TUMOR MAMMAE ANATOMI Payudara dewasa masing-masing terletak di toraks depan dengan dasarnya terletak kirakira iga kedua

sampai iga keenam. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut : 1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar : Superior : iga II atau III Inferior : iga VI atau VII Medial : pinggir sternum Lateral : garis aksilaris anterior

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya : Superior : hampir sampai ke klavikula Medial : garis tengah Lateral : M. Latissimus dorsi

Struktur payudara Payudara terdiri dari berbagai struktur : Parenkim epitelial Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening Otot dan fascia Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga. Vaskularisasi payudara Perdarahan payudara terutama berasal dari percabangan A. perforantes anterior dari A. mamaria interna, A. torakalis lateralis yang bercabang dari A. aksilaris, dan beberapa A. interkostalis. Persarafan payudara Payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara dipersarafi oleh saraf simpatik. Saraf yang berhubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pascabedah, yaitu n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius

medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Limfe Pengaliran limfe dari payudara 75% ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian sentral dan medial, dan ada pula pengaliran ke kelenjar interpektoralis. Di aksila terdapat rata-rata 50 buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe diseluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam, yang lewat sepanjang vena aksilaris dan berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke M. rektus abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati, ke pleura, dan ke payudara kontralateral. TUMOR MAMMAE Tumor Mammae adalah salah satu jenis tumor pada payudara wanita yang terdiri dari jaringan ikat dan jaringan kelenjar. Biasanya tumor ini dapat dideteksi secara dini dengan pemeriksaan sendiri. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan dengan : Anamnesa yang lengkap Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan / massa di payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau d'orange), pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak. Dalam anamnesis juga ditanyakan adanya faktor - faktor risiko pada pasien, dan pengaruh siklus haid terhadap keluhan atau perubahan ukuran tumor. Untuk meminimalkan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan dilakukan kurang lebih 1 minggu dihitung dari hari pertama haid. Pemeriksaan fisik SADARI Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.

Teknik pemeriksaan payudara Teknik pemeriksaan : A. Posisi duduk atau berdiri Inspeksi Pasien diperiksa dengan badan bagian atas terbuka. 1. Tegak tangan di sisi tubuh Penderita duduk dengan tangan jatuh bebas (relax) di samping tubuh, dan pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Yang dinilai : Simetris payudara kiri-kanan Letak dan bentuk payudara Ukuran payudara; tinggi dan besar kontur mammae, terutama lipatan bawah Kelainan papila; Adakah retraksi puting susu Kelainan kulit; Adakah peau d'orange, dimpling, ulcerasi Ada tidaknya tanda-tanda radang

2. Lengan digerakkan perlahan-lahan ke atas bersama-sama. Yang dinilai: Simetris payudara kiri-kanan Letak dan bentuk payudara Fiksasi kulit atau papilla mammae Adakah tumor turut yang bergerak di bawah kulit Ukuran payudara; tinggi dan besar kontur mammae, terutama lipatan bawah

3. Manuver kontraksi muskulus pektoralis dengan kedua lengan menakan di pinggang, penderita duduk. Yang dinilai : Mammae yang menderita karsinoma tampak lebih menonjol daripada mammae yang normal dan daerah kulit yang melekuk (dimpling) atau terfiksasir akan terlihat lebih jelas Palpasi Yang dinilai: Massa tumor : ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, terfiksasi atau tidak ke kulit atau dinding dada.

Perubahan kulit : kemerahan, udem, peau d'orange, dimpling, nodul satelit, ulcerasi Perubahan puting : tertarik, edema, peau d'orange, erosi, krusta, ada atau tidak cairan (discharge) hemorrhagis. Status kelenjar getah bening : jumlah, lokasi, ukuran, terfiksasi satu dengan yang lain atau sekitar. Dalam posisi duduk paling baik untuk palpasi Inn. Supraclavicula dan aksila. Palpasi Inn. Supraclavicula dilakukan dari depan dan belakang penderita dengan ujung jari. Untuk palpasi Inn aksila, Muskulus Pectoralis harus dalam keadaan relaksasi dengan menyokong lengan yang bersangkutan dengan satu tangan sedangkan ujung jari tangan yang lain meraba Inn. Aksila pasien.

B. Posisi Baring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada sehingga kulit payudara tidak terlipat dan tepi jaringan payudara sama tebal/tipis, jika perlu bahu/punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita-penderita yang payudaranya sakit. Pemeriksa berdiri di samping pasien, di sebelah payudara yang diperiksa. Inspeksi Yang dinilai: Adakah perubahan kulit : dimpling, retraksi akibat serabut fasia yang melekatkan kulit dan tumor mengalami pemendekan (terlihat jelas dengan tangan di belakang kepala dan hiperekstensi untuk menegangkan fasia), gambaran vena, edema. Perubahan areola payudara : pointing nipple (arah puting susu biasanya berbelok ke arah tumor) Ada atau tidaknya benjolan Palpasi dilakukan dengan menggunakan falanx distal dan falanx medial jari II, III, dan IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari clavicula sampai ke distal setinggi iga ke-6, dari tepi stemum ketepi latisimus dorsi garis axilla anterior. Pemeriksaan daerah sentral subaerola dan papilla jangan terlupa. Dapat juga sistematis dari tepi sentral (sentrifugal) berakhir ke daerah papil. Untuk pemeriksaan separuh lateral mammae lengan pasien diletakkan ke atas samping kepala. Sedangkan untuk memeriksa separuh medial mamme lengan pasien diletakkan relax di samping badan. Yang dinilai: Massa tumor : ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, terfiksasi atau tidak kc kulit atau dinding

Palpasi

dada. Perubahan kulit : kemerahan, udem, peau d'orange, dimpling, nodul satelit, ulcerasi Perubahan puting : tertarik, edema, peau d'orange, erosi, krusta, ada atau tidak cairan (discharge) hemorrhagis. Status kelenjar getah bening : jumlah, lokasi, ukuran, terfiksasi satu dengan yang lain atau sekitar. Bila ditemukan tumor, tetapkan keadaan tumornya, yaitu lokasi tumor berdasarkan kuadrannya, ukuran, konsistensi, batas : tegas / tidak; dan mobilitas terhadap kulit otot pektoralis, atau dinding dada. Pemeriksaan KGB regional di daerah : 1. Aksila, yang ditemukan kelompok kelenjar : Mamaria eksterna di anterior, di bawah tepi otot pektoralis Subskapularis di posterior aksila Sentral di pusat aksila Apikal diujung atas fascia aksilaris Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah; apakah terfiksasi satu dengan yang lain atau tidak. 2. Supra dan infraklavikula, serta KGB leher utama Pemeriksaan sebaiknya posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan penderita diletakkan/jatuh lemas di tangan kanan/bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Demikian sebaliknya pada aksila kiri. 3. Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis yaitu hepar, lien, tulang belakang, dan paru. Metastasis jauh dapat bergejala sebagai berikut: Otak Paru Hati Tulang : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsy, ataksia, paresis, paralysis : efusi, sesak nafas : kadang tanpa gejala, massa ikterus obstruksi : nyeri, patah tulang

Pemeriksaan penunjang 1. Mammografi Mammografi merupakan metode pemeriksaan X-ray pada payudara. Mammografi digunakan untuk mendiagnosa kelainan payudara pada wanita yang memiliki gejala. Namun pada wanita yang tidak memiliki gejala, mammografi digunakan untuk mendeteksi adanya suatu kelainan payudara. Pemeriksaan mammografi efektif untuk wanita diatas usia 40 tahun dan dianjurkan dilakukan 1 2 tahun sekali. Dari pemeriksaan didapatkan 2 gambaran, yaitu payudara kiri dan kanan. Pada wanita dengan implant payudara, mungkin diperlukan pemeriksaan lain yang dapat menggambarkan keadaan payudara secara lebih lengkap. Wanita yang sedang menyusui juga dapat diperiksa dengan mammografi, namun hasil yg didapat mungkin tidak akurat. Indikasi dilakukannya pemeriksaan mammografi : 1. Adanya benjolan pada payudara 2. Adanya rasa tidak enak pada payudara 3. Riwayat resiko tinggi mendapatkan keganasan payudara 4. penyakit paget pada puting susu 5. Pembesaran kelenjar aksilla 6. Adanya penyebab metastasis tanpa diketahui asal tumor primer Dari hasil pemeriksaan, mungkin didapatkan : 1. 2. 3. Mikrokalsifikasi. Massa. Stelata. Mammografi tidak dapat membuktikan bahwa daerah yang abnormal pada payudara itu merupakan suatu kanker. Untuk memastikan apakah hal tersebut adalah suatu kanker atau bukan, harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu pemeriksaan biopsi. 2. USG USG payudara disebut juga sonografi. USG merupakan metode pemeriksaan payudara yang menggunakan gelombang suara dengan frekuensi tinggi. Tidak ada radiasi dalam proses pemeriksaan ini. USG baik untuk memeriksa suatu benjolan pada payudara karena dapat mengenali apakah benjolan tersebut merupakan lesi/tumor yang solid atau kistik, tanpa melakukan aspirasi. Pemeriksaan payudara dengan USG cukup baik untuk dilakukan karena merupakan pemeriksaan non invaisif, murah dan banyak tersedia di sarana kesehatan umum. Indikasi pemeriksaan USG :

1. Wanita dengan payudara yang membesar 2. Wanita dengan kelainan fibrocystic mammae 3. Wanita dengan lesi yang tidak dapat diklasifikasikan dengan baik hanya menggunakan mammografi 4. Wanita hamil dengan massa di payudara 5. Wanita dengan implant silicon payudara 6. Wanita yang menolak untuk di X-ray 7. Wanita yang tidak boleh terpapar sinar X-ray. DIAGNOSIS PASTI Diagnostik pasti hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis yang dilakukan dengan : 1. Eksisional Biopsi Dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit jaringan sehat di sekitarnya bila tumor < 5 cm. Kemudian diperiksa potongan beku atau PA. Ini untuk kasus dengan perkiraan masih operable / stadium dini. 2. Insisional Biopsi Dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor - tumor ganas/inoperabel atau lebih besar dari 5 cm. 3. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (fine needle aspiration biopsy) Suatu pemeriksaan sitopatologi. Cara ini masih memerlukan keahlian khusus dalam pembacaan dan ketepatan dalam mengambil aspirasinya. Hasil pemeriksaan, masih memerlukan konfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. Jadi tindakan terapi diagnostik dari suatu tumor payudara tetap memerlukan pemeriksaan histopatologi lebih dahulu, baik dengan potongan beku ataupun parafincoupe. 4. "needle core biopsy" dengan jarum Silverman. Klasifikasi 1. Neoplastik JINAK: Fibroadenoma, tumor filloides, papila intraduktus, adenosis sklerosis, lipoma GANAS: Adenokarsinoma mammae, sarkoma, metastasis 2. Non Neoplastik INFLAMASI: Mastitis akut, mastitis purulenta, abses mammae, nekrosis lemak

TRAUMA SUMBATAN: Galactocele GENETIK HORMONAL HIPERPLASIA: Hipertrofi, ginekomastia DISPLASIA; Mastitis chronica cystica

TUMOR JINAK PAYUDARA Neoplastik : Fibroadenoma Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara terutama terdapat pada wanita muda.. Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebut sebagai tumor campur (mix tumor), tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau oval, bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya nyeri. Fibroadenoma ini dapat kita gerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobile, sehingga sering disebut sebagai breast mouse. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya. Biasanya tidak nyeri tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan. Pertumbuhan tumor bisa cepat sekali pada masa kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan esterogen meninggi. Fibroadenoma harus diekstirpasi karena tumor akan terus membesar. Penyebab: kelebihan hormon estrogen. Terapi Fibroadenoma adalah eksisi yang dilakukan dengan rnengikuti jaringan normal di sekitar tumor. Tumor filoides ( cystosarcoma philloides ) Disebut juga phylloides sarcoma, cystosarcoma, cystosarcoma phylloides dan benign cystosarcoma, yaitu Suatu tumor Jinak epitel yang tidak berkapsul. Merupakan neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal, kadang-kadang bermetastase dan mungkin ganas (10-15%). Tumor dengan batas tegas tapi dengan permukaan tumor yang tampak berbenjolbenjol. Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Kulit diatas tumor dapat tampak kemerahan dan dapat timbul tukak pada kasus lanjut. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia sekitar 45 tahun (premenopausal).

Penanggulangan pada pasien yang usia lanjut memerlukan eksisi luas dengan 1 cm melebihi jaringan tumor. Bila tumor mengenai wanita muda ( usia 20 tahunan ) dilakukan enukleasi simpleks. Jika tumor sudah sangat besar biasanya perlu dilakukan mastektomi simpleks. Bila tumor ternyata ganas harus dilakukan mastektomi radikal, walaupun mungkin bermetastasis secara hematogen seperti sarcoma. Angka kekambuhan cukup tinggi, mencapai sekitar 25% kasus. Papiloma intraduktus Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mammae. Gejala berupa sekresi cairan berdarah, kadang cairan serosa atau serosanguneus yang keluar dari puting susu. Discharge biasanya berasal dari satu duktus. Sering terdapat soliter dan tidak akan menjadi ganas. Adenosis sklerosis Secara klinis adenosis sklerosis teraba seperti kelainan fibrokistik, massa yang mobile. Biasanya pada wanita usia 30-50 tahun. Sering terasa nyeri. Tetapi secara histopatologis tampak proliferasi jinak, sehingga sering dikira suatu karsinoma. Lain-lain Lipoma, leiomioma, histiositoma, dan kista sebacea merupakan tumor yang mungkin terdapat di payudara tetapi tidak ada hubungannya dengan kelenjar payudara.

Non Neoplastik: Mastitis Merupakan suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Terdapat tanda-tanda radang dan sering ditemukan sudah menjadi abses. Galaktocele Merupakan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental. Tumor dengan batas tegas, bulat dan kistik. Etiologi

a. Karena saluran air susu tersumbat sehingga terjadi penimbunan dan berbentuk rongga yang berisi susu yang mengental. b Adenoma hipofise yang menghasilkan prolaktin dengan kadar tinggi dapat menyebabkan terjadinya galaktocele Gambaran Klinik Tumor yang kistik dapat membesar sampai mengisi seluruh payudara bila ukuran besar dapat teraba fluktuasi. Berbatas tegas dan berbentuk bulat. Terapi Dilakukan aspirasi air susu sampai habis ( beberapa kali ) bila tidak berhasil Dilakukan dilakukan eksisi. Mammaria displasia ( fibrokistik ) Disebut juga mastitis kronik kistik, hyperplasia kistik, mastopatia kistik, displasia payudara. Keluhan yang paling dikeluhkan penderita adalah nyeri. Penyakit Fibrokistik adalah suatu kelainan non tumor, terlokalisir, tidak berkapsul dan ditandai dengan proliferasi struma payudara. Insiden tertinggi pada usia 30 50 tahun dengan berangsur-angsur menurun setelah menopause. Penyakit Fibrokistik berkernbang selama masa aktifitas ovarium sehingga diduga ada kaitannya dengan kelainan hormonal. Gambaran Klinik Tumor pada penyakit fibroristik menyerupai kanker payudara karena tidak sakit, batas tidak tegas, terfiksir dan padat. Perbedaan terletak pada derajat kelainan, pada kanker payudara konsistensi keras seperti kayu dan fiksasinya lebih kuat. Perbedaan yang lainnya yaitu pada penyakit fibrokistik cenderung pertumbuhannya bilateral dan terletak pada bagian atas payudara. Kadang-kadang disertai keluhan nyeri dan ukuran tumor menjadi lebih besar menjelang menstruasi, setelah menstruasi rasa sakit dan tumor berkurang atau menghilang. Terapi Pada umumnya medikamentosa simptomatis. Apabila medikamentosa tidak dapat menghilangkan keluhan nyerinya serta ditemukan pada usia pertengahan sampai tua maka perlu dilakukan eksisi biopsi. Penyakit Kistik Penyakit kistik payudara adalah kelainan yang bersifat kistik, makroskopik atau pun

mikroskopik selain galaktocele dan bukan berkaitan dengan duct ectasia, papiloma atau pun trauma fat necrosis. Penyakit kistik merupakan kelainan payudara yang sering diternukan. Perjalanan penyakit ini merupakan fenomena umum pada usia menengah ( kekerapan tertinggi ditemukan pada usia 35 50 tahun ) dan menghilang pada usia nenopause. Etiologi Kenyataan bahwa penyakit kistik menghilang pada menopause dan bilateral menyimpulkan adanya pengaruh faal abnormal dari ovarium, induksi penyakit kistik pada wanita pasca menopause dengan estrogen menyimpulkan adanya kaitan dengan kelebihan estrogen. Gambaran Klinik Tumor pada penyakit kistik bersifat labil dalam pembesarannya. Tumor dapat membesar dan menghilang dengan cepat yang pada umumya sesuai dengan siklus menstruasi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tumor berbentuk bulat atau lonjong dengan batas tegas. Konsistensi tergantung pada tekanan di dalam tumor, konsistensi lunak apabila tekanan lunak dan konsistensi padat apabila tekanan kuat. Kadang kadang dapat diraba adanya fluktuasi. Mobilitas penyakit kistik menyerupai fibroadenoma Sakit dan nyeri tekan pada penyakit kistik bukan hal lazim. Kondisi ini ditemukan bila terdapat inflamasi yang mungkin diakibatkan oleh leakage ( kebocoran ) cairan kiste ke dalam jaringan payudara. Morfologi Penyakit kistik bukan suatu neoplasma. Pada pemeriksaan patologi ditemukan hiperplasi dari duktus, duktus papillomatosis, blint duct adenosis, metaplasia apokrin dari duktus dan adenosis. Terapi Aspirasi dilakukan pada usia 30 55 tahun, tumor berbentuk bulat dan teraba kistik. Cairan aspirasi dikirim ke laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan sitologi. Eksisi dikerjakan pada dugaan kistik yang tidak memenuhi persyaratan aspirasi. Eksisi juga dikerjakan bila pada aspirasi masih terdapat tumor residu. Nekrosis Lemak Nekrosisi fokal pada jaringan lemak payudara yang diikuti reaksi radang merupakan kelainan yang ditemukan sebagai lesi yang berbatas jelas akibat jaringan parut yang terbentuk maka terdapat daerah yang konsistensinya padat. Etiologi Trauma. Terjadi sekunder terhadap trauma yang mendahuluinya

Gambaran Klinis Teraba tumor berbatas tidak tegas, kenyal sarnpai keras, kadang kadang terdapat retraksi kulit diatasnya, sering dikelirukan dengan suatu keganasan. Adanya lecet trauma diatas suatu benjolan memberikan petunjuk bahwa suatu benjolan itu merupakan suatu nekrosis lemak. Terapi Eksisi, untuk memastikan suatu diagnosa, karena pemeriksaan fisik dan mamografi sering mengesankan suatu keganasan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sabiston, D : Buku Teks Ilmu Bedah, Jilid l, Binapura Aksra, Jakarta, 1994. 2. Staff Pengajar Fakultas Kedokteran Indonesia, Bagian Bedah : Kurnpulan Kuliah Ilmu Bedah, Edisi l, Bina Rupa Aksara, Jakarta 1994. 3. R. Sjamsu Hidayat, Wim De Jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, 1997. 4. www.fkuii.org/tiki-index.php?page=Fibroadenoma+mammae