - tirah baring - jaga keseimbangan asam basah bila perlu infus glukosa 10% - perdarahan saluran cerna : neomisin intra gastrik + vitaminK - hipokalenia : K per infus - kejang diazepam (1/2 dosis) - edema serebri : deksametason - gagal ginjal diafisis

PERIKSA Bilirubin direk indirek, SGPT/SGOT tiap minggu Pertanda HIV HBsAg, anti HBc, IgM anti IVA IgM USG terutama pada kolestasis dan HBV

VIRUS HEPATITIS B HBsAg anti BC IgM+

Periksa 1 bulan HBsAg, anti HBs Bila ada : kompleks HBsAg IM

KEBAL Anti HBs+

KRONIS HBsAg + atau kompleks HBs Ag IgM +

PERIKSA HBe, anti HBe Bila mungkin VHB DNA NON REPLIKATIF Anti HBe + VHB DNAREPLIKATIF Anti HBe + VHB DNA+

Pengelolaan hepatitis virus B pada anak dan bayi 8

24

Bulan I Bulan II

: Vaksinasi I : Vaksinasi II

Bulan VI : Periksa anti HBs

(+) kebal

(-) belum kebal/ penghidap Vakinasi III

Bulan XII ; Periksa HBsAg dan anti HBs HBs Ag (-) Anti HBs (+) kebal Anti HBs (-) Vaksinai ulangi dengan dosis 2X lipat HBs Ag (+) Periksa lebih seksama

Bagan pemberian vaksin hepatitis B.8

Penatalaksanaan 12 Pengobatan suportif seperti istirahat dan makan-makan yang bergizi. Pemberian obat-obatan non spesifik telah dikenal lama bersifat membantu memperlancar pulihnya kelainan baik klinik atau laboratorium (supportive). Walaupun mungkin obat ini tidak bersifat khusus membunuh virus atau memperpendek perjalanan penyakit, namun dapat memberikan perasaan yang enak (sense of well being) serta diikuti penurunan angka test faal hati ke arah normal. Diantara obat-obat tersebut di atas yang saat ini beredar di Indonesia antara lain : Methicol, Methioson, Lesichol, Lipofood, Cursil, curcuma, Urdafalk, dan lain-lain.

25

Untuk pasien dengan perjalanan penyakit yang progresif (hepatitis kronik aktif) pengobatan dengan interferon alfa (5-6 Juta u/m2 lpb 3 kali setiap minggu dalam 4-6 bln). Pengobatan ini dapat menghambat replikasi virus + 40 % namun kekambuhan dapat tetap terjadi setelah pengobatan selesai, dan menimbulkan efek samping.

Pencegahan 3 Pencegahan dengan imunisasi aktif dan pasif. Imunisasi aktif yang saat ini banyak digunakan adalah vaksin rekombinan yang dibuat dari rekayasa genetika. Imunisasi pasif VHB adalah dengan pemberian hepatitis B immune globulin (HBIg). Indikasi pemberian ini yaitu pada keadaan paparan akut VHB dan harus diberikan segera setelah seseorang terpajan VHB. Paparan akut ini meliputi kontak dengan darah yang mengandung HBsAg baik melalui mekanisme inokulan, tertelan atau terciprat ke mukosa atau mata, juga pada bayi baru lahir dari ibu pengidap VHB. Diberikan dosis 100 IU (0,5 ml) i.m dalam waktu 12 jam setelah lahir.

C. HEPATITIS C Etiologi 11 VHC termasuk famili flaviviridae yang terdiri dari untalan RNA tunggal dengan diameter 30-60 mm, mempunyai evelop.

Cara Penularan 10 Virus hepatitis C (VHC) dapat ditularkan melalui beberapa cara, antara lain melalui parenteral, kontak personal (intrafamilial), transmisi seksual dan transmisi perinatal (vertical). Penularan secara parenteral, kecuali melalui transfusi, dapat terjadi melalui jarum suntik pada pengguna obat-obatan dan petugas kesehatan. penularan secara parenteral merupakan penularan yang

26

utama, 80% pasien dengan hepatitis kronis pasca transfusi penyebabnya adalah hepatitis C. Hampir setiap anak yang mendapat transfusi darah atau produk darah dari donor yang mengadung anti VHC, akan terinfeksi VHC. Risiko makin tinggi bila mendapat transfusi berulang dari donor yang multiple (leukemia, talasemia) atau mendapat produk darah yang diperoleh dari beberapa donor sekaligus (hemofilia). Meskipun infeksi VHC adalah penyebab utama hepatitis akibat transfusi, cukup banyak penderita hepatitis C yang ternyata tidak pernah memperoleh transfusi darah. Penularan infeksi VHC dapat juga terjadi pada penderita yang mendapat hemodialisis atau transplantasi organ. Penularan melalui hubungan seksual atau cairan tubuh sangat jarang dilaporkan beberapa peneliti. Transmisi intrafamilial adalah penularan yang terjadi dalam keluarga yang salah satu anggota keluarganya menderita hepatitis C. Transmisi perinatal dari ibu ke anak yang dilahirkan dilaporkan sangat jarang dan dianggap tidak setinggi transmisi perinatal pada hepatitis virus B, pada bayi yang lahir dari ibu dengan RNA VHC positif. Risiko penularan meningkat bila disertai adanya HIV ( human immunodeficiency virus). Transmisi vertical tidak terjadi bila titer RNA VHC kurang dari 10 copieslml. Sebaliknya transmisi terjadi pada 36% bayi bila kadar RNA-VHC > 10 copies/ml. Penularan VHC melalui air susu ibu sangat jarana, karena pada ASI dari ibu pengidap VHC yang dalam kolostrumnya mengandung RNA-VHC positif, tidak satupun bayinya terinfeksi dengan VHC sampai bayi berumur 1 tahun.

Gejala Klinis7 Masa inkubasi HVC sekitar 7 minggu (3-20 minggu). Manifestasiyang tidak spesifik menyebabkan diagnostik hepatitis C akut sulit ditegakkan tanpa pemeriksaan serologis.

27

Seperti pada hepatitis akut yang lain, hanya 4-12% hepatitis C akut memberikan gejala klinis berupa malaise, nausea, nyeri perut kuadran kanan atas yang diikuti dengan urin berwarna tua dan ikterus. Pemeriksaan RNA VHC dapat terdeteksi dalam 1-2 minggu setelah terpapar dengan titer 10 6-106 copies/ml. Setelah beberapa minggu, kadar serum alanin aminotransferase (ALT) meningkat diikuti dengan timbulnya gejala klinis. Hampir semua pasien (lebih dari 80%) terjadi peningkatan sementara ALT dengan puncaknya lebih besar dari 10 kali normal, terapi hanya 1/3 nya yang terdapat gejala klinis atau ikterus, sedangkan sisanya tanpa ikterus dan gejala subklinis. Lamanya sakit berlangsung 2-12 minggu, bila sembuh maka RNA VHC tidak ditemukan lagi dalam beberapa minggu dan nilai ALT akan kembali normal. Gambaran histopatologi yang ditemukan pada hepatitis C akut sama seperti gambaran pada hepatitis akut yang lain, yaitu adanya pembengkakan atau nekrosis sel hati, infiltrasi sel mononuclear atau terjadinya kolestasis.

Gambar Hepatitis C akut menurut waktu timbulnya gejala klinis, RNA VHC, nilai ALT dan anti VHC.
1000 800 600 400 200 0 0 2 4 6 minggu 8 10 12 24 1 2 3 4 5 tahun 6 Gejala Anti VHC + + + + -

waktu setelah terpapar

28

Gambaran Penyakit
A

HCV RNA SGPT Anti-HCV (C-100)

12

16

20

24

52

Minggu setelah paparan

Diagnosis 2 Manifestasi klinis hepatitis C yang tidak spesifik dan seringkali asimtomatik, menyebabkan sulit untuk menegakan diagnosis hepatitis C oleh karena itu dilakukan uji diagnosis yang terdiri : 1. Uji serologi, untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap VHC 2. Uji molekuler, untuk mendeteksi adanya genom RNA VHC Uji serologi dilakukan dengan cara enzyme immuno-assay (EIA) dan sebagai tes konfirmasi dipakai cara recombinant immunoblot assay (RIBA) uji molekuler di pakai cara polymerase chain reaction (PCR). Pemeriksaan yang sensitif adalah cara RIBA. Laboratorium 1 Setelah beberapa minggu, kadar serum alanin transferase (ALT) meningkat diikuti dengan timbulnya gejala klinis. Hampir semua pasien (lebih dari 80%) terjadi peningkatan sementara ALT dengan puncaknya lebih besar dari

29

10x normal, tetapi hanya 1/3 yang terdapat gejala klinis atau ikterus, sedangkan sisanya tanpa ikterus dan gejala subklinis. Pada hepatitis C yang kronik didapatkan kadar ALT tetap tinggi atau berfluktuasi dan RNA VHC masih ditemukan sedangkan anti VHC yang positif dapat terjadi baik pada infeksi akut maupun kronis.

Komplikasi 2 Hepatitis kronik akibat infeksi HIV umumnya bersifat progresif, karena pada pemeriksaan biopsi hati ditemukan gambaran histologi berupa hepatitis kronik aktif maupun sirosis. Mekanisme terjadinya karsinoma sel hati diduga berkaitan dengan kerusakan sel hati kronis dan nekrosis yang diikuti dengan regenerasi sel-sel hati secara terus menerus.

Penatalaksanaan 5 Tabel. Permasalahan dan solusi infeksi HVC.

virologi Epidemiologi Transmisi PERMASALAHAN Virus RNA (keluarga Flaviviridae), Laju mutasi tinggi, onkogenik lemah Endemis sendang-tinggil; Risiko kronisitas sumber penularan * Parenteral : transfusi darah * Non perkutaneus : Maternal-neonatal (+) peran ? Kontak erat, kontak seksual peran ? * Tranfusi berulang; transfusi fk koagulasi; * Hemodialisis * Anak ibu HVC (+), kontak erat pengidap * Resipien transplantasi organ * Pengguna obat intravena homoseksual * Kontak seksual, seks multi partners Asimtomatik, kronisitas , Kualitas hidup Komplikasi sirosis dan KHS decade 4-5 KHS pada anak (-) Mutan pembuatna vaksin pelik Upaya terapeutik sulit Terapi antivirus tidak memuaskan Transplantasi hati belum memungkinkan Di Indonesia PEMECAHAN MASALAH Upaya preventif umum * Skrining donor darah * Skrining kel * Perhatian : kontak erat, alat dialsis sterilisasi instrumen, sarung tangan, pembuangan alat disposable tajam Upaya preventif khusus * Ibu hamil Bedah kaesar (?!) * Anti HVC : Bayi dari ibu pengidap, Pasien hepatitis kronis, sirosis, KHS, SGOT-PT-(kausa ?) Imunisasi (-) Upaya kuratif umum * Pemantauan anti HVC, fungsi hati SGOT-SGPT, USG hati (1x/6 bln) * Pemeriksaan HCVRNA : tak rutin pra & respons terapi anti virus * Pemeriksaan autoantibodi Upaya kuratif khusus Terapi antivirus (interferon, ribavirin)

Kelompok risiko tinggi

Permasalahan Klinis

30

Pengobatan suportif yaitu istirahat dan diet yang baik. Untuk penderita kronik hepatitis C dapat diberikan interferon alfa (3 juta u/m2 3 kali dalam 1 minggu selama 6 bulan) namun kekambuhan masih sering terjadi. Pengobatan dapat juga dilengkapi sampai bulan 12-15. Respon pengobatan ini masih sangat rendah hanya sekitar 10-25%. RNH VHC akan kembali muncul setelah terapi dihentikan. Pencegahan 7 Vaksin untuk mencegah infeksi hepatitis C maupun immunoglobulin spesifik untuk imunisasi pasif belum tersedia. Oleh karena itu pencegahan terhadap transmisi HCV dilakukan dengan mencegah paparan terhadap virus tersebut, baik secara tidak langsung dengan melakukan pemeriksaan penyaring terhadap darah dan donor organ atau secara langsung dengan pencegahan kontak fisik paparan terhadap HCV.

D. HEPATITIS D Etiologi 1,11 Virus hepatitis D memiliki panjang partikel virus 36 nm dan terbungkus oleh protein VHB (HBsAg). Virus Hepatitis D adalah suatu virus yang hidup dalam tubuh manusia. Virus ini membutuhkan fungsi Helper dari virus Hepatitis B supaya mampu bertahan hidup dan berkembang baik. Hepatitis D antigen (HDA2) membungkus genome RNA yang terjadi 1079 nukleotik. Sehingga untuk bisa terinfeksi hepatitis D diperlukan bantuan virus hepatitis B. Jadi virus hepatitis D hanya dapat menginfeksi penderita hepatitis B.

Epidemiologi 1 Untuk bisa terinfeksi virus hepatitis D (VHD) diperlukan bantuan virus hepatitis B. Transmisi melalui kontak di anggota keluarga atau berada di daerah yang memiliki angka prevalensi yang tinggi khususnya di negara berkembang. 31

Infeksi hepatitis D jarang terjadi pada anak. Di Inggris infeksi virus hepatitis D banyak di temukan pada penyalahgunaan obat, hemofili dan orang yang berimigrasi dari Italia Selatan, bagian Eropa Selatan, Amerika Selatan, Afrika dan Timur Tengah. Masa inkubasi sekitar 2-8 minggu.

Pathogenesis 4 HDV yang menyebabkan cytopathic mechanisme tergantung beratnya penyakit dari infeksi HBV yang berhubungan dengan koinfeksi dari HBV dan HDV. HDV super infeksi menginfeksi pada seorang HBV kronik infeksi dari seorang karies HbsAg. Gejala Klinis 1,4 Gejala klinik infeksi virus hepatitis D mirip dengan gejala hepatitis yang lainnya. Infeksi virus hepatitis D dapat terjadi secara simultan dengan VHB (coinfection) maupun sebagai infeksi tambahan terhadap infeksi VHB pada karier VHB (super infection). Gejala infeksi hepatitis D biasanya lebih berat dari yang lain karena ada co-infection. Sedangkan adanya super infection akan menyebabkan hepatitis kronik. Diagnosis 1 Diagnosa hepatitis D dibuat berdasarkan adanya IgM antibodi VHD yang berkembang sekitar 2-4 minggu setelah ko-infeksi dan sekitar 10 minggu sesudah super infeksi. Komplikasi 1 Hepatitis fulminant Penatalaksanaan dan Pencegahan
1,5

Pengobatan infeksi virus Hepatitis D seperti terapi pada Hepatitis B, sedangkan untuk pencegahan sampai saat ini belum ada vaksin yang tersedia.

32

Namun karena VHD tidak dapat terjadi tanpa VHB, maka pencegahan VHB dapat dipakai untuk VHD.

HBsAg coaf RNA Delta anligen

35 nm.40mm

Gambar skematik virus Hepatitis Delta

E. HEPATITIS E Etiologi 11 Genome virus hepatitis E berbentuk untaian tunggal positip RNA (single positive standed RNA) sebesar 7,6 Kb yang berbentuk sphaeris, tidak mempunyai mantel virus dan berdiameter antara 27-34 nm. Virus ini adalah anggota dari famili dari Calicivirus, tetapi menunjukkan sifat yang sama dengan Picornaviridae dimana tergolong enterovirus type 72, yaitu virus hepatitis A.

Epidemiologi 4,12 Menyebabkan hepatitis virus yang sporadis atau epidemik hebat di negara berkembang. Di Indonesia pernah dilaporkan outbreak HEV di Kalimantan Barat dan Jabar karena penggunaan air sumur yang tercemar. Hepatitis virus E (VHE) adalah suatu hepatitis yang ditularkan lewat usus dan menyebabkan suatu epidemik. Di Indonesia pernah dilaporkan adanya

33

wabah hepatitis non A non B yang akhirnya dikenal sebagai hepatitis E. Umur penderita berkisar antara 4-80 tahun dan yang terbanyak pada kelompok umur 15-30 tahun. Penderita pria relatif lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 1,5 : 1. NANB endemik di tularkan lewat faeces oral, masa inkubasi sekitar 40 hari dan jarang terjadi pada anak tapi sering terjadi pada dewasa muda. Pada wanita hamil yang terkena VHE dapat meyebabkan timbulnya disseminated intravascular coagulation. Gejala Klinis 1 Gejala klinik hepatitis E mirip dengan hepatitis A, namun kadang juga bisa lebih berat. Hepatitis E tidak menyebabkan infeksi kronik. Diagnosis 1 Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya anti bodi VHE . IgM anti VHE positif sekitar 1 minggu sakit. Penatalaksanaan Dan Pencegahan
5

Belum ada pengobatan yang efektif ataupun vaksin untuk mengobati infeksi VHE ini. Yang dapat dilakukan adalah pengawasan terhadap hepatitis E tergantung pada kebersihan masyarakat dan pembuangan kotoran.

F. HEPATITIS F 5 Telah diduga sebelumnya bahwa penyebab lain dari agen parenteral sangat berperan dalam perjalanan virus ini. Tetapi sampai saat ini masih terus dilakukan penelitian khususnya dalam teknik biologi molekuler untuk mencari solusi yang terbaik dalam penanganan penyakit ini.

34

G. HEPATITIS G 9 Virus ini termasuk jenis virus RNA dan virus ini tersebar di seluruh dunia dan ditularkan melalui kontaminasi darah/produk darah. Penularan lain seperti infeksi dari ibu anak, sexual kontak juga telah dilaporkan. Gambaran klinis umumnya ringan tetapi dapat menjadi persisten atau menjadi hepatitis kronis. Meskipun demikian kombinasi infeksi dengan virus hepatitis B/C tidak akan memperberat keadaan penderita. Diagnosa penyakit ini sampai sekarang dengan menggunakan uji serologi belum dapat membantu karena hepatitis virus G tidak nampak pada deteksi uji serologi. Interferon dapat digunakan sebagai pengobatan pada hepatitis G khususnya kombinasi infeksi hepatitis B dan hepatitis C. Meskipun demikian hepatitis G menjadi sensitive oleh interferon. Banyak kasus mengalami kekambuhan setelah dihentikan pengobatan dengan interferon.

35

BAB III PENUTUP

Hepatitis adalah peradangan hepar yang dapat disebabkan oleh virus, bakteri, parasit, jamur maupun bahan toksik lain. Saat ini hepatitis hampir senantiasa diartikan sebagai peradangan karena virus terutama akibat virus hepatotropik (A-G) walaupun sebenarnya virus lain dapat pula sebagai penyebab hepatitis. Oleh karena itu, prinsip umum tatalaksana hepatitis virus adalah diagnosis dini, terapi suportif dan pemantauan, deteksi dini komplikasi fulminan/kronisitas, mencegah penyebaran serta memberikan terapi anti virus terhadap dengan hepatitis sesuai indikasi. Terdapat tiga aspek penting yang terkait dengan hepatitis virus A-C. pertama, permasalahan dimulai pada anak. Kedua, upaya pencegahan memegang peran utama dalam mengurangi dampak medico psikososialnya. Ketiga, diperlukan tatalaksana tepat guna dalam menangani anak dan hepatitis virus tersebut. kebijakan ini dibatasi oleh dimensi ruang dan waktu sehingga memerlukan tinjauan ulang secara berkala, dari waktu ke waktu. anak

36

DAFTAR PUSTAKA 1. Behrman R.E, at all, Textbook Pediatric of Nelson, Viral Hepatitis ed. 16. Page. 768-776. 2. Braunwald E. Harrisons manual of Medicine : Acute Hepatitis. Hal. 711719. 3. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Hepatitis Virus, Penerbit FKUI, Jilid 2, Jakarta 523-527. Hal. 523-527. 4. http://www.pubmed.com 5. http://www.pediatrik.com 6. Journal of Perinatology : Neonatal Hepatitis B Infection. Januari/Februari Vol. 14. 1994. Hal. 1-8 7. Mansjoer A. Kapita Selekta kedokteran, Hepatologi Anak. Edisi 3 Jilid 2. 2000. Hal. 525-537. 8. Markum. A.H. dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Kelainan Hati Akibat Infeksi, FKUI. Jilid 1. Jakarta, 1991. 9. Widjaja Suwandi : The latest update on Hepatitis G : Majalah Kedokteran Indonesia vol 48 (November 1998), page 440-444. 10. Price S.A. Fisiologi Proses Penyakit, Hepatitis Virus edisi 4. Buku 1. EGC. Jakarta. Hal. 439-444. 11. Jawetz E., Mirobiologi, Virus-Virus Hepatitis. Edisi 16. EGC. Hal. 516531. 12. Rahardja H. Ilmu Penyakit Dalam : Hepatitis Viral Akut. Jilid I. FKUI. Ed. 3. 1996. Hal. 251-270.

37

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disahkan referat dengan judul : Hepatitis Virus Akut

Jakarta,

Juli 2006

Pembimbing

Dr. Dina S.Dalianti, Sp.A

38

DAFTAR ISI i

Halaman LEMBAR PENGESAHAN ............................................................... KATA PENGANTAR ....................................................................... DAFTAR ISI .................................................................................... BAB I. BAB II. PENDAHULUAN ........................................................... PEMBAHASAN ............................................................. A. Hepatitis A ............................................................... B. Hepatitis B ............................................................... C. Hepatitis C .............................................................. D. Hepatitis D .............................................................. E. Hepatitis E ............................................................... F. Hepatitis F................................................................ G. Hepatitis G............................................................... BAB III. PENUTUP ..................................................................... DAFTAR PUSTAKA ....................................................................... i ii iii 1 2 5 15 26 32 33 34 35 36 37

39

KATA PENGANTAR iii Puji syukur kepada Tuhan YME saya panjatkan karena dengan rahmatNya saya dapat menyelesaikan tugas referat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak yang berjudul Hepatitis Virus Akut. Tugas ini bertujuan agar saya selaku penulis dapat memahami lebih dari teori-teori yang diberikan selama memahami Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di RSUD Bekasi. Pada kesempatan ini saya mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. Dina S.Dalianti, Sp.A khususnya sebagai pembimbing dan semua staf pengajar Ilmu Penyakit Anak RSUD Bekasi, serta teman-teman di Kepaniteraan Klinik. Saya menyadari bahwa referat ini masih banyak terdapat kekurangan baik mengenai isi, susunan bahasa, maupun kadar ilmiahnya. Hal ini disebabkan oleh keterbatasan pengetahuan dan pengalaman saya dalam menyusun referat ini. Oleh karena itu saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang dapat memberikan manfaat bagi semua pihak yang membutuhkan. bersifat membangun dari semua pihak yang membaca referat ini. Semoga referat ini

Jakarta, Juli 2006 Penulis

Julia Ike Haryanto

40

REFERAT

HEPATITIS AKUT

VIRUS

ii

Pembimbing: Dr. Dina S. Dalianti, Sp. A

Disusun Oleh: Julia Ike Haryanto 030.00.292

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi Periode 29 Mei 5 Agustus 2006 Fakultas Kedokteraan Universitas Trisakti 41

Jakarta

42