RESUME PASIEN ANAK LAKI-LAKI 11 TAHUN 8 BULAN DENGAN

VENTRICULAR SEPTAL DEFECT DAN PATENT DUCTUS ATRTERIOSUS IDENTITAS Nama penderita No. CM / Register Umur / Tanggal Lahir Jenis kelamin Pendidikan Orang tua Alamat MRS

: An. U.W : C405167 / 7221313 : 11 tahun 8 bulan / 7 November 2001 : Laki-laki : SD kelas 6 : Tn. Sugiyono / Ny. Sulastri : Kleco RT 1 RW 2 Pulokulon, Grobogan. : 11 Maret 2013

DATA DASAR Alloanamnesis dengan ayah pasien pada tanggal 11 Maret 2013 pukul 12.00 WIB di UPJ lantai 2 RSUP Dr. Kariadi Semarang. a. Keluhan Utama Hendak kateterisasi jantung b. Riwayat Penyakit Sekarang Saat usia 5 tahun anak demam nglemeng (+), batuk (+), sesak (-), mual (+), muntah (+) berat badan sulit naik (+), anak diperiksakan ke RS, dilakukan foto rontgen dan didiagnosis TBC. Anak menjalani pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh. 2 bulan yang lalu anak demam (+) tinggi, mendadak, terus menerus, mual (-), muntah (-), menggigil (-), diare (-). Kemudian anak periksa ke RSUD Purwodadi, dilakukan foto rontgen dan dikatakan menderita kelainan di jantung. Anak kontrol sebanyak 2x pada bulan februari dan diberi obat 3 macam (orang tua tidak tahu nama obat), dan dirujuk ke RSUP Dr. Karyadi untuk pemeriksaan lebih lanjut. Di RSUP Dr. Karyadi dilakukan echocardiography, didapatkan kelainan Ventricle Septal Defect (VSD) dan Patent Ductus Arteriosus (PDA), anak disarankan untuk dilakukan kateterisasi jantung. Saat ini anak datang untuk kateterisasi jantung. c. Riwayat Penyakit yang Lalu Saat baru lahir, anak tidak langsung menangis. Anak memiliki riwayat menetek terputus dan berat badan sulit naik. d. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit jantung bawaan, DM, dan hipertensi. e. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai buruh tani dan ibu seorang ibu rumah tangga. Menanggung 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan oleh Jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang

 DATA KHUSUS a. Riwayat Perinatal Prenatal : Periksa kehamilan di bidan, ANC>4x, TT (+) 2x, ANB (-), trauma (-), minum jamu-jamuan (-), penyakit selama kehamilan (-), mengkonsumsi vitamin dan tablet Fe (+) Natal : Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara, lahir dari ibu G2P1A1, hamil aterm, lahir spontan di bidan, tidak langsung menangis, biru (-), kuning (-), BBL: 3000 gram dan PBL lupa. Post natal : periksa di posyandu, keadaan anak sehat. b. Riwayat Makan dan Minum Kesan : ASI eksklusif. Kualitas dan kuantitas cukup. c. Riwayat Imunisasi Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia. d. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan : normal growth, perawakan normal, gizi baik Perkembangan : sesuai umur e. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Ibu penderita menggunakan KB suntik 3 bulan. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 11 Maret 2013 di UPJ lantai 2 RSDK pukul 12.00 Kesan umum : Sadar, nafas spontan adekuat, kurang aktif, sesak (-), pucat (-), sianosis (-) TANDA VITAL Umur : 11 tahun 8 bulan Suhu : 37,1 C Jenis kelamin : Laki-laki Tekanan darah : 100/70 mmHg Berat Badan : 28 kg Frekuensi nadi : 104x /menit Panjang Badan : 144 cm Nadi : reuler, isi dan tegangan cukup LILA : 17 cm Frek.napas : 24x /menit LK : 51 cm Saturasi O2 : 96 95 BSA : 1,05 m2 96 97 KEADAAN TUBUH Anemi : (-) Sianotik : (-) Ikterik : (-) Turgor Tonus Rambut Kulit Edema Serebral Dispneu : Kembali cepat : Normotonus : Hitam, tidak mudah dicabut : Pucat (-), Ikterik (-) : (-) : Kejang (-) : (-) KEPALA Lingkar kepala Ubun ubun besar Mata Telinga Hidung Bibir Mukosa Mulut Lidah Gigi geligi Tenggorok

: Mesosefal : Sudah menutup : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema (-) : Discharge -/-, hiperemis -/: Nafas cuping (-) : Sianosis (-), anemis (-) : Sianosis (-), kering (-), anemis (-) : Ulkus (-), stomatitis (-), anemis (-) : Normoglosi : Karies (-), gigi goyang (+) : T1-1 , faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran nnll (-)

THORAX PARU-PARU Inspeksi : Simetris statis dan dinamis. Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru Auskultasi : SD vesikuler +/ + normal, ST ronkhi - / -, hantaran - / -, wheezing - / JANTUNG Batas kiri : Ictus cordis pada SIC IV 2 cm medial linea midclavicular sinistra Batas kanan: SIC II, linea parasternal dextra Thrill : (-) Aktivitas : BJ I-II normal, gallop (-), bising (+) ejeksi sistolik, grade III/6 SIC IV linea parasternal sinistra, grade III/6 SIC II line parasternalis sinistra kontinyu. Thrill (-), Gallop (-) ABDOMEN : datar, supel, BU (+) normal, venektasi (-), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) Hepar : tidak teraba Lien : S0 KELENJAR GETAH BENING : Pembesaran nnll (-) ALAT KELAMIN : Perempuan, OUE hiperemis (-) ANGGOTA GERAK Akral Dingin Cappilarry Refill Sianosis Clubbing finger Ikterik Edema Superior -/< 2 / < 2 -/-/-/-/Inferior -/< 2 / < 2 -/-/-/-/-

STATUS ANTROPOMETRI Anak perempuan, 11 tahun 8 bulan, BB=28 kg, TB = 144cm, LILA = 17 cm, LK = 51 cm WAZ : NA SD HAZ : -1,45 SD BMI for age : -1,94 SD Kesan : gizi baik, perawakan normal.

LAIN-LAIN Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap (6 Maret 2013)

2. 3. 4.

5.

Kesan : Elektrokardiografi (21 Februari 2013) Kesan : sinus rythm, Right Axis Deviation, RBBB, RVH Konsul THT (6 Maret 2013) Kesan : Tidak didapatkan fokal infeksi Konsul gigi dan mulut (6 Maret 2013) Kesan : Periodontitis kronis et causa gangren pulpa 36 Pulpitis kronis gigi 17 Kalkulus rahang atas dan rahang bawah Echocardiography Atrial Situs Solitus AV-VA Concordans Drainase vena pulmonalis normal Satu AV Valv dengan regurgitasi Aorta dan arteri pulmonalis side by side, A0 kanan Stenosis pulmonal dengan PG 80 mmHg Kesan : Complete atrioventricular septal defect dan PS berat

ASSESSMENT DE : PJB sianotik DA : PDA dan VSD DF : Gagal jantung Rost II INITIAL PLANS Dx: S: (-) O: cek darah rutin, elektrolit, GDS, kalsium, ureum, creatinin, studi koagulasi (PPT, APTT, TT, fibrinogen, HbsAg, LED Rx: Po: Captopril 2x6,25 mg Furosemid 2x10 mg Diet 3 x nasi dan 1 x 200 cc susu Program : kateterisasi jantung 13 Maret 2013. Mx: Evaluasi Keadaan umum Evaluasi Tanda vital Ex: - Menjelaskan kepada orangtua tentang keadaan pasien bahwa pasien menderita penyakit jantung bawaan - Menjelaskan kepada orangtua pasien untuk memberikan obat secara teratur