STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Arina Mana Sikana : 030.08.039

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.S No.CM Pekerjaan Pendidikan Umur Tanggal Masuk : 238271 :: SLTA : 31 tahun : 30-11-12

Tempat tanggal lahir : Mranggen, 9 Februari 1981 Jenis kelamin Status Perkawinan Alamat : Perempuan : Menikah : Reayungkusuman III 05/05 Demak, Kecamatan Mranggen

ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis, tanggal 30 Nopember 2012, jam 16.00 Keluhan utama : Demam Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Semarang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam diakui pasien timbul mendadak dan dirasakan oleh os terus menerus. Demam turun saat diberi obat penurun panas namun dalam beberapa jam kembali demam. Pasien mengaku keluhan ini mengganggu aktifitas sehari-hari. Ia juga merasa perutnya terasa mual serta muntah- muntah lebih dari 6x di rumah. Muntahnya berupa cairan tanpa lendir dan darah. Pasien mengaku ulu hatinya terasa nyeri serta nyeri pada sendi dan otot. Pasien menyangkal keluar keringat dingin pada malam hari. BAB pasien berkonsistensi padat warna kuning kecoklatan 1 kali/hari. BAK pasien 3 - 4 kali/hari, warna kuning dan tidak merasakan nyeri saat berkemih. BAK warna merah disangkal. Pasien telah memeriksakan diri ke dokter, tetapi setelah minum obat tersebut namun belum ada perubahan.
1

Pasien menyangkal adanya bintik- bintik kemerahan di badan serta kaki tangan saat demam tinggi. Perdarahan di gusi dan mimisan disangkal. Keluarga mempunyai kebiasaan buruk saat dirumah yaitu menggantung baju setelah dikenakan dan mengatakan bahwa rumahnya banyak nyamuk karena berdekatan dengan kebun, pasien juga mengaku tetangganya ada yang menderita penyakit demam berdarah namun telah sembuh dalam beberapa hari perawatan di rumah sakit. Karena keluhan demamnya belum ada perubahannya, sehingga keluarga pasien memutuskan untuk membawanya ke RSUD Kota Semarang. Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan serupa ( - ) HT (-) DM (-) Maag (-) Riwayat TB ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga HT (-), DM (-), Asma (-), Maag (-) Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop

( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae

( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( + ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( -/- ) Kuning / Ikterik Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah

( - ) Radang ( -/- ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan

( -/- ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis

( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

( - ) Wasir ( - ) Tinja darah

( + ) Mual ( - ) Perut membesar ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Mencret ( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan

( + ) Nyeri perut Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Kolik ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia Ekstremitas atas ( - ) Bengkak ( - ) Kencing nanah ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes ( - / - ) Nyeri pinggang

( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

Ekstremitas bawah ( -/- ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan : 165 cm : 54 kg IMT = 19,6 : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 38,4 C (suhu axila) : 22 x/menit
4

Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : wajar Alam Perasaan: wajar Proses Pikir Kulit Warna : sawo matang : wajar

: baik : compos mentis : tampak sakit sedang : aktif : sesuai dengan usia

Efloresensi Pigmentasi

: tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada

Jaringan Parut : Pertumb. Rambut Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Lain-lain Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : merata : hangat : cukup :+ :-/: tidak ada

Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah: tampak cemas Rambut: hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus: tidak ada Palpebra Konjungtiva Sklera Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada : oedema (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal

Langit-langit : normal Gigi geligi Faring Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Dada Bentuk Buah dada : normal : normal : normal : normal : normal

: sulit dinilai, vena jugularis eksterna tidak tampak : tidak tampak membesar

Cor Inspeksi Palpasi sinistra Perkusi : : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : teraba ictus cordis pada ICS V, 1 cm disebelah medial linea midklavikula

Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra Batas kiri Batas atas : ICS V di 1 cm sebelah medial midklavikula sinistra : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem fremitus sama kuat Kanan - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Kanan - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior: teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi Abdomen Inspeksi Palpasi : mendatar , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris Dinding perut : supel Hati : tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan : Kekuatan : Oedem : baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada
8

Kanan

Kiri

Sianosis : Petechie :

(-)

(-) tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus :

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) (-) tidak ada

Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema: Sianosis: Petechie Hasil Laboratorium 1. Darah Rutin 30/11 Hb Ht 13,6 41,2 1/12 13,0 41,5 2 14,0 41,6

16.22 14,5 42,6

3 15,8 47,3

18.03 14,3 41,5

4 14,6 44,3

17.24 14,1 41,6

5 13,5 40,3

6 14,4 43,0

Trombo 119000 65000 29000 29000 34000 33000 49000 55000 84000 161000 Leukost 3300 2400 2700 3300 10500 11300 13500 94000 11200 12000

2. Widal S Typhi O S Typhi H Negatif Negatif

3. Kimia darah SGOT: 90 SGPT: 45

RINGKASAN Anamnesis : Pasien dirawat dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS disertai mual dan ulu hati terasa nyeri. Pasien juga mengaku muntah-muntah sebanyak lebih dari enam kali di rumah. Muncul bintik-bintik kemerahan akibat gigitan nyamuk. Kebiasaan menggantung baju saat dirumah dan rumah dekat dengan kebun. Tetangga pasien ada yang telah pulang dari mondok di rumah sakit karena demam berdarah. Tidak ada gangguan dalam BAB dan BAK. Pemeriksaan Fisik : TTV dalam batas normal; PF Jantung : dalam batas normal, PF Paru dalam batas normal, PF Abdomen pembesaran Hepar Laboratorium : Trombositopeni dan leukopenia DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium rutin : DIAGNOSIS KERJA Dengue Fever Pasien mengalami demam 2 - 7 hari Leukopenia dan trombositopenia

DIAGNOSIS BANDING Demam Tifoid Dasar diagnosis banding : demam disertai mual dan nyeri di ulu hati Hal yang menyingkirkan diagnosa banding : Widal (-)

Malaria Dasar diagnosis banding: demam disertai mual muntah, nyeri ulu hati. Hal yang menyingkirkan diagnosa banding: riwayat ke daerah endemis malaria serta demam tidak bersifat intermitten.
10

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : Dengua blot (diperiksa pada hari ke-5 atau hari ke-6 demam) Evaluasi darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit) per 24 jam

PENATALAKSANAAN Non Medikamentosa Monitoring : o Keadaan umum o Tanda-tanda vital o Lab : darah rutin( trombosit) Edukasi keluarga : o Menjelaskan pada penderita dan keluarganya bahwa penderita perlu pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut. o Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi. o Edukasi untuk bed rest o Edukasi untuk memperbanyak minum untuk rehidrasi Medikamentosa: Infus RL 30 tpm Socef 1 x 1 gr PCT 3 x 1 Renatac 2 x 1 Imunos 2 x 1 tab Metilprednisolon 2 x ampul Hepamax 2 x 1 Narfoz kalau perlu

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : ad bonam : ad bonam

11