KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
Kampus Bukit-Jimbaran Telepon : (0361) 701812, 701954, 701797 Fax. : (0361) 701907 Laman : www.unud.ac.id

Formulir Isian Data Calon Mahasiswa Baru Universitas Udayana Tahun 2013 Untuk Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
1. Data Pelamar : - Nama Lengkap - Tempat & tanggal Lahir - Jenis Kelamin - Kewarganegaraan - Agama - Golongan darah - Asal Sekolah - Alamat Sekolah - Tahun Lulus - Status : : : : : : : : : : Yatim / Piatu / Yatim Piatu

2. Data Orang Tua : - Nama Ayah (Lengkap dgn gelar) : - Nama Ibu (Lengkap dgn gelar) : - Alamat Orang tua : - Pendidikan terakhir Ayah : - Pendidikan terakhir Ibu : Untuk pernyataan dibawah ini Lingkari salah satu Pilihan
Pekerjaan Ayah : A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, Manager B. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah C. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil D. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV E. Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta F. Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Pengemudi, Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Tukang Becak, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I Pekerjaan Ibu : A. Pejabat Tinggi Negara, Rektor, Anggota Legislatif, Guru Besar, Perwira Tinggi, Profesional, Pejabat Eselon I, Kepala Daerah, Pengusaha Besar , Direksi, Manager B. Pejabat Eselon II, Dekan, Asisten Manager, Kepala Dinas, Perwira Menengah, Pengusaha Menengah C. Pejabat Eselon III, Supervisor, Ka.Biro, Kabag, PNS Gol IV, Perwira Pertama, Pengusaha Kecil D. Pejabat Eselon IV, Bintara Tinggi, Kasubag, PNS Gol III, Pensiunan PNS Gol IV E. Bintara, PNS Gol II, Kaur, Kasi, Pensiunan PNS Gol III, Karyawan Swasta 1

F. Tamtama, PNS Gol I, Pensiunan PNS Gol II, Pengemudi, Kuli Bangunan, Tukang Parkir, Buruh Tani, Sektor Informal, Pensiunan PNS Gol I, Pembantu Rumah Tangga G. Ibu Rumah Tangga 3. Status Kepemilikan Rumah (sesuai alamat orang tua/wali) A. Milik sendiri/Orang Tua/wali B. Kontrak/Sewa C. Menumpang 4. Ukuran rumah/tanah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) - Luas Bangunan : A. < 36 m2 B. 36 - 60 m2 C. 61 100 m2 D. 101 150 m2 E. > 150 m2 - Luas Tanah : A. < 75 m2 B. 76 - 120 m2 C. 121 200 m2 D. 201 300 m2 E. > 300 m2 Lampirkan Fotocopy pembayaran PBB tahun terakhir sesuai dengan alamat rumah orang tua

Untuk pernyataan dibawah ini berikan tanda silang pada salah satu kotak Pilihan
5. Kondisi rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Unit/Bagian Dinding Lantai Atap Kamar Mandi Dapur Ruang Tamu Ruang Tengah Ruang Tidur Teras Garasi Sangat Baik Baik Cukup Jelek Sangat Jelek

Lampirkan foto rumah dan foto ruang tamu (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) 6. Penerangan & MCK (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Sangat No Unit/Bagian Baik Cukup Baik 1 Mandi,Cuci,Kakus Dalam Dalam (MCK) Rumah per rumah Bangunan kamar satu KM Luar rumah 2 Sumber Air PDAM + PDAM Sumur Sumur

Rendah Jamban Umum Menyalur

Sangat Rendah Sungai Sungai 2

3 4 5

Rekening Air (Rp) per bulan Penerangan/Listrik Rekening Listrik (Rp) per bulan

> 200rb > 900 VA >200rb

100rb s.d 200rb 900 VA 100rb s.d 200rb

50rb s.d 99rb 450VA 50rb s.d 99rb

20rb s.d 49rb Menyalur 20rb s.d 49rb

< 20rb Lampu Minyak < 20rb

Lampirkan Fotocopy pembayaran rekening Listrik dan air bulan terakhir (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) 7. Lingkungan rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) No 1 2 3 4 Unit/Bagian Taman Pagar Jalan Masuk Selokan Air Sangat Baik Baik Cukup Jelek Tidak Punya

8. Perabot rumah (berkenaan dengan pertanyaan no. 3) Sangat No Unit/Bagian Baik Baik 1 Meja kursi ruang tamu 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Bufet/lemari atau sejenisnya Meja kursi ruang keluarga Meja kursi ruang makan Meja kursi teras Tempat tidur Meja rias Pesawat televisi VCD/DVD Player Speaker Active/Sejenis Pesawat Radio Dispenser Air Penyaring Air Kulkas/Sejenis Pendingin Udara (AC) Kipas Angin Peralatan Dapur Mesin Cuci Rice Cooker/Magic Jar Komputer Desktop

Cukup

Jelek

Tidak Punya 3

21 22 23

Komputer Jinjing (Laptop) Meja Belajar Rekening Telepon atau Pulsa Listrik per bulan(Rp) Rekening Pulsa HP seluruh keluarga sebulan (Rp) Biaya Internet per bulan (Rp)

> 200rb > 200rb > 200rb

>100rb s.d. 200rb >100rb s.d. 200rb >100rb s.d. 200rb

> 50rb s.d 100rb > 50rb s.d 100rb > 50rb s.d 100rb

> 20rb s.d 50rb > 20rb s.d 50rb > 20rb s.d 50rb

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

24 25

9. Kepemilikan harta tidak bergerak No Nama Barang 5 1 Sawah > 1,5 hektar > 1,5 hektar > 3 Unit

2 3

Ladang/Kebun Rumah Lain

4 1 hektar s.d 1,5 hektar 1 hektar s.d 1,5 hektar 3 unit

3 0,5 hektar s.d 1 hektar 0,5 hektar s.d 1 hektar 2 unit

2 <0,5 hektar < 0,5 hektar 1 unit

1 Tidak punya Tidak punya Tidak punya

10.Kepemilikan tabungan,asuransi dsb No Nama Barang 5 1 Tabungan/Deposito > 100jt 2 3 4 Emas Premi/Asuransi Investasi Lainnya > 100jt > 80jt > 100jt

4 75jt s.d 100jt 76jt s.d 100jt 41jt s.d 80jt 78jt s.d 100jt

3 50jt s.d 75jt 51jt s.d 75jt 21jt s.d 40jt 53jt s.d 75jt

2 25jt s.d 50jt 25jt s.d 50jt 25jt s.d 50jt 25jt s.d 50jt

1 <25jt <25jt <10jt <25jt

11.Kepemilikan sarana transportasi No 1 2 3 Nama Barang Mobil Sepeda motor Sepeda > 200jt >20jt >20jt 150jt s.d 200jt 15jt s.d 20jt 10jt s.d 20jt Harga Pasar 100jt s.d 150jt 10jt s.d 15 jt 5jt s.d 10jt 50jt s.d 100 jt 5 Jt s.d 10 Jt 2,5 jt s.d 5 jt <50jt <5jt <2,5jt

12.Pengeluaran Rumah Tangga (Per Bulan) No 1 2 3 Jenis Pengeluaran Pokok/Makan,Pakaian Biaya Transportasi Biaya pendidikan > 2,4 Jt >1,5 Jt > 1,5 Jt Besar Pengeluaran 1,2 Jt s.d 2,4 Jt 1Jt s.d 1,5Jt 1Jt s.d 1,5Jt 600rb s.d 1,2jt 600rb s.d 1jt 600rb s.d 1jt 300rb s.d 600rb 300rb s.d 600rb 300rb s.d 600rb <300rb <300rb <300rb

13.Penghasilan Keluarga Penghasilan Total Ayah (Rp) Penghasilan Total Ibu (Rp) Penghasilan Lainnya (Rp)

: : :

per bulan per bulan per bulan

Lampirkan daftar gaji/surat ket.penghasilan dari kantor tempat bekerja

14. Kepala Lingkungan / RT Nama : Alamat : No Tlp Rumah/ HP :

15. Ketentuan Khusus : Setiap orang tua/wali calon mahasiswa diwajibkan mengisi biodata diatas (Poin1 s.d 14) dengan jujur dan benar. Apabila ternyata dikemudian hari berdasarkan hasil verifikasi diketahui melakukan kebohongan / manipulasi data maka kelulusan sebagai calon mahasiswa Universitas Udayana dapat dibatalkan.

16.Pernyataan Orang Tua / wali calon mahasiswa Saya selaku orang tua/wali calon mahasiswa Mahasiswa baru Universitas Udayana dengan ini menyatakan bahwa data isian formulir tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun, apabila ternyata dikemudian hari saya melakukan kebohongan/manipulasi terhadap data tersebut maka saya selaku orang tua / wali calon mahasiswa tidak berkeberatan menerima sanksi dari pihak Univeristas Udayana sesuai dengan aturan yang telah ditentukan ( point 15.)

Yang membuat pernyataan, Orang Tua/Wali Pelamar

Materai Rp.6.000
() Nama lengkap/tanda tangan

Mengetahui, Kepala Lingkungan/RT

() Nama lengkap/tanda tangan