EVALUASI DUA MINGGUAN Pediatri Gawat Darurat

Diajukan guna memenuhi tugas Koas Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Supervisor

dr. Gatot Irawan S, Sp. A (K)

Disusun oleh

Carina Adriana 22010112210145

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

IDENTITAS :
PASIEN Nama Penderita Umur/tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan Alamat ORANG TUA Nama Ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Nama Ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat Masuk RS : Bp. Setiabudi Utomo : 37 tahun : SMA : Islam : Swasta : Ngesrep Barat I Banyumanik, Kodia Semarang : Ny. Ayatus Saadah : 32 tahun : SMA : Islam : Ibu rumah tangga : Ngesrep Barat I Banyumanik, Kodia Semarang : 12 Februari 2013 : C401771 : An. Jihan Farah Salsabil : 4 tahun 1 bulan / 1 Januari 2009 : Perempuan :: Ngesrep Barat I Banyumanik, Kodia Semarang

No. CM ANAMNESIS

Berdasarkan alloanamnesis dan catatan medik pada tanggal 12 Januari 2013 pukul 12.00 WIB. Keluhan Utama : Mencret ( BAB cair)

Riwayat Penyakit Sekarang: 2 hari SMRS anak mencret 3x / hari masing-masing gelas belimbing, coklat, ampas (+), darah (-), lendir (+), nyeri saat BAB (-), BAK tidak ada kelainan. Anak muntah (+) > 5x / hari masing-masing gelas belimbing, isi seperti yang dimakan dan diminum, mual

sebelumnya (+), batuk (-), pilek (-), demam. Anak kemudian dibawa ke klinik 24 jam, diberi obat zinc dan oralit tetapi anak tidak mau minum. 1 hari SMRS, anak masih mencret 3x / hari masing-masing gelas belimbing, kuning, ampas (-), darah (-), lendir (+), nyeri saat BAB (-), BAK tidak ada kelainan. Anak masih muntah (+) > 3x / hari masing-masing gelas belimbing, isi seperti yang dimakan dan diminum, mual sebelumnya (+), batuk (-), pilek (-), demam (-). Riwayat ganti makanan/makan makanan baru (-), Riwayat ganti susu disangkal. BAK terakhir 4 jam yang lalu. Anak rewel (+) kemudian anak mulai malas minum (+), lemah (+), tampak kehausan (+), lalu anak dibawa ke RSU Ketileng. Karena ruangan penuh maka anak dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu Morbili = ( - ) Pertusis = ( - ) Varisela = ( - ) Difteri = ( - ) Malaria = ( - ) Tetanus = ( - ) Angina = ( - ) Pneumon = ( - ) Bronkhitis = ( - ) Demam Berdarah Dengue = ( - ) Diare = ( - ) Disentri Basiler = ( - ) Disentri Amuba = ( - ) Tifus Abdominalis = ( - ) Cacingan = ( - ) Operasi = ( - ) Gegar Otak = ( - ) Patah tulang = ( - ) Reaksi obat = ( - ) TB paru = ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja swasta (di rumah), ibu tidak bekerja. Ayah menanggung 1 istri dan 1 orang anak. Penghasilan ayah Rp 1.000.000 per bulan. Biaya pengobatan dengan Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang

Data Khusus
Riwayat Perinatal Prenatal : Ibu periksa kehamilan di bidan > 4x. Penyakit kehamilan disangkal. Obat yang dikonsumsi selama kehamilan: vitamin dan tablet penambah darah. Antenatal bleeding ( - ). Natal : Ibu melahirkan di rumah sakit ditolong dokter dengan usia kehamilan 38

minggu. Ibu melahirkan secara SC (Sectio Caesaria). Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir 50 cm. Anak langsung menangis ketika lahir, sianosis (-), ikterik (-). Post natal : Ibu tidak mengalami perdarahan setelah melahirkan, keadaan anak sehat.

Riwayat Makan dan Minum ASI Susu sapi/buatan : 0-1 bulan; alasan ASI dihentikan:ASI tidak keluar. :1 bulan - sekarang, usia 1-6 bulan : SGM 1 @ 20-60 cc, habis Usia 6 bulan-sekarang : merek susu Bendera @150-300 cc, habis Buah/sayuran : 4 bulan- 6 bulan : bubur susu @ - 1 sachet, 2-3x / hari, mangkuk kecil habis 6 bulan-1 tahun : nasi tim 3x / hari 1 mangkuk kecil, habis Makanan padat & lauk: 1 tahun- sekarang : makanan keluarga (nasi + lauk daging,tempe,ikan + sayur @- 1 piring habis , 3x sehari Kesan : ASI tidak eksklusif Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Imunisasi dasar dan ulangan Berapa kali BCG Difteri Tetanus Pertusis Polio Campak Parotitis Rubella Hepatitis B Tifus abdominalis Himofilus influenza tipe B 4x 1x 4x 0,2,3,4 bulan 9 bulan 0,2,3,4 bulan 3x 2,3,4 bulan 1x Umur 1 bulan

Cacar air

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Perkembangan Senyum Miring Tengkurap Duduk Gigi keluar : : 2 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 5 bulan : 6 bulan Merangkak Berdiri Berjalan : 8 bulan : 10 bulan : 12 bulan

Kesan : perkembangan sesuai umur

Pertumbuhan

: BB bulan lalu: 14,5 kg BB saat ini : 15 kg

Kesan

: normal growth

Riwayat Keluarga Berencana orang tua Orang tua menggunakan kontrasepsi jenis kondom ( ayah)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan tanggal 12 Januari 2013 pukul 12.00 WIB di IGD RSDK dan catatan medik, anak perempuan, umur 4 tahun 1 bulan, BB= 15 kg, TB: 107 cm.

Keadaan Umum: Anak sadar, kurang aktif, tampak kehausan,napas spontan (+)

Tanda Vital Umur : 4 tahun 1 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan BB TB Suhu Nadi RR : 15 kg : 107 cm : 36.10 C : reguler, isi dan tekanan cukup : 30x/menit

HR TD

: 108 x/ menit : 110/70 mmHg

Keadaan tubuh Anemia (-) Sianotik (-) Ikterik (-)

Kepala Lingkar kepala : mesosefal Ubun-ubun Besar : menutup Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata cekung (+)

Turgor kembali cepat Tonus (normotonus) Rambut hitam, dalam batas normal Kulit: warna sawo matang Edema: (-) Cerebral kejang (-) Dispneu (-)

Telinga : discharge (-/-) Hidung : nafas cuping (-), discharge (-) Mulut : sianosis (-), tidak ada kelainan kongenital, mukosa kering(-), stomatitis (-) Lidah: Makroglossia (-), merot (-)

Tenggorok : tonsil T1/T1, hiperemis (-) Bibir: Sianosis (-) Leher : simetris, pembesaran limfonodi -/-

Thorax Pulmo Inspeksi: gerak simetris,statis, dinamis Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Batas kiri: SIC IV 2 cm medial linea medioclavicula sinistra Palpasi: stem fremitus kanan = kiri Perkusi: sonor seluruh lapangan paru Auskultasi: suara dasar vesikuler (+)/(+), suara tambahan: wheezing (-)/(-) hantaran (-)/(-) ronkhi (-)/(-) Batas kanan: SIC II linea parasternalis dextra Aktivitas: BJ I-II (normal), gallop (-) Thrill (-) Bising (-)

Abdomen datar, supel, bising usus (+) N Hepar : tidak teraba Lien: S0

Kelenjar getah bening Pembesaran nnll (-/-)

Alat kelamin Perempuan, edem vulva (-)

Anggota gerak Atas Sianosis Akral dingin Pucat Capillary refill Edem (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-) <2/<2 (-)/(-) Bawah (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-) <2/<2 (-)/(-)

STATUS ANTOPOMETRI WAZ : - 0,59 SD HAZ : 1,32 SD WHZ : - 1,53 SD Kesan: gizi baik Perawakan normal

Kebutuhan 24 jam Cairan Kebutuhan 24 jam Infus 2A N 3x nasi 3x 200 cc susu Total %AKG 1250 480 300 600 1380 cc cc cc cc cc 1356,92 kkal 1438,52 kkal 106,5% 48,5 gr 48,5 gr 269,4% Kalori 1350 81,6 kkal kkal Protein 18 gr -

110,4%

LAIN-LAIN Pemeriksaan Laboratorium darah Hb Eritrosit Hematokrit Lekosit Trombosit MCH MCV MCHC : 11,65 gr% : 5,16 juta/ml : 35,1 % : 12.090 /mmk : 246.400 /mmk : 22,57 pg : 68,03 fL : 33,18 g/dL

Kesan : lab darah dalam batas normal

ASSESSMENT Diare Akut Dehidrasi Tak Berat DD/ -Osmotik -Sekretorik Dx : S:O : -pemeriksaan feses rutin -pemeriksaan lab darah (hitung jenis, gambaran darah tepi, preparat darah

hapus) Rx : - Rawat C1L2 - infus RL 75 cc / kgBB

2

/3 700 cc RL

40 tpm

1000 cc / 4jam 1/3 oralit

Mx : Ex :

evaluasi per jam KU, TV, tanda dehidrasi, akseptabilitas diet - menjelaskan kepada keluarga pasien menngenai keadaan pasien saat ini yaitu diare akut dehidrasi tak berat - menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai terapi yang diberikan pada pasien - menjelaskan kepada keluarga untuk mengawasi diet makan adekuat