BAB I PENDAHULUAN

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat(1,2). Stroke adalah penyakit ketiga yang menyebabkan kematian dibeberapa negara berkembang. Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta orang meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur tapi sebagian dialami oleh orang yang berusia lebih dari 70 tahun(3). Hampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki beberapa sumbatan pada suplai darah arteri ke otak, dan sebanyak 10% sebenarnya memiliki cukup banyak sumbatan untuk menyebabkan gangguan fungsi atau stroke(4). Di Amerika Serikat, wanita kulit putih dengan usia sekitar 50 tahun mempunyai resiko sekitar 20% menderita stroke dan 8% mempunyai resiko meninggal karena stroke. Sekitar 1 dari 6 wanita amerika meninggal karena stroke. Insidensi menderita stroke semakin meningkat pada usia lebih dari 65 tahun. Sekali wanita menderita stroke maka perjalanan penyakit dan prognosisnya lebih buruk bila dibandingkan dengan laki-laki. Faktor utama terjadinya stroke adalah usia, hipertensi dan aterosklerosis(5). Kebanyakan kasus stroke disebabkan oleh plak arteriosklerotik yang terjadi pada satu atau lebih arteri yang memberi makanan ke otak. Plak biasanya mengaktifkan mekanisme pembekuan darah, dan menghasilkan bekuan untuk membentuk dan menghambat arteri, dengan demikian menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut pada area yang terlokalisasi(4).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Stroke menurut WHO adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi

cerebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular(3,6). Pada stroke, terjadi hipoksia serebrum yang menyebabkan cedera dan kematian sel-sel neuron. Kerusakan otak karena stroke, terjadi sebagai akibat pembengkkan dan edema yang timbul dalam 2472 jam pertama setelah kematian sel neuron(7).

2.2

Epidemiologi Di dunia barat, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan

setelah penyakit jantung dan kanker, serta merupakan 10% kematian di dunia. Sama halnya dengan di Indonesia, stroke terdapat di urutan ke tiga setelah penyakit jantung dan kanker. Pada tahun 2004, stroke merupakan penyebab kematian terbanyak di rumah sakit pemerintah di seluruh penjuru Indonesia(17). Di Indonesia diperkirakan 500.000 penduduk terkena stroke. Dari jumlah tersebut sepertiga dapat pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang, dan sepertiga sisanya mengalami gangguan berat hingga mengharuskan penderita terus menerus di tempat tidur. Insidensi stroke cenderung meningkat ketika melewati umur 30 tahun. 95% penderita stroke

di atas umur 45 tahun, dan dua per tiga penderita stroke berumur di atas 65 tahun. Stroke terjadi lebih banyak pada pria daripada wanita, namun 60% kematian terjadi pada wanita. Hal ini terjadi karena wanita hidup lebih lama daripada pria, sehingga kejadian stroke terjadi pada usia yang sudah tua dan banyak menyebabkan kematian pada wanita(17).

2.3

Anatomi

Gambar 2.1

Vaskularisasi Otak

Darah mengalir ke otak melalui dua arteri karotis dan dua arteri vertebralis
(8)

. Arteri karotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis komunis, naik

dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus, mempercabangkan arteri untuk nervus optikus dan retina, akhirnya bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri serebri media(6). Arteri karotis interna memberikan vaskularisasi pada regio sentral dan lateral hemisfer. Arteri

serebri anterior memberikan vaskularisasi pada korteks frontalis, parietalis bagian tengah, korpus kalosum dan nukleus kaudatus. Arteri serebri media memberikan vaskularisasi pada korteks lobus frontalis, parietalis dan temporalis (9).

Gambar 2.2 Stenosis pada arteri karotis Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis transversalis di kolumna vertebralis servikalis, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu menjadi arteri basilaris dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri, pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang arteri serebri posterior(6). Arteri vertebralis memberikan vaskularisasi pada batang otak dan medula spinalis atas. Arteri basilaris memberikan vaskularisasi pada pons. Arteri serebri posterior memberikan vaskularisasi pada lobus temporalis, oksipitalis,

sebagian kapsula interna, talamus, hipokampus, korpus genikulatum dan mamilaria, pleksus koroid dan batang otak bagian atas (6).

2.3

Patofisiologi

Gambar 2.3 Penyumbatan pembuluh darah Penyumbatan pembuluh darah merupakan 80% kasus dari kasus stroke. Penyumbatan sistem arteri umumnya disebabkan oleh terbentuknya trombus pada ateromatous plaque pada bifurkasi dari arteri karotis(9). Erat hubungannya dengan aterosklerosis (terbentuknya ateroma) dan arteriolosclerosis(6). Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinik dengan cara (6): a. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

b.

Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya trombus atau perdarahan aterom.

c. d.

Merupakan terbentuknya trombus yang kemudian terlepas sebagai emboli. Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah dan terjadi aneurisma yang kemudian dapat robek. Suatu penyumbatan total dari aliran darah pada sebagian otak akan

menyebabkan hilangnya fungsi neuron yang bersangkutan pada saat itu juga. Bila anoksia ini berlanjut sampai 5 menit maka sel tersebut dengan sel penyangganya yaitu sel glia akan mengalami kerusakan ireversibel sampai nekrosis beberapa jam kemudian yang diikuti perubahan permeabilitas vaskular disekitarnya dan masuknya cairan serta sel-sel radang (9).

Gambar 2.4 Iskemik penumbra Disekitar daerah iskemi timbul edema glia, akibat berlebihannya H+ dari asidosis laktat. K+ dari neuron yang rusak diserap oleh sel glia disertai rentensi air yang timbul dalam empat hari pertama sesudah stroke. Edem ini menyebabkan daerah sekitar nekrosis mengalami gangguan perfusi dan timbul iskemi ringan

tetapi jaringan otak masih hidup. Daerah ini adalah iskemik penumbra(6). Bila terjadi stroke, maka di suatu daerah tertentu dari otak akan terjadi kerusakan (baik karena infark maupun perdarahan). Neuron-neuron di daerah tersebut tentu akan mati, dan neuron yang rusak ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri sel-sel disekitarnya. Glutamat ini akan menempel pada membran sel neuron di sekitar daerah primer yang terserang. Glutamat akan merusak membran sel neuron dan membuka kanal kalsium (calcium channels). Kemudian terjadilah influks kalsium yang mengakibatkan kematian sel. Sebelumnya, sel yang mati ini akan mengeluarkan glutamat, yang selanjutnya akan membanjiri lagi neuron neuron disekitarnya. Terjadilah lingkaran setan, neuron-neuron yang rusak juga akan melepaskan radikal bebas, yaitu charged oxygen molecules (seperti nitric acida atau NO), yang akan merombak molekul lemak didalam membran sel, sehingga membran sel akan bocor dan terjadilah influks kalsium. Stroke iskemik menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak yang menyebabkan kematian sel(8).

2.4

Patogenesis Dari percobaan pada hewan maupun manusia, ternyata derajat ambang

batas aliran darah otak yang secara langsung berhubungan dengan fungsi otak, yaitu(17): a. Ambang fungsional: Adalah batas aliran darah otak, sekitar 50-60 cc/ 100 gram/ menit, yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan terhentinya fungsi neuronal, tetapi integritas sel-sel saraf masih utuh.

b. Ambang aktivitas listrik otak (treshold of brain electrical activity) : Adalah batas aliran darah otak, sekitar 15 cc/ 100 gram/ menit, yang bila tidak tercapai akan menyebabkan aktivitas listrik neuronal terhenti, berarti sebagian struktur intrasel telah berada dalam proses desintegrasi. c. Ambang kematian sel (treshold of neuronal death) : batas aliran darah otak, kurang dari 15 cc/ 100 gram/ menit, yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan kerusakan total sel-sel otak. Metabolisme Sel Otak Mempelajari aliran darah otak dan metabolisme otak sangat penting dalam hubungannya dengan daerah penumbra dan therapeutic window. Otak dapat berfungsi dan bermetabolisme tergantung dengan pemasukan oksigen. Pada individu yang sehat pemasukan oksigen sekitar 3,5 ml/ 100 gram / menit dan aliran darah otak sekitar 50 ml/ 100 gram/ menit. Glukosa adalah suatu sumber energi yang dibutuhkan otak, bila dioksidasi maka akan dipecah menjadi CO2 dan H2O. Secara fisiologis 90% glukosa mengalami metabolisme oksidatif secara komplit, hanya 10% yang diubah menjadi asam piruvat dan asam laktat (metabolisme anaerob). Energi yang dihasilkan oleh metabolisme aerob (siklus Krebs) adalah 38 mol ATP per mol glukosa, sedangkan pada glikolisis anaerob dihasilkan hanya 2 mol ATP per mol glukosa. Energi ini diperlukan untuk kelangsungan integritas neuron yaitu kerja dari pompa sodium yang mengeluarkan natrium dan kalsium ke ruang ekstraseluler dan mempertahankan ion kalium dalam sel. Kadar kalium intraseluler 20 100 kali lebih tinggi daripada ekstraseluler dan di intraseluler

kadar natrium 5 15 kali lebih kecil dibandingkan ekstraseluler. Ion kalsium berperan dalam perangsangan membran dan dalam pengaturan resistensi pembuluh darah serebral pada tingkat prekapiler. Selain itu ion kalsium juga ambil bagian dalam patogenesis dari vasospasme.

Faktor-faktor yang mempengaruhi aliran darah di otak : - Pembuluh darah atau arteri, dapat menyempit oleh proses aterosklerosis atau tersumbat thrombus / embolus. Pembuluh darah dapat pula tertekan oleh gerakan dan perkapuran di tulang (vertebrae) leher. - Kelainan jantung, di mana jika pompa jantung tidak teratur dan tidak efisien (fibrilasi atau blok jantung) maka curahnya akan menurun dan mengakibatkan aliran darah di otak berkurang. Jantung yang sakit dapat pula melepaskan embolus yang kemudian dapat tersangkut di pembuluh darah otak dan mengakibatkan iskemia. - Kelainan darah, dapat mempengaruhi aliran darah dan suplai oksigen. Darah yang bertambah kental, peningkatan viskositas darah, peningkatan hematokrit dapat melambatkan aliran darah. Pada anemia berat, suplai oksigen dapat pula menurun. Iskemia Otak Iskemia otak adalah gangguan aliran darah otak yang membahayakan fungsi neuron tanpa perubahan yang menetap. Bila aliran darah otak turun pada batas kritis yaitu 10 18 ml/ 100 gram otak/ menit maka akan terjadi penekanan aktivitas neuronal tanpa perubahan struktural dari sel. Daerah otak dengan

keadaan ini dikenal sebagai penumbra iskemik. Di sini sel relatif inaktif tapi masih viable. Pada iskemia otak yang luas, tampak daerah yang tidak homogen akibat perbedaan tingkat iskemia, yang terdiri dari 3 lapisan (area) yang berbeda, yaitu : an inti (ischemic-core) Daerah di tengah yang sangat iskemik karena CBF-nya paling rendah sehingga terlihat sangat pucat. Tampak degenerasi neuron, pelebaran pembuluh darah tanpa adanya aliran darah. Kadar asam laktat di daerah ini tinggi dengan PO2 yang rendah. Daerah ini akan mengalami nekrosis. (ischemic penumbra) Daerah di sekitar ischemic core yang CBF-nya juga rendah, tetapi masih lebih tinggi daripada CBF di ischemic core. Walaupun sel-sel neuron tidak sampai mati, tetapi fungsi sel terhenti dan terjadi functional paralysis. Pada daerah ini PO2 rendah, PCO2 tinggi, dan asam laktat meningkat. Terdapat kerusakan neuron dalam berbagai tingkat, edema jaringan akibat bendungan dengan dilatasi pembuluh darah dan jaringan berwarna pucat. Daerah ini masih mungkin diselamatkan dengan resusitasi dan manajemen yang tepat, sehingga aliran darah kembali ke daerah iskemia, dan neuron penumbra tidak mengalami nekrosis. (luxury perfusion) Daerah di sekeliling penumbra yang tampak berwarna kemerahan dan edema. Pembuluh darah mengalami dilatasi maksimal, PCO2 dan PO2 tinggi dan kolateral maksimal, sehingga pada daerah ini CBF sangat meninggi.

Pada 3 jam permulaan iskemia, akan terjadi kenaikan kadar air dan natrium pada substansia grisea, dan setelah 12 48 jam terjadi kenaikan yang progresif dari kadar air dan natrium pada substansia alba, sehingga memperberat edem otak dan meningkatkan tekanan intrakranial. Bila terjadi sumbatan pembuluh darah, maka daerah sentral yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut akan mengalami iskemia berat sampai infark. Sedangkan di daerah marginal yaitu dengan adanya sirkulasi kolateral maka sel-selnya masih belum mati, yang oleh Astrup dkk dikatakan daerah penumbra iskemik. Daerah tersebut bisa membaik dalam beberapa jam secara spontan maupun dengan terapeutik. Daerah penumbra ini berkaitan erat dengan penanganan stroke tentang apa yang disebut sebagai therapeutic window, yaitu 6 8 jam setelah awitan. Apabila bisa ditangani dengan baik maka daerah penumbra akan dapat diselamatkan sehingga infark tidak bertambah luas. Pada saat permulaan pembuluh darah di daerah penumbra akan berdilatasi maksimal karena penurunan tekanan perfusi otak. Di daerah penumbra iskemik kemudian akan terdapat vasoparalisis, sebaliknya pembuluh darah di luar daerah

penumbra iskemik tetap bereaksi terhadap perubahan kadar CO2 dan asidosis sehingga terjadi dilatasi, ini disebut sebagai Steal phenomenon. Bila tekanan perfusi turun di bawah ambang iskemia kurang lebih 8 10 ml/ 100 gram/ menit, maka akan terjadi gangguan biokimiawi seluler dan gangguan stabilitas membran, yaitu :

dalam sel. asam lemak bebas ini akan menghasilkan metabolit-metabolit yang lebih toksik seperti radikal bebas, prostaglandin yang menyebabkan vasokonstriksi dan meningkatnya agregasi trombosit, nantinya akan mengakibatkan perubahan sel yang irreversibel. Radikal bebas dalam keadaan normal, diproduksi tubuh dalam jumlah yang sangat sedikit sebagai bagian produk dari metabolisme oksidatif terutama dalam mitokondria. Pada keadaan iskemia fokal, peranan peroksidase-lipid sangat penting karena merupakan bagian dari patofisiologi iskemi fokal maupun global. Superoksida, radikal bebas oksigen telah ditemukan pada iskemia terutama pada periode reperfusi jaringan, yang berasal dari proses alamiah maupun sebagai tindakan pengobatan. Radikal bebas oksigen dihasilkan dari proses lipolisis kaskade arakhidonat dalam sel-sel di daerah penumbra. Sumber lain dari superoksida ialah aktivitas enzimatik (monoaminoksidase) dalam otooksidase dari biologiamin (epinefrin, serotonin dan sebagainya). Pada iskemia fokal, peroksidase lipid ini meningkat aktivitasnya karena :

i. Timbulnya edema otak vasogenik / seluler, telah diketahui bahwa endotelium memproduksi oksida nitrit (NO) dan pada keadaan patologik menghasilkan radikal bebas yang akan memperburuk timbulnya edema. ii. Pada proses disintegrasi pompa kalsium dan natrium kalium akibat kerusakan membran sel yang berkaitan dengan pompa ion. Gangguan ini mempercepat kalsium influks dan natrium influks ke dalam sel. iii. Peroksida lipid juga terlihat pada mekanisme aktivitas eksitatorik superoksida

neurotransmitter

glutamat.

Meningkatnya

mempercepat dan memperbesar pengeluaran neurotransmitter eksitatorik glutamat dan aspartat. Usaha pengobatan dilakukan untuk menghambat akibat dari ekses superoksida dengan pemberian anti oksidan seperti glutation, vitamin E, dan L arginin.

Dengan

ditemukannya

Positron

Emission

Tomography

(PET)

menunjukkan bahwa ada hubungan erat antara aliran darah otak dengan metabolisme. Pada 24 48 jam pertama terjadi penurunan aliran darah otak lebih besar daripada gangguan metabolisme oksigen, akan tetapi setelah 72 jam terjadi penurunan yang nyata dari metabolisme dibandingkan aliran darah otak. Dengan PET dapat pula diketahui bahwa pada infark akut di satu hemisferium dapat mengakibatkan penurunan aliran darah otak serta gangguan metabolisme pada hemisferium yang kontralateral.

Infark Otak Dengan bertambahnya usia, diabetes mellitus, hipertensi, dan merokok merupakan faktor risiko terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis sendiri merupakan kombinasi dari perubahan tunika intima dengan penumpukan lemak, komposisi darah maupun deposit kalsium dan disertai pula perubahan pada tunika media di pembuluh darah besar, yang mengakibatkan perubahan menjadi tidak rata. Pada saat aliran darah lambat (saat tidur), maka dapat terjadi penyumbatan (trombosis). Untuk pembuluh darah kecil dan arteriol, terjadi penumpukan lipohialinosis yang dapat mengakibatkan mikroinfark, nantinya bisa berubah menjadi stroke lakunar, dan aneurisma Charcot Bouchard. Menurut Vargaftig 1981 yang disadur oleh Chandra B, dikatakan bahwa ada 3 jalur untuk terjadinya trombus, yaitu : 1. melalui asam arakidonat (AA) 2. melalui ADP 3. melalui faktor aktivasi platelet (PAF). Dengan mengetahui mekanisme terjadinya trombus in, maka kombinasi obat anti agregasi yang akan digunakan dapat disesuaikan sehingga dapat menutup keseluruhan jalur di atas, misalnya aspirin menutup jalur AA seluruhnya, sedangkan tiklodipin menutup jalur ADP dan PAF serta sedikit jalur AA. Jadi kombinasi aspirin dan tiklopidin dapat mencegah agregasi dengan baik. Pengurangan aliran darah ke otak dapat tidak menimbulkan gejala (silent) dan akan muncul secara klinis jika aliran darah ke otak (CBF= Cerebral Blood Flow) turun sampai melampaui batas toleransi jaringan otak, yang disebut ambang

aktivitas fungsi otak (threshold of brain functional activity). Keadaan ini menyebabkan sindrom klinik yang disebut stroke. Pengurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain, akan menyebabkan iskemia di suatu daerah otak. Tetapi, pada awalnya, tubuh terlebih dahulu mengadakan kompensasi dengan kolateralisasi dan vasodilatasi, sehingga memungkinkan terjadinya beberapa keadaan berikut ini : terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat dapat dikompensasi dengan mekanisme kolateral dan vasodilatasi lokal. Secara klinis, gejala yang timbul adalah Transient Ischemic Attack (TIA) yang timbul dapat berupa hemiparesis sepintas atau amnesia umum sepintas, yaitu selama < 24 jam.

regional lebih besar. Pada keadaan ini, mekanisme kompensasi masih mampu memulihkan fungsi neurologik dalam waktu beberapa hari sampai 2 minggu. Keadaan ini secara klinis disebut Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND).

mekanisme kolateral dan kompensasi tidak dapat mengatasinya. Dalam keadaan ini timbul defisit neurologis yang berlanjut.

Dari percobaan pada hewan terbukti bahwa resusitasi atau reperfusi pada penutupan atau penghentian aliran darah ke otak mencetuskan beberapa reaksi kompleks di tingkat mikrosirkulasi, iskemia berupa edema jaringan, vasospasme kapiler/arteriol, penggumpalan sel-sel darah merah, asidosis jaringan, aliran kalsium masuk ke dalam sel, dan dilepaskannya radikal bebas. Perubahan ini dapat demikian hebat sehingga disebut sebagai reperfusion injury yang berakibat munculnya gejala neurologik yang relatif menetap. Pada dasarnya terjadi 2 perubahan sekunder pada periode reperfusi jaringan iskemia otak :

melebarnya pembuluh darah di daerah iskemia. Keadaan ini terjadi pada + 20 menit pertama setelah penyumbatan pembuluh darah otak terutama pada iskemia global otak. -iskemik yang berlangsung antara 6-24 jam berikutnya. Keadaan ini ditandai dengan vasokonstriksi (akibat asidosis jaringan), naiknya produksi tromboksan A2 dan edema jaringan. Diduga proses ini yang akhirnya

menghasilkan nekrosis dan kerusakan sel yang diikuti oleh munculnya gejala neurologik. Terdapat perbedaan etiologi iskemi otak fokal dan global. Pada iskemi global aliran otak secara keseluruhan menurun akibat tekanan perfusi misalnya karena syok irreversibel karena henti jantung, perdarahan sistemik yang masif, fibrilasi atrial berat, dan lain-lain. Sedangkan iskemik fokal terjadi akibat menurunnya tekanan perfusi otak regional. Keadaan ini disebabkan oleh sumbatan atau pecahnya salah satu pembuluh darah otak di daerah sumbatan atau tertutupnya aliran darah otak baik sebagian atau seluruh lumen pembuluh darah otak, penyebabnya antara lain :

trombosis yang diawali oleh proses arteriosklerosis di tempat tersebut. Selain itu proses pada arteriole karena vaskulitis atau lipohialinosis dapat menyebabkan stroke iskemik karena infark lakunar. sangat menurun karena sumbatan di bagian proksimal pembuluh arteri seperti sumbatan arteri karotis atau vertebro-basilar. sickle-cell, leukemia akut, polisitemia, hemoglobinopati dan makroglobulinemia.

artery to artery thrombosis, emboli jantung dan lain-lain.

Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemi. Perubahan ini dimulai di tingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron. Disamping itu terjadi pula perubahan-perubahan pada ekstraseluler, karena peningkatan pH jaringan serta kadar gas darah, keluarnya zat neurotransmitter (glutamat) serta metabolisme sel-sel yang iskemik, disertai kerusakan blood brain barrier. Seluruh proses ini merupakan perubahan yang terjadi pada stroke iskemik. Perubahan Fisiologik Pada Aliran Darah Otak Pada fase stroke akut, perubahan terjadi pada aliran darah otak. Pada daerah yang terkena iskemia, aliran darah menurun secara signifikan. Secara mikroskopik daerah yang iskemik (penumbra) yang pucat ini dikelilingi oleh daerah yang hiperemis di bagian luar, yaitu daerah yang disebut sebagai luxury perfusion karena melebihi kebutuhan metabolik, sebagai akibat mekanisme sistem kolateral yang mencoba mengatasi keadaan iskemia. Di daerah sentral dari fokus iskemik ini terdapat inti yang terdiri atas jaringan nekrotik atau jaringan dengan tingkat iskemi yang terberat. Konsep penumbra iskemia merupakan dasar pada pengobatan stroke, karena merupakan manifestasi terdapatnya struktur seluler neuron yang masih hidup dan mungkin masih reversibel apabila dilakukan pengobatan yang cepat.

Usaha pemulihan daerah penumbra dilakukan dengan reperfusi harus tepat waktunya supaya aliran darah kembali ke daerah iskemia tidak terlambat, sehingga neuron penumbra tidak mengalami nekrosis. Komponen waktu ini disebut sebagai therapeutic window yaitu jendela waktu reversibilitas sel-sel neuron penumbra terjadi dengan melakukan tindakan resusitasi sehingga neuron ini dapat diselamatkan. Perlu diingat di daerah penumbra ini sel-sel neuron masih hidup akan tetapi metabolisme oksidatif sangat berkurang, pompa-pompa ion sangat minimal mengalami proses depolarisasi neuronal. Perubahan lain yang terjadi adalah kegagalan autoregulasi di daerah iskemia, sehingga respons arteriole terhadap perubahan tekanan darah dan oksigen / karbondioksida menghilang. Selain itu mekanisme patologi lain yang terjadi pada aliran darah otak adalah, berkurangnya aliran darah seluruh hemisfer di sisi yang sama dan juga di sisi hemisfer yang berlawanan (diaschisis) dalam tingkat yang lebih ringan. Perubahan aliran darah otak bersifat umum / global akibat stroke ini disebut diaschisis (Meyer et al), yang merupakan reaksi global terhadap aliran darah otak, dimana seluruh aliran darah otak berkurang / menurun. Kerusakan hemisfer terutama / lebih besar pada sisi yang tersumbat (ipsilateral dari sumbatan). Proses diaschisis berlangsung beberapa waktu (hari sampai minggu) tergantung luasnya infark. Mekanisme proses ini diduga karena perubahan global dan pengaturan neurotransmiter.

Perubahan Pada Tingkat Seluler / Mikrosirkulasi Astrup dkk (1981) menunjukkan bahwa pengaruh iskemia terhadap integritas dan struktur otak pada daerah penumbra terletak antara batas kegagalan elektrik otak (electrical failure) dengan batas bawah kegagalan ionik (ion-pump failure). Selanjutnya dikatakan bahwa aliran darah otak di bawah 17 cc/ 100 gram otak / menit, menyebabkan aktivitas otak listrik berhenti walaupun kegiatan ionpump masih berlangsung. Sedangkan Hakim (1998) menetapkan bahwa neuron penumbra masih hidup jika CBF berkurang di bawah 20 cc/ 100 gram otak / menit dan kematian neuron akan terjadi apabila CBF di bawah 10 cc/ 100 gram otak / menit. Daerah penumbra pada misery perfusion ini, jika aliran darahnya dicukupi kembali sebelum therapeutic window, dapat kembali normal dalam waktu singkat. Sedangkan sebagian lesi tetap akan mengalami kematian setelah beberapa jam atau hari setelah iskemik otak temporer. Dengan kata lain di daerah ischemic core kematian sudah terjadi sehingga mengalami nekrosis akibat kegagalan energi (energy failure) yang secara dahsyat merusak dinding sel beserta isinya sehingga mengalami lisis (sitolisis), di lain pihak pada daerah penumbra jika terjadi iskemia berkepanjangan sel tidak dapat lagi mempertahankan integritasnya sehingga akan terjadi kematian sel, yang secara akut timbul melalui proses apoptosis : disintegrasi elemen-elemen seluler secara bertahap dengan kerusakan dinding sel yang disebut programmed cell death. Kumpulan sel-sel ini disebut sebagai selectively vulnerable neuron. Pada neuron-neuron tersebut terdapat hierarchi sensitivitas terhadap iskemia diawali

pada daerah hypokampus CA I dan sebagian kolikulus inferior, kemudian jika iskemia lebih dari 5 menit (10-15 menit) akan diikuti oleh lapis 3 dan 5 dari Neocortex Striatum Septum, sektor CA 3 hipokampus, talamus, korpus genikulatum medial dan substansia nigra. Meskipun ditemukan pada binatang, kenyataan ini menunjukkan bahwa di daerah sistem limbik dan ganglia basal terdapat sel-sel yang sensitif terhadap iskemia. Hal yang juga menarik adalah bahwa sel-sel yang sensintif terhadap iskemia terutama merupakan bagian dari serabut yang terisi glutamat. Iskemia menyebabkan aktivitas intraseluler Ca2+ meningkat menyebabkan aktivitas Ca2+ di synaptic cleft bertambah dengan akibat sekresi yang berlebihan dari neurotransmitter termasuk glutamat, aspartat dan kainat yang bersifat eksitotoksin. Disamping itu Abe dkk (1987) yang diulas oleh Kogure (1992), membuktikan bahwa, akibat lamanya stimulasi reseptor metabolik oleh zat-zat yang dikeluarkan oleh sel, menyebabkan juga aktivasi reseptor neurotropik yang merangsang pembukaan Ca2+ channel yang tidak tergantung pada kondisi tegangan potensial membran seluler disebut receptor operated gate opening disamping terbukanya Ca2+ channel akibat aktivasi NMDA reseptor voltage operated gate opening yang telah terjadi sebelumnya. Kedua proses tersebut mengakibatkan masuknya Ca2+ ion ekstraseluler ke dalam ruang intraseluler. Jika proses berlanjut, pada akhirnya akan menyebabkan kerusakan membran sel dan rangka sel (cytoskeleton) melalui terganggunya proses fosforilase dari regulator sekunder sintesa protein, proses proteolisis dan lipolisis yang akan menyebabkan ruptur atau nekrosis.

Disamping neuron-neuron yang sensitif terhadap iskemia, kematian sel dapat langsung terjadi pada iskemia berat dengan hilangnya energi secara total dari sel karena berhentinya aliran darah. Disamping itu desintegrasi sitoplasma dan disrupsi membran sel juga menghasilkan ion-ion radikal bebas yang dapat lebih memperburuk keadaan lingkungan seluler. Edema Serebral Dan Infark Otak Pada infark serebri yang cukup luas, edema serebri timbul akibat energy failure dari sel-sel otak dengan akibat perpindahan elektrolit (Na+, K+) dan perubahan permeabilitas membran serta gradasi osmotik. Akibatnya terjadi pembengkakan sel disebut cytotoxic edema. Keadaan ini terjadi pada iskemia berat dan akut seperti hipoksia dan henti jantung. Selain itu, edema serebri dapat juga timbul akibat kerusakan sawar otak yang mengakibatkan permeabilitas kapiler rusak dan cairan serta protein bertambah mudah memasuki ruangan ekstraseluler sehingga menyebabkan edema vasogenik (vasogenic edema). Efek edema jelas menyebabkan peninggian tekanan intrakranial dan akan memperburuk iskemia otak. Selanjutnya terjadi efek masa yang berbahaya dengan akibat herniasi otak.

2.5

Faktor Resiko

1. Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA / stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium, heterozigot atau homozigot untuk homo sistinuria(5,6). Resiko penyumbatan arteri ekstrakranial (arteri karotis interna dan arteri vertebralis) yaitu pada laki-laki dan kulit putih.

Sedangkan resiko penyumbatan arteri intrakranial (arteri basiler, arteri serebri media, arteri serebri anterior, arteri serebri posterio) yaitu pada wanita dan kulit berwarna (12). 2. Yang dapat diubah : hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, Hipertensi tinggi, hiperurisemia dan dislipidemia (5,6).

2.6

Klasifikasi Stroke Iskemik

Stroke iskemik dibagi menjadi beberapa tipe menurut penyebabnya, yaitu(17) : A. Trombosis Trombosis adalah bekuan darah. Stroke trombosis adalah stroke yang terjadi karena adanya sumbatan di pembuluh darah besar di otak oleh karena adanya gumpalan/plak yang terbentuk akibat proses aterosklerotik (pengerasan arteri). Stroke karena trombosis ini merupakan stroke yang paling sering terjadi (hampir 40% dari seluruh stroke). Plak aterosklerotik tersebut akan menyumbat suatu pembuluh darah tertentu di otak yang pada akhirnya daerah otak yang seharusnya mendapat pasokan oksigen dan nutrisi tersebut menjadi kekurangan nutrisi dan oksien (iskemia) dan akhirnya menjadi mati (infark). Plak aterosklerotik biasanya menyumbat pembuluh darah besar di sekitar leher ataupun di dasar otak. Proses aterosklerosis itu sendiri dipercepat oleh berbagai faktor, seperti hipertensi, diabetes mellitus, hiperkolesterol, dan faktor-faktor lainnya.

Aterosklerosis terjadi oleh karena penimbunan lipid termasuk kolesterol di bawah lapisan intima pembuluh darah. Plak aterosklerotik sering dijumpai di kelokan-

kelokan atau percabangan arteri besar, seperti misalnya arteri karotis leher. Setelah umur 50 tahun, tampaknya ada kecenderungan bahwa arteri-arteri serebral yang kecil juga terkena proses aterosklerosis. Penyempitan yang disebabkan oleh plak aterosklerotik bisa mencapai 80-90% dari diameter pembuluh darah, tanpa menimbulkan gangguan pada daerah yang diperdarahi arteri yang bersangkutan. Namun, arteri-arteri yang sudah mempunyai plak aterosklerotik itu cenderung mendapat komplikasi berupa trombosis. Sumbatan karena bekuan darah (trombus) sering terjadi di malam hari pada saat tidur atau tidak beraktivitas. Pasien biasanya baru sadar bahwa mereka mengalami kelemahan anggota badan sesisi pada saat mereka bangun. Gejala kelemahan tersebut biasanya akan semakin memburuk dalam beberapa hari ke depan, kemudian stabil, baru mengalami perbaikan setelah kurang lebih 7 hari kemudian. B. Lakunar Stroke lakunar adalah stroke yang terjadi pada pembuluh-pembuluh darah kecil yang ada di otak. Terjadi pada sekitar 20% kasus dari seluruh stroke. Stroke lakunar ini disebabkan oleh adanya sebuah lesi/luka yang kecil, berbatas jelas berukuran kurang lebih 1,5 cm yang biasanya terletak di daerah subkortikal, kapsula interna, batang otak, dan serebelum. Stroke lakunar ini berkaitan kuat dengan hipertensi dan juga dihubungkan dengan perubahan mikrovaskular yang timbul karena hipertensi kronis dan diabetes mellitus. Penyumbatan pada pembuluh darah kecil ini biasanya tidak memberikan dampak stroke yang parah.

C. Emboli Serebral Stroke emboli adalah stroke yang terjadi oleh karena adanya gumpalan darah/bekuan darah yang berasal dari jantung dan kemudin terbawa aliran darah sampai ke otak, kemudian menyumbat pembuluh darah di otak. Proporsinya sekitar 20% dari seluruh kasus stroke. Bekuan darah dari jantung ini biasanya terbentuk akibat denyut jantung yang tidak teratur (misalnya fibrilasi atrium), kelainan katup jantung, infeksi di dalam jantung, dan juga operasi jantung. Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis (13) : 1. Serangan iskemia atau Transient Ischemic Attack (TIA). Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. TIA yang disebabkan oleh gangguan dari sistem karotis Gejala gejala : o Gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai rasa nyeri (amaurosis fugax), terutama bila disertai atau bergantian dengan o Kelumpuhan lengan atau tungkai atau kedua-duanya, pada sisi yang sama o Defisit sensorik atau motorik dari wajah saja, wajah dan lengan atau tungkai saja secara unilateral o Kesulitan untuk mengerti bahasa dan atau berbicara (afasia) o Pemakaian dari kata-kata yang salah atau diubah.

TIA yang disebabkan oleh gangguan dari sistem vertebrobasilaris Gejala gejala :

o Vertigo dengan atau tanpa disertai nausea dan/atau muntah, terutama bila disertai dengan diplopia, dysphagia atau dysarthria o Mendadak tidak stabil o Unilateral atau bilateral (atau satu sisi kemudian diikuti oleh sisi yang lain) gangguan visual, motorik atau sensorik o Hemianopsia homonim o Drop attack, yaitu keadaan dimana kekuatan kedua tungkai tibatiba menghilang sehingga penderita jatuh. 2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas atau Reversible Ischemic

Neurological Defisit (RIND). Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama 24 jam. Tapi tidak lebih seminggu. 3. Stroke Progresif (Progresive Stroke atau Stroke in evolution). Gejala neurologic makin lama makin berat. 4. Stroke Komplet (Completed Stroke atau Permanent Stroke), gejala klinis sudah menetap. 2.7 Manifestasi Klinis Gambaran klinis utama yang dikaitkan dengan insufisiensi aliran darah otak dapat dihubungkan dengan tanda serta gejala di bawah ini : 1. Arteri vertebralis (6) a. Hemiplegi alternan b. Hemiplegi ataksik 2. Arteri karotis interna (sirkulasi anterior ; gejala-gejalanya biasanya unilateral). Lokasi lesi yang paling sering adalah pada bifurkasio arteria

karotis komunis menjadi arteria karotis interna dan eksterna. Gejala-gejala yaitu (6): a. Buta mutlak sisi ipsilateral b. Hemiparese kontralateral 3. Arteri Basilaris (6) a. Tetraplegi b. Gangguan kesadaran c. Gangguan pupil d. Kebutaan e. Vertigo 4. Arteria serebri anterior (gejala primernya adalah perasaan kacau) (14) a. Kelemahan kontralateral lebih besar pada tungkai. Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang. Gerakan voluntar pada tungkai terganggu. b. Gangguan sensorik kontralateral. c. Demensia, refleks mencengkeram dan refleks patologis 5. Arteria serebri posterior (dalam lobus mesencepalon atau talamus) (14) a. Koma. b. Hemiparesis kontralateral. c. Afasia visual atau buta kata (aleksia). d. Kelumpuhan saraf otak ketiga hemianopsia, koreoatetosis. 6. Arteria serebri media (14) a. Monoparesis atau hemiparesis kontralateral (biasanya mengenai tangan).

b. Kadang-kadang hemianopsia kontralateral (kebutaan). c. Afasia global (kalau hemisfer dominan yang terkena) ; gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan percakapan dan komunikasi. d. Disfagia.

2.8

Diagnosis

Diagnosis didasarkan atas hasil (6) : 1. Penemuan klinis Anamnesis : a. Terutama terjadinya keluhan / gejala defisit neurologi yang mendadak b. Tanpa trauma kepala c. Adanya faktor resiko GPDO Pemeriksaan Fisik d. Adanya defisit neurologi fokal e. Ditemukan faktor resiko (hipertensi, kelainan jantung, dll) f. Bising pada auskultasi atau kelainan pembuluh darah lainnya Skoring untuk membedakan jenis stroke : - Skor Siriraj : ( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) ( 3 x petanda ateroma ) 12 = Hasil : SS > 1 = Stroke Hemoragik -1 > SS > 1 = perlu pemeriksaan penunjang ( Ct- Scan ) SS < -1 = Stroke Non Hemoragik

Keterangan : - Derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2) - Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1) - Vomitus : tidak ada (0), ada(1) - Ateroma : tidak ada penyakit jantung, DM (0), ada (1)

Algoritma Gajah Mada

2. Pemeriksaan penunjang Stroke dengan oklusi pembuluh darah dapat dilakukan pemeriksaan : 1. CT Scan dan MRI

Gambar 2.5 CT Scan Stroke iskemik Untuk menetapkan secara pasti letak dan kausa dari stroke. CT scan menunjukkan gambaran hipodens.

Gambar 2.6 CT Scan, CT angiografi dan MRI

2. Ekokardiografi

Pada

dugaan

adanya

tromboemboli

kardiak

(transtorakal,

atau

transesofageal). Untuk menegakkan adanya miokard infark, disritmia (terutama atrium fibrilasi) yang berpotensi menimbulkan stroke iskemik atau TIA. 3. Ultrasound scan arteri karotis Bila diduga adanya ateroma pada arteri karotis. Disini dipakai prinsip doppler untuk menghasilkan continuous wave untuk mendeteksi derajat stenosis secara akurat, serta juga pulsed ultrasound device yang dikaitkan dengan scanner (duplex scan). 4. Intra arterial digital substraction angiografi Bila pada ultrasound scan terdapat stenosis berat 5. Transcranial Doppler Dapat untuk melihat sejauh mana anastomosis membantu daerah yang tersumbat. 6. Pemeriksaan darah lengkap Perlu untuk mencari kelainan pada cairan darah sendiri. Bila curiga perdarahan tes koagulasi ( HT, HB, PTT, Protrombin Time), Trombosit, Fibrinogen, GDS, Cholesterol, Ureum dan Kreatinin.

2.9

Penatalaksanaan

Pengobatan secara umum(9) 1. Pertahankan saluran pernafasan yang baik. 2. Pertahankan tekanan darah yang cukup, untuk itu evaluasi fungsi jantung dan

organ vital lain. 3. Pertahankan milieu intern, yaitu kualitas darah cairan dan elektrolit, protein darah, dan keseimbangan asam basa yang baik. 4. Kosongkan bladder dan rectum. 5. Hindarkan berlangsungnya febris, dan pemakaian glukosa dalam nutrisi Parenteral. Pengobatan stroke iskemik Apabila sasaran dari terapi stroke akut adalah daerah inti dari iskemi yaitu daerah dimana neuron mengalami kekurangan oksigen dan depat mati, maka hanya terapi yang cepat dan efektif yang dapat mengembalikan sumbaan aliran darah dan meningkatkan aliran sebelum sel mengalami rusak yang ireversibel. Pada daerah penumbra iskemik, aliran darah secara bertahap menurun. Daerah penumbra merupakan sasaran terapi yang menjanjikan karena periode jendela terapi yang beberapa jam (15). 1. Memberi aliran darah kembali pada bagian otak tersebut (9,15) a. Membuka sumbatan Trombolisis dengan streptokinase atau urikinase, keduanya merubah sirkulasi plasminogen menjadi plasmin. Jadi timbul systemic lytic state, serta dapat menimbulkan bahaya infark hemoragik Fibrinolisis local dengan tissue plasminogen activator, disini hanya terjadi fibrinolisis local yang amat singkat. b. Menghilangkan vasokonstriksi Calcium channel blocker, agar diberikan dalam 3 jam pertama dan belum ada edema otak (GCS >12)

c.

Mengurangi viskositas darah Hemodilusi; mengubah hemoreologi darah : pentoxyfilin

d.

Menambah pengiriman oksigen Perfluorocarbon, oksigen hiperbarik

e.

Mengurangi edema : Manitol

2. Mencegah kerusakan sel yang iskemik (9,15) a. b. Mengurangi kebutuhan oksigen: hipotermi, barbiturat Menghambat pelepasan glutamat, dengan merangsang reseptor adenosine dari neuron; mengurangi produksi glutamate dengan methionin c. Mengurangi akibat glutamate NMDA blocker pada iskemia regional AMPA blocker pada iskemia global yang sering disertai asidosis d. Inhibisi enzim yang keluar dari neuron seperti enzim protein kinase C yang melarutkan membrane sel dapat diinhibisi dengan ganglioside GM1 e. Menetralisir radikal bebas dengan vitamin C, vitamin E, superoxide dismutase seperti 2-1 aminosteroid (lazeroid) akan memperpanjang half life dari endothelial derived relaxing factor. f. g. Mengurangi produksi laktat : turunkan gula darah sampai normal Mengurangi efek brain endorphine : naloxone

3. Memulihkan sel yang masih baik Metabolic activator seperti citicholin, piracetam, piritinol bekerja dalam bidang ini. 4. Menghilangkan sedapat mungkin semua faktor resiko yang ada

5. Pengobatan penyebab stroke Kalau terbentuk trombus pada aliran darah cepat, dan trombus ini melewati permukan kasar seperti plaque arteria maka akan terbentuk white clot (gumpalan platelet dengan fibrin). Obat yang bermanfaat adalah aspirin untuk mengurangi agregasi platelet ditambah tiklodipin untuk mengurangi daya pelekatan dari fibrin. Bila kemudian hal ini diikuti oleh stenosis dan pelambatan aliran darah yang progresif, maka terapi adalah antikoagulan sampai penyebab dapat dihilangkan atau sampai buntu total dan aliran darah hanya dari kolateral saja baru antikoagulan dihentikan dan diganti dengan aspirin. Fase Pasca Akut Pengobatan dititik beratkan pada tindakan rehabilitasi penderita, dan pencegahan terulangnya stroke (6). g. Rehabilitasi Upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik dan mental dengan fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi (6). h. Prinsip dasar rehabilitasi (8): i. Mulailah rehabilitasi sedini mungkin ii. Harus sistematik iii. Meningkat secara bertahap iv. Pakailah bentuk rehabilitasi yang spesifik untuk defisit penderita i. Terapi preventif Pencegahan Primer, untuk mencegah terjadinya ateroma, yaitu (8): i. Mengatur tekanan darah baik sistoli maupun diastolik (16) ii. Mengurangi makan asam lemak jenuh

iii. Berhenti merokok iv. Minum aspirin dua hari sekali (16), 300 mg/hari, pada : j. k. l. m. n. Individu dengan anamnesis keluarga dengan penyakit vaskuler Umur lebih dari 50 tahun Tidak ada ulkus lambung Tidak ada penyakit mudah berdarah Tidak ada alergi aspirin

Penggunaan aspirin setelah mengalami TIA, dapat mengurangi kematian dan dapat meningkatkan kemungkinan untuk sembuh(3). Pencegahan sekunder i. Hipertensi diturunkan melalui (8): o. Minum obat anti hipertensi p. Mengurangi berat badan q. Mengurangi natrium dan menaikkan kalium r. Olahraga s. Jangan minum amfetamin b. Turunkan kadar kolesterol yang meningkat c. Mengurangi natrium makanan dan meningkatkan intake kalium melalui sayur dan buah-buahan d. Mengurangi obesitas e. Mengurangi minum alkohol f. Mengurangi isap rokok g. Mengurangi kadar gula darah pada penderita DM (16)

h. Mengontrol penyakit jantung i. Olahraga j. Mengurangi hematokrit kalau meningkat k. Mengurangi trombositosis dengan aspirin

2.10

Evaluasi Penderita Stroke

Skala-skala yang digunakan untuk melihat kemajuan penderita stroke adalah(8): (1)Mathew scale, (2) Canadian scale. (1) Mathew scale Skala ini digunakan di Eropa. Yang diperiksa adalah : Mentation : kesadaran, orientasi, bicara (speech) Saraf cranial Kemampuan motorik Kemampuan sensibilitas Disability

(2) Canadian scale Skala ini terutama digunakan di Amerika. Lebih sederhana dan lebih mudah digunakan, karena hanya memeriksa apa yang penting pada penderita stroke, yaitu : Mental : kesadaran, orientasi, bicara (speech) Fungsi motorik Penderita yang akan keluar dari rumah sakit, harus diperiksa dengan menggunakan Barthel Index. Yang dinilai adalah :

Apakah penderita dapat bangun dari tempat tidur dan berjalan ke WC. Apakah penderita dapat mengenakan pakaian. Apakah penderita dapat memakai perhiasan/make up (untuk wanita), atau mencukur jenggot (untuk laki-laki).

Apakah penderita dapat mandi sendiri. Apakah penderita dapat makan. Apakah penderita dapat berjalan. Apakah penderita dapat naik tangga. Di Indonesia yang paling sulit adalah mandi sendiri dan naik tangga.

KESIMPULAN

Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologi yang utama di Indonesia. Pada stroke, terjadi hipoksia serebrum yang menyebabkan cedera dan kematian sel-sel neuron. Vaskularisasi otak secara anatomis terbagi atas vaskularisasi ekstrakranial dan intrakranial. Arteri ekstrakranial yaitu arteri karotis interna, arteri vertebralis, dan arteri basilaris. Sedangkan arteri intrakranial yaitu arteri serebri anterior, arteri serebri media dan arteri serebri posterior. Masing-masing arteri memvaskularisasi kawasan-kawasan tertentu diotak. Sehingga apabila terjadi oklusi atau stenosis pada arteri-arteri tersebut maka menimbulkan manifestasi klinis yang sesuai dengan kawasan otak yang divaskularisasi. Diagnosis stroke didasarkan pada anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pengobatan stroke terbagi atas pengobatan umum dan pengobatan spesifik. Pengobatan spesifik adalah pengobatan terhadap stroke iskemik. Evaluasi penderita dilakukan untuk melihat kemajuan penderita stroke sehingga bisa diizinkan keluar dari rumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA 1. Mansjoer, Arief et al. 2000. Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI, Jakarta. Hal 17-20 2. Sidharta P, Mardjono M. 2004. Mekanisme gangguan vaskular susunan saraf dalam Neurologi klinis dasar. Dian Rakyat. Surabaya. Hal 269-293 3. Gubitz G, Sandercock P. Extracts from clinical evidence.Acute ischemic stroke. BMJ 2000; 320: 692-6 4. Guyton, A et al. 1997. Aliran darah serebral, aliran serebrospinal dan metabolisme otak dalam Fisiologi Kedokteran edisi 9 editor Setiawan I. EGC, Jakarta. Hal 175-184 5. Pines A, Bornstein NM, Shapira I. Menopause and sichaemic stroke: basic, clinical and epidemiological consederations. The role of hormone replacement. Human reproduction update 2002; 8 (2): 161-8 6. Aliah A, Kuswara F F, Limoa A, Wuysang G. 2005. Gambaran umum tentang gangguan peredaran darah otak dalam Kapita selekta neurology edisi kedua editor Harsono. Gadjah Mada university press, Yogyakarta. Hal 81-102 7. Corwin EJ 2000. Stroke dalam buku saku patofisiologi editor Endah P. EGC, Jakarta. Hal 181-182 8. Chandra, B. 1994. Stroke dalam nurology Klinik Edisi Revisi. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Hal 2851

9. Widjaja, L 1993. Stroke patofisiologi dan penatalaksanaan. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.Hal 1-48 10. Gubitz G, Sandercock P. Regular review: prevention of ischemic stroke. BMJ 2000; 321:1455-9 11. Gonzales RG. Imaging-guided acute ischemic stroke theraphy: from time is brain to physiology is brain. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 728-35 12. Caplan LR, Gorelick PB, Hier DB. Race, sex and occlusive cerebrovascular disease: a review. Stroke 1986; 17: 648-655 13. Azis AL, Widjaja D, Saharso D dan kawan-kawan 1994. Gangguan pembuluh darah otak dalam pedoman diagnosis dan terapi LAB/ UPF Ilmu Penyakit Saraf. Lab/bagian Ilmu Penyakit Saraf FK. UNAIR/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Hal 33-35 14. Prince, A. Sylvia and Wilson, Lorraine. 1995. Penyakit serebrovaskular dalam patofisiologi edisi 6 editor Hartanto H et al. EGC, Jakarta. Hal 11051130 15. Heiss WD, Thiel A, Grond M, Graf R. Which targets are relevant for therapy of acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30: 1486-9 16. Barnett HJM, Eliasziw M, Meldrum HE. Evidence based cardiology: prevention of ischaemic stroke. BMJ 1999; 318: 1539-43 17. SNH. http://www.scribd.com/doc/16210677//. Diakses tanggal 26 Mai 2013.