ULTRASOUND vs CT UNTUK MENDETEKSI BATU URETER PADA PASIEN DENGAN COLIC RENAL

ABSTRAK Tujuan penelitian kami yaitu membandingkan ketepatan CT dengan ultrasound (US) untuk mendiagnosis calculi ureter pada pasien dengan nyeri pinggang akut. 62 pasien dengan nyeri pinggang akut diperiksa menggunakan CT dan US dalam waktu 9 bulan. Semua pasien diikuti secara prospektif untuk dinilai apakah positif atau negatif mengalami ureterolithiasis, berdasarkan evaluasi hasil follow up. 43 dari 62 pasien ditetapkan mempunyai calculi ureter berdasarkan adanya batu dan intervensi urologi. Hasil US menunjukkan sensitivitas sebesar 93% dan spesifisitas sebesar 95% dalam mendiagnosis ureterolithiasis; hasil CT menunjukkan sensitivitas sebesar 91% dan spesifisitas sebesar 95%. Patologi yang tidak berhubungan dengan penyakit batu saluran kemih sebanyak 6 pasien. Meskipun kedua modalitas sangat baik untuk mendeteksi batu ureter, berdasarkan pertimbangan harga dan radiasi, kami menganjurkan bahwa US yang pertama dikerjakan dan CT menjadi cadangan modalitas ketika US tidak tersedia atau tidak dapat mendiagnosis batu tersebut. PENDAHULUAN Evaluasi pencitraan pada pasien dengan nyeri pinggang akut secara tradisional menggunakan intravenous urography (IVU) sebagai standar untuk mendeteksi calculi di saluran kemih. IVU membutuhkan media kontras IV, yang berhubungan dengan resiko potensial terhadap kontras tersebut. Sebagai tambahan, lamanya pemeriksaan menjadi penghambat IGD yang membutuhkan evaluasi secara cepat. Pertimbangan tersebut mengharuskan untuk menggunakan teknik lainnya, seperti kombinasi radiografi polos abdominal dan ultrasound (US), dan teknik terbaru berupa CT. Hasil radiografi polos tidak sensitive terhadap calculi non radiopaque (lusen) atau terhadap obstruksi non calculi. Radiografi polos memiliki spesifitas yang kurang, seperti tidak dapat membedakan antara phleboliths, biasanya berupa kalsifikasi di pelvis dengan calculi di saluran kemih. Keuntungan CT dibandingkan IVU yaitu dapat didokumentasikan, waktu

pemeriksaan yang lebih pendek, terhindar dari media kontras IV, sensitifitas yang lebih besar untuk deteksi batu, dan dapat mendeteksi abnormalitas yang tidak berhubungan dengan batu ureter. Akan tetapi, dosis radiasinya sangat tinggi. US transabdominal memiliki keuntungan yaitu tersedia secara universal, tidak terkena radiasi, tidak membutuhkan media kontras IV, dan dapat menilai fungsi ginjal secara luas; oleh karena itu, US merupakan pilihan modalitas yang menarik untuk evaluasi awal dari gejala saluran kemih. Tujuan penelitian prospektif ini untuk membandingkan ketepatan CT dengan US dalam menilai pasien dengan nyeri pinggang akut. PASIEN DAN METODE 62 pasien yang diduga mengalami colic renal di IGD dalam waktu 9 bulan, didaftarkan dalam protocol double blind, yang terdiri dari pemeriksaan US diikuti dengan CT. terdapat 42 laki laki dan 20 perempuan. Rata rata usia 26 89 tahun. Semuanya pemeriksaan dilakukan dalam waktu 4 jam setelah masuk ke IGD. Pemeriksaan US dilakukan secara transabdominal, setelah meminum 400 ml air, dengan ATL Ultramark 9 System (Advanced Technology Laboratories, Bothell, WA) menggunakan gelombang 3,5 MHz, 5 MHz, dan 7,5 MHz. Pemeriksaan dilakukan oleh satu dari tiga ahli radiologi berpengalaman. Diagnosis calculi ureter berdasarkan US yaitu ditemukan adanya struktur hiperechoic intralumen yang menyebabkan acoustic shadow. Adanya hidronefrosis dan cairan perinephric juga dicatat. Pemeriksaan CT dilakukan menggunakan Elscint Helicat II (Marconi Medical System, Cleveland, OH). Gambar CT diperoleh dari kutub atas ginjal sampai dasar kandung kemih. Data berupa potongan setebal 6,5 mm dengan pola 1 : 5 : 1. Tidak menggunakan media kontras oral atau IV. Pemeriksaan CT dilakukan oleh ahli radiologi berpengalaman dan dinilai adanya calculi ureter, perinephric atau periureteric standing, dan hydronephrosis. Diagnosis calculi ureter berdasarkan CT yaitu adanya struktur densitas tinggi (lebih besar dari 100 HU) dalam lumen ureter.

Hasil penemuan dinilai oleh ahli radiologi dan dicatat berupa ukuran batu, lokasi, dan tanda obstruksi. Penemuan yang tidak berhubungan dengan calculi juga dicatat. HASIL 43 dari 62 pasien nyeri pinggang akut telah ditetapkan memiliki calculi ureter berdasarkan ditemukannya batu atau intervensi saluran kemih. Hasul penemuan US dan CT dapat dilihat pada tabel 1.

Hasil US menunjukkan 40 dari 43 pasien ureterolithiasis telah ditetapkan memiliki calculi ureter (sensitifitas 93%, spesifisitas 95%, nilai prediksi positif 98%, nilai prediksi negative 86%). 4 calculi ditemukan di 1/3 proksimal ureter, 4 calculi di temukan di 1/3 tengah ureter (gambar 1), dan 32 calculi ditemukan di 1/3 distal ureter (gambar 2).

Hydronephrosis ditemukan pada 44 kasus. Derajat hydronephrosis berdasarkan hasil pemeriksaan US yaitu derajat minimal pada 22 pasien, derajat ringan pada 11 pasien, dan derajat sedang pada 11 pasien. Cairan perinephric ditemukan pada 3 pasien. Dari 43 pasien dengan calculi, CT mendeteksi 39 (sensitifitas 91%, spesifisitas 95%, nilai prediksi positif 98%, nilai prediksi negative 82%). 5 calculi ditemukan di 1/3 proksimal ureter, 4 calculi di temukan di 1/3 tengah ureter (gambar 3), dan 30 calculi ditemukan di 1/3 distal ureter (gambar 4).

Perinephric terlihat pada 26 kasus, dan periureteric terlihat pada 5 kasus. Pathology yang tidak berhubungan dengan batu saluran kemih ditemukan pada 6 pasien berupa appendicitis, cholelithiasis, cholecystitis dan massa adnexa pada 1 pasien, dan kista ovarium pada 2 pasien. Semua hasil penemuan tersebut dideteksi dengan US dan CT kecuali appendicitis, yang hanya di diagnosis dengan CT. DISKUSI Penelitian terbaru menunjukkan bahwa CT non kontras merupakan metode yang baik untuk melihat calculi uterer pada pasien dengan colic renal. Smith et al menunjukkan CT non kontras lebih efektif daripada IVU dalam mengidentifikasi batu ureter. Pada penelitian komparatif lainnya, Sommer et al menunjukkan bahwa CT non kontras lebih unggul daripada US dan radiografi abdomen untuk melihat calculi ureter. Pada penelitian saat ini, membandingkan antara CT dan US pada 62 pasien, dengan hasil yang dibandingkan antara kedua modalitas tersebut untuk melihat adanya calculi ureter. Pada beberapa kasus, sulit untuk memastikan dengan menggunakan CT, apakah kalsifikasi berada di dalam saluran kemih atau di tempat lain, seperti kalsifikasi phleboliths atau kalsifikasi di vesica seminalis (gambar 5).

Pada satu kasus, interpretasi CT menunjukkan positif palsu terhadap calculi ureter, setelah dilihat secara retrospektif, kalsifikasi menunjukkan phlebolith pelvic. 4 pasien terdapat batu (ukuran 2 5 mm), tapi tidak terlihat dengan CT. Tidak terlihatnya batu mungkin dikarenakan rata rata volume, ukuran batu kecil dan/atau rendahnya densitas batu.

US yang tersedia secara universal, non invasive, murah, dan bebas radiasi lebih disukai beberapa ahli radiologi sebagai metode awal untuk menilai ginjal atau kandung kemih. Akan tetapi, US memiliki keterbatasan dalam menilai kondisi pathologis pada ureter. Semua pasien ureterolithiasis dijelaskan derajat dari ureterohydronephrosis, oleh karena itu, US dapat menilai ureter sampai level batu dan menunjukkan dengan tepat letak obstruksi. Adanya focus echogenic intralumen dengan acoustic shadow menggambarkan dengan jelas dalam semua kasus (ureterolithiasis). Masalah mungkin terjadi ketika menilai batu yang berada di 1/3 tenganh ureter, bagian yang sering terlihat kabur dengan adanya udara usus; kami mengatasi masalah ini dengan mengganti posisi pasien. Dalla Palma menilai 120 pasien colic renal dengan US dan radiografi polos, dengan sensitifitas sebesar 95% tapi spesifitasnya hanya 67%. Pada penelitian ini, hasil US disebut positif untuk colic ureter jika ditemukan calculi atau hydronephrosis. Pada penelitian saat ini, hanya kasus dengan gambaran pasti calculi uterer yang disebut positif dan hasil kami menunjukkan spesifitas tinggi sebesar 95%. Kami tidak menilai resistive index (RI) atau pancaran gelombang uretritic pada penelitian kami. Hasil terbaru menggunakan aturan RI menunjukkan hasil yang mengecewakan. Cronan menunjukkan bahwa tambahan RI pada US renal tidak meningkatkan sensitifitas sebesar 77% pada hasil US. Penggunaan Doppler untuk pancaran gelombang uretritic telah dilaporkan oleh Burge et al. Banyak kasus obstruksi saluran kemih derajat tinggi mempunyai pancaran gelombang yang abnormal, sebaliknya pancaran gelombang sering normal pada obstruksi derajat rendah atau batu non obstruksi. Pada penelitian kami, CT dan US memiliki sensitifitas yang sama dalam mendeteksi calculi ureter; berturut turut sebesar 91% dan 93%. Pada penelitian Sommer et al, didapatkan hasil negative palsu pada pemeriksaan US karena tidak dapat menilai adanya hydronephrosis. Pada pasien kami, US memiliki ketepatan dalam menggambarkan batu dalam kasus hydronephrosis minimal. Kasus di luar saluran kemih yang menyerupai colic renal didapatkan dari kedua modalitas kecuali 1 kasus appendicitis yang hanya di diagnosis dengan CT.

Kesimpulannya, baik CT maupun US merupakan modalitas yang bagus untuk menggambarkan batu ureter, tapi karena harganya yang mahal, radiasi yang tinggi, dan beban kerja yang tinggi dari CT, kami menganjurkan bahwa US seharusnya dilakukan pertama kali pada semua kasus ureterolithiasis dan CT menjadi cadangan modalitas ketika US tidak tersedia dan gagal memberikan informasi diagnostik.