LAPORAN ILMIAH INVESTIGASI PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN ANASTESI GUIDELINES TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF PROTOKOL PENGECEKAN

MESIN ANASTESI SEBELUM DIGUNAKAN

Oleh: Daniel Alexander Suseno

Pembimbing: dr. Djudjuk Rahmad Basuki, Sp.An (KAKV)

LABORATORIUM ANASTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT DOKTER SAIFUL ANWAR, MALANG 2013

PEMERIKSAAN RUTIN PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN TINDAKAN ANASTESIA

Pemeriksaan rutin adalah beberapa pemeriksaan untuk seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dan anastesia. Macam pemeriksaan tergantung pada usia pasien dan rencana prosedur pembedahan yang dilakukan. Pembedahan mayor secara empiris didefinisikan sebagai pembedahan pada cranium, thorax atau abdomen. Diartikan pula pembedahan yang memiliki resiko menimbulkan kehilangan darah yang signifikan (>10% volume darah). Pemeriksaan rutin pada pasien <40 tahun pada pembedahan minor yakni, urine lengkap, hemoglobin dan hematokrit. Pada pembedahan mayor yang rutin diperiksa yakni sama dengan pembedahan minor ditambah kadar ureum darah dan serum elektrolit. Pada pasien >40 tahun, pemeriksaan rutin yang dikerjakan pada pembedahan minor yakni, urine lengkap, darah lengkap, gula darah acak, ureum darah, serum elektrolit, EKG dan foto thorax. Pada pembedahan mayor yang rutin diperiksa yakni sama dengan pembedahan minor ditambah bleeding time, clotting time, protrombin time dan fungsi liver (SGOT/SGPT). Petunjuk diatas hanya dilakukan pada pasien asimtomatis atau tanpa adanya temuan klinis abnormal. Jika terdapat kondisi medis abnormal, pemeriksaan relevan yang sesuai dengan umur dan tipe operasi yang akan dilakukan. Sebagai contoh, EKG dan CXR diperlukan pada pasien usia 20 tahun dengan ASD yang akan menjalani operasi hernia. Validitas Pemeriksaan CXR EKG Hb,BUN,GDA : 6 bulan : 1 bulan : 1 minggu

Pengulangan pemeriksaan dilakukan bila, Jika gejala baru muncul, misalnya nyeri dada, diare dan vomiting. Jika telah dilakukan terapi tambahan untuk mengatasi abnormalitas yang terjadi. Misalnya suplemen kalium untuk hipokalemi Insulin untuk hipergikemia Hemodialisis untuk gagal ginjal 2

Produk darah untuk koreksi koaguopati

Pemeriksaan pada Kondisi Abnormal 1. Blood Urea Nitrogen (BUN) Penyakit renal dan liver Diabetes mellitus Abnormal status gizi Histori diare dan muntah Obat yang menghambat keseimbangan elektrolit

2. Blood Gas Analysis Pasien sepsis Thoracotomi COPD, fibrosis pulmonal Pasien dengan kesulitan bernafas Obesitas

3. Fungsi Paru Thoracotomi dan reseksi paru COPD Penyakit paru kronis lain seperti bronchoectasis dan restriktif lung disease

4. Bleeding time dan clotting time Tonsilectomi Pembedahan palatum Trombocytopenia Pre-eklamsia Pasien dengan penggunaan NSAID

5. Protrombin time (PT) Liver disease Koagulopati Pasien dengan terapi antikoagulan, khususnya oral antikoagulan seperti warfarin 6. Fungsi tiroid Tiroidectomi atau tiroid lobectomi Abnormalitas endokrin

7. Fungsi kardiovaskuler

GUIDELINES TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

Pendahuluan Terapi cairan adalah bagian penting management perioperatif dan harus disesuaikan masing - masing individu. Terapi cairan optimal dimulai dengan pemeriksaan klinis pasien untuk mengetahui jumlah cairan yang dibutuhkan serta kecepatan cairan harus diberikan. Hal ini ditambah pemeriksaan laboratorium dan monitor hemodinamik pada sebagian kasus. Terapi cairan intraoperatif terdiri dari mengganti kehilangan cairan yang telah terjadi, cairan maintenance dan kehilangan darah yang sedang terjadi. Pilihan cairan yakni kristaloid, koloid, darah serta produk darah. Terapi cairan postoperatif sebagian besar merupakan tugas seorang ahli bedah, penentuannya sangat individual. Penentuan jumlah cairan harus memperhatikan lama dan kompleksitas pembedahan, status general pasien dan waktu yang diperkirakan untuk memberi intake oral. Pasien Yang Memerlukan Pemantuan Khusus Dalam Pemberian Cairan 1. Kelompok usia yang ekstrik sangat tua atau sangat muda 2. Kehilangan darah yang abnormal Kehilangan darah/plasma contohnya trauma atau luka bakar Muntah Diuresis Berkeringat berlebihan Kehilangan cairan ke ruang ke tiga, pada obstruksi usus

3. Penurunan intake Penurunan kesadaran Muntah yang berlebihan Cachexia

4. Pasien dengan resiko kelebihan cairan Fungsi jantung yang jelek Gagal ginjal Pasien bedah saraf

5. Diabetes mellitus 6. Faktor pembedahan

Pembedahan mayor dengan banyak kehilangan cairan Pembedahan yang lama dan berat Pembedahan pada GIT

Evaluasi Volume Intravaskuler Evaluasi mencakup evaluasi klinis, pemeriksaan laboratoris dan pengukuran hemodinamik Evaluasi Klinis History taking merupakan faktor penting untuk identifikasi resiko pasien dan mengetahui jumlah darah yang keluar, serta derajat dehidrasi. Pada pemeriksaan fisik, hal yang harus diperhatikan yakni, Status mental Tekanan turgor kulit Tekanan anterior fontanela pada bayi <18 bulan Hidrasi membran mukosa Karakteristik pulse perifer Tekanan darah dan nadi istirahat Perubahan tekanan darah dan nadi pada perubahan posisi Urine output Bukti adanya kehilangan darah yang tersembunyi

Tanda dan Gejala Membran mukosa Mental status

MILD (5%) Kering Normal

MODERATE (10%) Sangat kering Letargi Terdapat perubahan

SEVERE (>15%) ? ? Perubahan besar

Perubahan TD dan Ringan Nadi akibat posisi Urine output Kecepatan nadi Tekanan darah Sedikit berkurang Normal Normal

Berkurang Meningkat Sedikit berkurang

Sangat berkurang Meningkat cepat berkurang

Derajat dehidrasi terdiri atas ringan, sedang dan berat. Pembagian ini diperlukan sebagai petunjuk dalam kecepatan dan agresifitas pemberian terapi cairan. Sebagai contoh, pasien dengan dehidrasi berat dapat terjadi hipovolemik shock yang memerlukan resusitasi segera.

Pemeriksaan Laboratoris 1. Darah lengkap Rendah Hb pada kehilangan darah Hematokrit tinggi (hemokonsentrasi) pada kehilangan cairan tubuh yang lain selain darah 2. Ureum darah dan serum elektrolit Ureum darah tinggi pada dehidrasi Nilai abnormal natrium dan kalium tergantung pada kondisi klinis pasien

3. Blood Gas Analysis (BGA) Terjadi asidosis metabolik pada kondisi shock dengan perfusi organ yang jelek dan metabolisme anaerob yang menyebabkan asidosis laktat 4. Pemeriksaan urine Berat jenis urine tinggi (>1,001) Natrium urine rendah (<20 mEq/ml) karena tubuh berusaha menyimpan natrium dan air. Sebagai catatan, pemeriksaan laboratoris tersebut tidak merupakan indikator yang spesifik dan sensitif pada status volume intravaskular. Lebih lanjut, tidak semua pemeriksaan diatas dapat dilakukan dengan segera. Yang tepat adalah kita memadukan pemeriksaan yang ada untuk menilai status volume intravaskular.

Pengukuran Hemodinamik Tekanan vena sentral Pemeriksaan ini untuk menilai tekanan jantung kanan, berbeda dengan kateter arteri pulmonal untuk menilai tekanan jantung kiri. Pengamatan secara serial lebih berguna dibanding pengamatan tunggal, khususnya untuk menilai respons terapi cairan. Tekanan arteri pulmonalis

Kateter arteri pulmonalis biasa dilakukan di ruangan intensif. Tindakan ini jarang dilakukan. Indikasi tindakan ini adalah kelainan jantung yang berat, dimana tekanan jantung kanan tidak dapat merefleksikan tekanan jantung kiri. Sekali lagi, pengamatan secara serial lebih berguna dibanding pengamatan tunggal, khususnya untuk menilai respons terapi cairan. Cairan Intravena Beberapa Fakta Kristaloid adalah cairan mirip air yang memiliki ion dengan berat molekul rendah (garam), dengan atau tanpa glukosa. Koloid adalah cairan yang mengandung senyawa dengan berat molekul tinggi, misalnya protein, polymer glukosa besar. Cairan koloid dibentuk dari molekul dengan berat molekul yang besar. Cairan ini dapat mempertahankan tekanan onkotik plasma dan mempertahankan cairan intravaskuler dalam waktu lebih lama. Cairan kristaloid dengan cepat hilang dan dipindahkan ke ruang ekstravaskuler. Cairan koloid dapat menggantikan kehilangan darah dengan ratio 1:1-1,5. Penggantian defisit volume intravaskuler dengan kristaloid umumnya memerlukan 3 sampai 4 kali volume yang dikehendaki. Mengganti defisit cairan intravaskuler yang berat dapat dikoreksi lebih cepat dan efisien dengan menggunakan cairan koloid. Kontroversi koloid dan kristaloid dalam resusitasi dan pelayanan ICU telah terjadi dalam jangka waktu yang lama. Penggunaan koloid dapat bersifat kontroversi khususnya pada keadaan dimana terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Pada kondisi tersebut, koloid yang beredar di intravaskuler dapat keluar melalui kapiler yang renggang dan menuju ruang intersisial, memperburuk edema intersisial dan meningkatan penyerapan cairan dari ruang intersisial. Contoh kondisi klinisnya adalah luka bakar, anafilaksis,multiple trauma dan ARDS. Cairan Kristaloid. 1. Larutan Hipotonik (Tipe Maintenance) Khususnya karena hilangnya cairan

2. Larutan Isotonik (Tipe Replacement) Kehilangan cairan mencakup baik air maupun elektrolit

3. Larutan Hipertonik Contohnya Dextrose 30%, Dextrose 50%, Hipertonik saline 3% Larutan dextrose digunakan untuk nutrisi total parenteral Hipertonik saline biasa digunakan pada hiponatremia berat, contohnya TURP syndrom 4. Larutan glukosa (Mencegah hipoglikemia dan ketosis saat puasa) 7

Penggunan larutan glukosa secara rutin masih diperdebatkan. Hal ini tercatat berhubungan dengan efek samping yang terjadi yakni henti jantung dan iskemia cerebral. Indikasi pemberian glukosa yakni Hipoglikemia Pasien DM yang akan menjalani operasi Bayi baru lahir yang akan menjalani operasi Penyakit liver yang berat dimana terjad pengurangan penyimpanan glukogen Total parenteral nutrisi KOMPOSISI DARI LARUTAN KRISTALOID Larutan Dextrose 5% Normal Saline Ringers Lactate Dextrose saline Tonicity Mosm/L 253 308 273 561 Na+ mEq/L 154 130 154 ClmEq/L 154 109 154 K+ mEq/L 4 Ca2+ mEq/L 3 Lactate mEq/L 28 Gulukosa Gm/L 50 50

KOMPOSISI DARI LARUTAN KOLOID Albumin g/L 250 35 Polisaka rida mmol/L 100 60 60-100 Na+ mmol /L 145 150 154 K+ mmol /L 5.1 Ca2+ mmol /L 6.25 Clmmol /L 145 150 154 300-306 346-368 335-337 310 Osmolaritas

Larutan

MW

25% Albumin Haemaccel Dextran 40* Dextran 70** Hydroxyethyl strach

50.000 35.000 40.000 70.000 200.000450.000

Keterangan: Larutan albumin : 25% salt-free albumin *Dextran 40 dalam 0.9% saline ** Dextran 70 dalam 5% dextrose Koloid Larutan koloid terdiri dari 2 macam yakni : 1. Koloid yang berasal dari darah Contohnya : human albumin 25% 2. Koloid sintetis Contohnya : HES, Dextran 8

Waktu paruh koloid berkisar 2-8 jam. Pada akhir periode tersebut, hanya 50% cairan yang tetap berada di intravaskuler. Indikasi koloid : Adanya kehilangan cairan intravaskuler yang berat. Contohnya syok haemoragic yang memerlukan ketersediaan transfusi darah. Hipoalbuminemia berat atau hilangnya protein berat moleku besar. Contohnya luka bakar. Sediaan dextran, khususnya dextran 40 memiliki sifat anti-sludgng yang meningkatkan mikro sirkulasi. Contohnya pada pembedaha vaskuler. Permasalahan pemberian koloid yakni : Mahal Reaksi alergi Ada pengaruh golonga darah Koagulopati Peningkatan resiko overload cairan

Terapi cairan intraoperatif Tiga aspek yang perlu diperhatikan dari pemberian cairan yakni : 1. Kebutuhan maintenance Hal ini termasuk kehilangan dari urin, sekresi cairan GIT, keringat, sistem respirasi. Pemberian cairan maintenance harus ditingkatkan pada situasi khusus. Contohnya demam, katabolisme, tachypnoe. Estimasi cairan maitenance secara kasar yakni : 10 kg pertama 11-20 kg >20 kg 4 ml/kgBB/jam 40 ml/jam + 2 ml/kgBB/jam 60 ml/jam + 1 ml/kgBB/jam

2. Defisit cairan yang telah terjadi Jumlah yang perlu diganti tergantung pada lamanya puasa sebelum pembedahan. 3. On going loss Kehilangan darahnya berupa: Kehilangan darah Jumlah darah yang hilang sulit untuk diperkirakan Kehilangan cairan yang lain Drainase cairan ascites, cairam kista. Evaporasi dari daerah operasi. Internal redistribusi cairan pada trauma, inflamasi, infeksi.

Jumlah cairan yang hilang pada proses evaporasi diperkirakan berdasarkan derajat pembedahan yakni: Superfisial Moderate Severe 1-2 ml/kgBB/hari 3-4 ml/kgBB/hari 6-8 ml/kgBB/hari

Namun, formula yang tersedia tidak dapat digunakan secara ketat. Lebih penting monitoring secara terus menerus dan mengenali status volume intravaskuler pasien melalui gambaran klinis. Monitoring tekanan darah via intraarterial line dan central venous pressure harus dikerjakan pada pembedahan mayor dimana kehilangan darah yang masif atau perpindahan cairan ke rongga ketiga dapat diantisipasi.

Terapi cairan postoperatif Jumlah dan jenis cairan yang digunakan tergantung pada keadaan pasien, anastesia dan faktor pembedahan. 1. Pembedahan dilakukan dibawah regina anastesi dengan atau tanpa sedasi, tidak pembedahan GIT Tidak memerlukan puasa postoperatif Pemberian cairan dan selanjutnya makanan solid IV line diberikan sampai pasien stabil dan mampu makan solid 2. Pembedahan minor dengan general anastesi, tidak pembedahan GIT Penggunaan cairan oral diperbolehkan setelah pasien sadar penuh dan postnausea Penggunaan makanan lembut diutamakan dibandingkan makanan kasar setelah dapat mentoleransi cairan Hentikan IV line saat pasien dapat toleransi makanan oral 3. Pembedahan mayor atau pemebahan GIT Pertahankan cairan maintenace, 2,5 L/24 jam pada rata-rata orang dewasa Penggunaan kristaloid dapat dipertimbangkan Monitoring hemodinamik yang ketat Cek darah lengkap, gula darah, dan BUSE Coloid, darah dan produk darah diperlukan

10

PROTOKOL PENGECEKAN MESIN ANASTESI SEBELUM DIGUNAKAN

Sebelum mengerjakan baik lokal atau general anastesi, tugas seorang

anasthesiologist untuk memeriksa seluruh peralatan yang diperlukan selama anastesi. Hal ini mirip seorang pilot yang memeriksa performa pesawat sebelum take off. Seluruh pengecekan harus dilakukan setiap pagi sebelum dimulai daftar operasi, dan pemeriksaan secara cepat harus dikerjakan diantara masing-masing kasus. Selalu ingat untuk memeriksa seluruh peralatan, sebagai upaya antisipasi saat kejadian tidak terduga terjadi di meja operasi. I. Pengecekan sebelum operasi a) Gas Cek lampu alarm peringatan Cek apakah oksigen dan NO dari luar telah tersambung dengan mesin Cek level seluruh silinder mesin anastesi Tes alarm oxigen failure b) Flowmeter Pastikan bahwa flowmeter dapat bergerak dengan bebas, tidak ada halangan dari tepi flowmeter Matikan masing-masing flowmeter untuk melihat flowmeter dalam posisi nol dimana tidak ada gas mengalir c) Vaporiser Cek vaporiser berada pada posisinya sebenarnya dan terkunci di tempatnya Cek apakah dapat dimatikan dan dinyalakan dengan mudah. Pastikan alat berada pada posisi tertutup Pastikan terisi volatile agent dalam jumlah yang cukup dan tombol pengisian dan pengosongan dalam keadaan mati. d) Precircuit Leaks Nyalakan oksigen flowmeter hingga 2L/menit, kemudian tutup tempat keluarnya gas hingga 10 detik. Jarum oksigen harusnya menuju nol saat ada oklusi Tes apakah tombol on dan off masing-masing vaporiser dapat digunakan Tes lebih tepat untuk menilai adanya kebocoran dapat dilakukan jika aliran gas kurang dari 1L/menit digunakan low-flow anastesia e) Breathing system Cek apakah supply oksigen telah tersambung ke breathing system yang dipilih Cek ukuran alat untuk memastikan aliran gas cukup 11

1) Circle System Inspeksi visual untuk memastikan sistem telah bekerja dengan baik dan soda lime berfungsi baik. Cek fungsi katub dan kebocoran pada breathing system Pengecekan lebih baik harus dilakukan jika akan dikerjakan low flow anasthesia 2) Bain Circuit Inspeksi visual untuk keretakan, diskontinuitas, dan hilangnya inner tube Tutup katub ekspiratory dan nyalakan oksigen 2L/menit. Kumparan harus nol saat terjadi oklusi inner tube f) Scavenging system 1) Pastikan sistem pembuangan tersambung dengan baik menuju breathing system yang ditentukan atau outlet ventilator 2) Cek seluruh komponen sistem tidak dibebani dan gas dapat mengalir dengan baik 3) Jika sistem pembuangan menggunakan tekanan negatif, pastikan hal tersebut tidak mengosongkan breathing system g) Peralatan lain Ingat MALES, yakni: Masks Airways Laringoskop Endotrakheal Tube Suction device Ventilator Koneksi gas dan listrik Alarm, khususnya disconnect alarm Alat monitoring Bahan tambahan, yakni alat penghangat, jalur humidifier dan syring pumps II. Pengecekan diantara operasi a) Suplai Gas Lihat pengukur tekanan pada suplai utama, atau tekanan pada silinder bila telah dipakai. b) Flowmeter Pastikan bahwa kumparan bergerak dengan bebas pada flowmeter. Matikan flowmeter setelah digunakan 12

c) Vaporiser Cek jumlah cairan pada vaporiser. Tambahkan jika diperlukan d) Breathing system Cek kebocoran, diskoneksi dan miskoneksi jalur. Cek karbon dioksida, ganti bila diperlukan e) Alat lainnya Ingat MALES, yakni: Masks Airways Laringoskop Endotrakheal Tube Suction device Ventilator Koneksi gas dan listrik Alarm, khususnya disconnect alarm Alat monitoring Bahan tambahan, yakni alat penghangat, jalur humidifier dan syring pumps

13