Anda di halaman 1dari 2

Wenty Yulian A. 201020401011085 DATA BASE Nama : Ny.

: Ny.SKM Umur : 39 thn Alamat : Ngoro- Jombang Pekerjaan : IRT Tgl pmx : 21-11-2011 No. RM : 08-96-25 POMR (Problem Oriented Medical Record) INITIAL CLUE & CUE DIAGNOSIS DIAGNOSIS Wanita, 39th benjolan di leher sekitar 1 tahun ini tidak nyeri tidak ada gangguan menelan tidak sesak nafsu makan biasa tidak ada penurunan berat badan dada tidak berdebardebar saat istirahat atau tidur benjolan dirasakan ikut bergerak saat menelan pemeriksaan fisik: K/L : A/I/C/D: -/-/-/-, eksoftalmus (-), massa di regio coli anterior dextra, ukuran 4x4 cm, padat lunak, mobile, ikut bergerak saat menelan, batas jelas, nyeri (-) dan tandatanda radang (-) Struma uninodosa non toxica dextra FNAB Foto cervikal AP/lat USG tiroid T3, T4, TSH PLANNING THERAPY MONITORING Subtotal lobektomi Pembesar an massa Vital sign Sesak, gangguan menelan Tandatanda hipertiroid (palpitasi, takikarditremor, eksoftalmus, berat badan menurun, nafsu makan bertambah, tidak tahan terhadap suhu tinggi)

EDUCATION Diagnosa dan penyebab penyakit tersebut Terapi yang dapat dilakukan pada pasien tersebut Kejadian yang dapat terjadi setelah pembedahan pembedahan

Anamnesis Ku : benjolan di leher RPS : benjolan di leher, sudah dirasakan sekitar 1 tahun ini, membesar sedikit demi sedikit, tidak nyeri, tidak ada gangguan menelan, tidak sesak, nafsu makan biasa, tidak ada penurunan berat badan, dada tidak berdebar-debar saat istirahat atau tidur, benjolan dirasakan ikut bergerak saat menelan, tidak pernah periksa ke dokter. RPD : DM (-), HT (-) RPK : RPsos: Tidak ada tetangga mengalami keluhan yg sama Pemeriksaan Fisik Ku : baik GCS : 456 Vital sign: T: 100/70 mmHg, N: 76 x/mnt, RR : 20x/mnt, t: 36,80

C K/L : A/I/C/D: -/-/-/-, eksoftalmus (-), massa di regio coli anterior dextra, ukuran 4x4 cm, padat lunak, mobile, ikut bergerak saat menelan, batas jelas, nyeri (-) dan tanda-tanda radang (-) Thoraks : Simetris, retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/- , cor : murmur (-) Abdomen : soepel, BU (+), meteorismus (-), nyeri tekan (-) Ekstremitas : AHKM, edema -/-, tremor (-)