STATUS RAWAT INAP ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT RAJAWALI / FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA BANDUNG Nama penderita

: Mita Ruangan : Chodijah No. RM : 2629 Jenis kelamin : Wanita Umur : 23 tahun Agama : Islam Jabatan /pekerjaan : Pelajar Bangsa: Indonesia

Nama & alamat keluarga : Jl Cibuntu Timur RT 02/ RW 05

Dikirim oleh Tgl. Keluar

: IGD :-

Tgl. Dirawat : 19-04-2013 Jam : Jam : -

Jam

: 19.00

Tgl. Diperiksa (Co-ass) : 19-04-2013 (Co-Ass Arief) sembuh/perbaikan/pulang paksa/lain-lain Penderita Meninggal : -

Diagnosa/diagnosa kerja Dokter Co-Ass : : Gastroenteritis Akut Dehidrasi Sedang Gastroenteritis Akut Dehidrasi Sedang

ANAMNESA (Autoanamnesa dan heteroanamnesa)

KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS : Demam 7 Hari SMRS (Autoanamnesa dan hetero anamnesa)

OS datang dengan keluhan mual dan muntah 2 hari SMRS disertai mencret air berwarna kehitaman, frekuensi muntah dan mencret tidak diingat OS. Setiap kali makan dan minum muntah. 1 hari SMRS keluhan masih sama seperti sebelumnya ditambah nyeri ulu hati dirasakan berikut sakit di seluruh kepala. BAB berdarah disangkal. OS mengaku sempat demam yang naik turun tidak menentu dan menggigil, tidak ada batuk dan pilek, tidak ada keringat malam dan penurunan berat badan. OS merasa sempoyongan, lemas karena belum masuk makanan dan minuman dari hari sebelumnya. OS mengaku 2 hari yll memakan kue soes dan keluarga yang memakan kue soes juga mengalami sakit yang serupa

ANAMNESA TAMBAHAN a. b. c. d. e. Gizi : Kualitas Kwantitas Penyakit menular Penyakit turunan Ketagihan Penyakit venerik : baik : baik : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

A. STATUS PRESENT I. a. Keadaan Umum Kesan Sakitnya Kesadarannya Pergerakan Keadaan gizi Tinggi badan Gizi kulit Tidur Watak Umur yang ditaksir Bentuk badan Berat badan Gizi otot Kulit b. Keadaan Sirkulasi Suhu : 35.6C Tekanan darah Nadi Sianose : tidak ada c. Keadaan Pernafasan Tipe : Torakoabdominal 2 kanan : 70/palpasi kiri :kanan : 116 x/menit (lemah) kiri : 116 x/menit (lemah) : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : Letargis : Baik : 160 cm : Cukup baik : Baik : Biasa : 20 tahun : Habitus atletikus : 50 kg : Baik : Sawo matang, tidak sianosis KESAN UMUM

Frekwensi Corak Hawa / bau nafas Bunyi nafas II. a. Kepala 1. Tengkorak - Inspeksi - Palpasi 2. Muka - Inspeksi - Palpasi 3. Mata Letak Kelopak mata Kornea Pupil Reaksi konvergensi Refleks kornea Sklera Pergerakan Konjungtiva Iris Reaksi cahaya Visus Funduskopi

: 20 x / menit : : biasa : Rhonki -/- ; Wheezing -/PEMERIKSAAN KHUSUS

: Normocephali : Tidak ada nyeri tekan : Simetris, Tidak ada sianosis : Tidak ada nyeri tekan pada daerah sinus : Simetris : Normal : Jernih : Isokor : Baik : tidak dilakukan : Ikterik : tidak ada : Normal : Anemis : tidak ada : hitam :D: ID : : tidak dilakukan : tidak dilakukan

4.

Telinga Inspeksi : Liang kedua telinga utuh, tidak ada fistula 3

Palpasi Pendengaran 5. Hidung Inspeksi Sumbatan Ingus Bentuk 6. Bibir Sianosis Kheilitis Stomatitis anggularis Rhagaden Perleche 7. gigi dan gusi :

: Tidak ada nyeri tekan pada daerah mastoid kiri/kanan : Baik/Baik : Tidak ada furunkel, krusta : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada 87654321 87654321 : Tidak ada : Tidak ada 12345678 12345678 X= Tanggal O= Bolong

Hypertropi gusi Perdarahan Gusi 8. Lidah Sianosis Besar Pergerakan Bentuk Permukaan 9. Rongga mulut Selaput lendir Hiperemis Lichen Aphtea Bercak 10. Rongga leher Selaput lendir : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Normal

: Normal , Tidak ada tremor : Normal : coated tongue

Dinding belakang pharinx: Tidak ada Tonsil B. Leher Inspeksi gld.tiroid : Tidak ada pembesaran Pembesaran vena : Tidak ada Pulsasi vena leher : Tidak teraba Tekanan vena Palpasi Trachea Gld.tiroid Otot leher Tumor Kaku kuduk C. Ketiak Inspeksi Rambut ketiak Tumor Palpasi Kel.getah bening : tidak dilakukan Tumor D. Pemeriksaan Thorax Thorax depan Inpeksi Bentuk umum Sela iga Sudut epigastrium Pergerakan Muskulatur Kulit Tumor Ictus cordis : : Pectus Pectinatum : Tidak ada retraksi : Normal : Simetris : Normal : Normal : Tidak ada : tidak dilakukan 5 : tidak dilakukan : Tidak ada : Tidak ada : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : 5-2 : Tidak ada

Kel. Getah bening : tidak dilakukan

Diameter Frontal dan sagital : Normal

Pulsasi lain Pelebaran vena Palpasi Kulit Muskulatur Mammae Sel iga Thorax dan paru Iktus cordis Perkusi Paru-paru Batas paru hepar Suara perkusi Jantung Suara Perkusi Batas atas Batas kanan Batas kiri

: Tidak ada : Pectus Pectinatum : : Normotermi, tidak ada nyeri tekan : Normotrophy, Normotoni : tidak dilakukan : Normal Pergerakan Vokal fremitus Lokalisasi Intensitas Pelebaran Thrill :: Sejajar : Normal : Tidak teraba ::-

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Auskultasi Paru-paru Suara pernafasan pokok Suara tambahan Vokal resonan

: : : Vesikuler; ki = ka : Rhonki = -/Wheezing = -/: normal

Jantung Irama Spliting : Bunyi jantung tambahan Bising jantung Bising gesek jantung Thorax belakang Inspeksi Bentuk Muskulatur Simetrisasi Kulit Palpasi Muskulatur Sela iga Vocal fremitus Auskultasi Suara pernafasan Suara tambahan Vocal resonan Bunyi gesek pleural E. Abdomen Inspeksi Bentuk Kulit Pergerakan usus Pulsasi Palpasi Dinding perut Nyeri tekan lokal Nyeri tekan difus : Supel : Epigastrium : Tidak ada 7 : Datar : Agak putih, tidak terdapat parut : Tidak terlihat : Tidak terlihat : Vesikuler : Rhonki = Wheezing = : Normal : Tidak ada / / : : Normal : Normotrophy, Normotoni : Simetris : Normal : : Normotrophy, Normotoni : Tidak ada retraksi : Normal Paru kanan Paru kiri : Sinus takikardi Bunyi jantung I : tidak ada Bunyi jantung II : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Pergerakan waktu nafas : Simetris

Nyeri lepas Defance muskuler Hepar Teraba/tidak teraba Besar Kosistensi Permukaan Tepi Nyeri Tekan Lien Pembesaran Konsistensi Permukaan Insisura Nyeri tekan Tumor/massa Ginjal Pembesaran Nyeri tekan Perkusi Suara perkusi Dullness Ascites Auskultasi Bising usus Bruit Lain-lain g. Lipat paha Inspeksi : Tumor Hernia

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak teraba : : : : : : : : : : ::: Tidak ada : Timpani :Shifting dullness Fluid wave : positif : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

f. CVA (Costo-vetebra angel) : Tidak ada : tidak dilakukan : tidak dilakukan 8

Pembesaran kelenjar : tidak dilakukan

Palpasi : Tumor

: tidak dilakukan

Perbesaran kelenjar : tidak dilakukan Pulpasi A.femoralis : tidak dilakukan Hernia Genitalia Sakrum Rektrum & Anus h. Kaki & Tangan Inspeksi : Kulit Pergerakan Bentuk Clubbing finger Otot-otot Palmar eritema Udema Rasa sakit Palpasi : Nyeri tekan Tumor Pitting edema Lain-lain Sendi-sendi Inspeksi : Kelainan bentuk Tanda radang Kulit Otot sendi Palpasi : Bentuk Cairan dalam sendi Nyeri tekan i. Neurologik Reflek fisiologik-KPR APR : tidak dilakukan : tidak dilakukan 9 : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Normal : Tidak teraba : Tidak ada : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Normal : Normal, tidak sianosis : Normal : Tidak ada deformitas : Tidak ada : Normal : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada Auskultasi : A. Femoralis

Reflek patologik Rangsangan meningen

: tidak dilakukan : tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH Hb Leukosit Baso Eos Batang Segmen Limfo Mono : : : : : : : Hitung jenis : URINE Warna Bau BJ Reaksi Albumin Reduksi Uro Bil Sediment Epitel : Eritrosit : Leukosit : : : : : : : : : : FESES Warna Bau Lendir Darah Parasit Eritrosit Leukosit Telur cacing : : : : : : : : Konsistensi :

Kekeruhan :

Trombosit : L.E.D : 1 jam pertama : 1 jam kedua :

Sisa makanan :

Sediaan Apus Darah Tepi : RESUME Anamnesa OS datang dengan keluhan mual, muntah 2 hari SMRS, mencret air berwarna kehitaman. Setiap kali makan dan minum muntah. Nyeri ulu hati dirasakan dan sakit di seluruh kepala. OS mengaku sempat demam dan menggigil, sempoyongan, lemas karena belum masuk makanan dan minuman. OS mengaku 2 hari yll memakan kue soes dan keluarga yang memakan kue soes juga mengalami sakit yang serupa Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos Mentis

10

Kesan Sakit Tekanan darah Nadi Temperatur Sianose

: Tampak sakit sedang : 130/80 : 72x / menit : 35,9 C : Tidak ada Pernapasan : Vesikuler ; Rh-/- ; Wh -/-

Pada pemeriksaan lebih lanjut : Kepala : Normal Rambut : Normal Mata : Normal Lidah : Normal THT : Tonsil Pharing Leher : Normal Ketiak : Normal Thorak : Normal Perkusi : Normal Batas Jantung Batas atas Batas kanan Batas kiri : IC II Linea Sternalis Sinistra : IC IV Linea Sternalis Dextra : 1 jari medial dari IC IV Linea Midclavicularis Sinistra : Normal : Normal

Auskultasi Jantung Pulmo : BJ I BJ, murni, reguler : Vesikuler ; Rh -/- ; Wh -/-

Abdomen : Supel, Tidak ada nyeri tekan, Tidak teraba massa Hepar Lien Ren : Tidak teraba : Tidak teraba : Tidak teraba

Genetalia : tidak dilakukan Ekremitas : Normal Kulit : Normal 11

Rangsang meningen : Negatif

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH URINE FESES

VI. DIAGNOSIS DIFERENSIAL V. DIAGNOSIS KERJA : Gastroenteritis Akut Dehidrasi Sedang Usul Pemeriksaan Kultur Feses QBC VI. PENGOBATAN Terapi umum : 1. Ringer Lactate IVFD 500 ml 4 kolf guyur sampai kondisi preshock teratasi 2. Domperidone 3 x10 mg tab no. X 3. Attapulgite 630 mg 2x1 4. Norit Terapi khusus : Tidak ada VI. PROGNOSA Quo ad Vitam Quo ad Fungsionam : Bonam : Bonam :

12