RAHASIA STATUS BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU IDENTITAS PASIEN Nama Umur

: Tn. Faisal : 32 tahun Pendidikan Agama Status MRS MR : S1 : Islam : Kawin : 17 November 2011 : 38 81 75

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat Pekerjaan : Jl. Kopan : Swasta

Keluhan Utama

Mata kanan terasa nyeri sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : 3 hari SMRS pasien mengeluhkan mata kanan terasa nyeri, nyeri tidak disertai pandangan kabur (-) dan mata merah (-). Pasien juga mengeluhkan pandangan terasa silau dan berair. 3 tahun SMRS pasien mengeluhkan mata silau, nyeri, berair dan perih. Pasien mengeluhkan kadang mata sebelah kanan gatal, rasa mengganjal (-), tidak pernah berdarah atau mengeluarkan nanah. Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada keluhan tentang mata sebelumnya

Riwayat Pengobatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi (-) Riwayat trauma pada mata (-) :

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Baik : Composmentis : TD HR RR : 120/80 mmHg : 72 x/menit : 22 x/menit

Suhu : afebris

Pembesaran KGB preauricular dan KGB submandibular

: (-/-)

Status Ophtalmologi

OD 20/40 S 0,50 20/25 Ortoforia Bebas kesegala arah Normal (palpasi) Normal Tenang Terdapat infiltrat pada Visus tanpa Koreksi Visus dengan Koreksi Posisi Bola Mata Gerakan Bola Mata Tekanan Bola Mata Palpebra Konjungtiva Kornea

OS 20/25 S - 0,75 20/20 Ortoforia Bebas kesegala arah Normal (palpasi) Normal Tenang Jernih

daerah marginal dan menggaung. Normal Dalam Pupil bulat,sentral, 2 mm, refleks cahaya (+/+) Sklera COA Iris/Pupil Normal Dalam Pupil bulat,sentral, 2 mm, refleks cahaya (+/+)

Jernih

Lensa Fundus

Jernih

Jernih Papil bulat ,batas tegas, Aa/Vv : 2:2, CDR : 0,2

Media Papil

Jernih Papil bulat ,batas tegas, Aa/Vv : 2:2, CDR : 0,2

DBN Refleks (+)

Retina Makula

DBN Refleks (+)

Gambar Tes Fluoresent

Normal

Kesimpulan/Resume : Pada kornea dextra ditemukan infiltrat marginal dan menggaung.

Diagnosis Kerja

: Susp. Ulkus Mooren OD

Pemeriksaan penunjang

: Eritrosit Sedimen rate (ESR), Antinuclear antibody, Immune complex

Terapi medikamentosa

: Kortikosteroid topikal 6 x gtt OD Gentamisin 6 x gtt OD Neurodex 1x1

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam

: : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad kosmetikum : dubia ad malam