STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa

NIM : Arina Mana Sikana : 030.08.039

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn.C : 56 tahun : Menikah : Wiraswasta : Gebangan Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMK

Tanggal masuk RS: 14 Januari 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 14 Januari 2013, pk.21.00 WIB

Keluhan Utama

: Sesak napas

Keluhan Tambahan : Kedua kaki dan tangan bengkak, lemas, mual, muntah, nafsu makan menurun, perut membesar Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Semarang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak ini timbul secara mendadak saat pasien tidak melakukan aktivitas apapun. Pasien juga mengeluhkan untuk jalan kira-kira 20 meter sesak tersebut muncul dan berkurang saat istirahat, yang dimana sebelumnya keluhan ini tidak dirasakan pasien. Namun, untuk melakukan aktivitas rutin sehari-hari (memakai baju, mandi, makan sesak tidak dirasakan). Malam hari saat tidur keluhan sesak juga dirasakan, sehingga pasien merasa lebih nyaman duduk daripada berbaring. Selain itu juga merasa lebih nyaman tidur dengan beberapa bantal. Selama ini, pasien mengaku sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas dan batuk, namun tidak berdahak. Lemas, perut membesar dan bengkak di kedua tangan dan kaki juga dikeluhkan pasien sejak 1 minggu SMRS. Dan sekitar 2 hari SMRS, sesak, bengkak di kedua tungkai serta 1

lemas dirasakan semakin bertambah. Pasien menyangkal adanya nyeri dada. Mual, muntah dan nafsu makan yang menurun juga dikeluhkan.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan yang sama sebelumnya, maag, diabetes melitus disangkal, namun memiliki riwayat hipertensi dan tidak terkontrol serta asam urat kira-kira sejak 10 tahun belakangan ini.

Riwayat penyakit keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Riwayat penyakit hipertensi (+), diabetes melitus (+) namun riwayat sakit maag serta asma disangkal. Alergi makanan ataupun alergi obat-obatan juga disangkal.

Riwayat Kebiasaan: riwayat merokok 6-7 batang perhari sejak di bangku SMK, serta riwayat konsumsi jamu-jamuan sacara rutin diminum seminggunya minimal 2 kali terutama saat keluhan nyeri-nyeri sendi dirasakan pasien.

Penyakit Dahulu ( - ) Operasi ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Kolera ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Diabetes Melitus ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Penyakit jantung ( + ) Asam urat ( - ) Kecelakaan ( - ) Pneumonia ( - ) Demam berdarah ( - ) Tuberkulosis

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( + ) Pucat ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain-lain

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterik ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( +/+ ) Anemis ( - ) Oedema palpebrae

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Mencret ( + ) Perut membesar ( - ) Sukar menelan ( - ) Wasir ( + ) Muntah ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri perut ( + ) Mual ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna hitam

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Nyeri pinggang ka/ki ( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas ( + ) Bengkak Ekstremitas bawah ( + ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( + ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan : 155 cm : 60 kg

IMT = 24,9 (sulit dinilai karena oedem) Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Keadaan umum Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : 170/90 mmHg : 90 x/menit : 36,5 C (suhu axila) : 28 x/menit : baik : compos mentis : tampak sakit sedang : aktif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Oedema Lain-lain : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis Ikterik Strie : panas : cukup :+ ::-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar 5

Leher

: tidak teraba membesar

JVP 5 + 3cm meningkat Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : tampak lelah : hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus Palpebra Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedema (-)/(-) : anemis (+)/(+) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : tidak dinilai : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal Nistagmus: tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: +/+ : -/Selaput pendengaran : tidak dinilai Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : normal : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 3 cm H2O Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar : tidak tempak membesar

Dada Bentuk Paru Paru Depan Inspeksi Kiri -Simetris saat statis dan dinamis -Deformitas (-), retraksi (-), deviasi trakhea (-) -Simetris saat statis dan dinamis -Deformitas (-), retraksi (-), deviasi trakhea (-) - Pergerakan nafas tidak tertinggal - Tidak ada benjolan - Stem fremitus sama kuat - Pergerakan nafas tidak tertinggal - Tidak ada benjolan - Stem fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Belakang -Simetris saat statis dan dinamis -Deformitas (-), retraksi (-) -Simetris saat statis dan dinamis -Deformitas (-), retraksi (-) - Pergerakan nafas tidak tertinggal - Tidak ada benjolan - Stem fremitus sama kuat - Pergerakan nafas tidak tertinggal - Tidak ada benjolan - Stem fremitus sama kuat Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru : normal Buah dada : normal, simetris

Kanan

Palpasi

Kiri

Kanan

Perkusi

Kiri Kanan

Auskultasi

Kiri

Kanan

- Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-) - Wheezing (-) - Ronki basah kasar (+) di basal - Ronki basah kasar (+) di basal paru paru - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler - Wheezing (-) - Wheezing (-) - Ronki basah kasar (+) di basal - Ronki basah kasar (+) di basal paru paru

Jantung Inspeksi Palpasi : Tak tampak pulsasi ictus cordis : Iktus kordis teraba ICS V 3cm linea axilaris anterior bergeser ke lateral) Perkusi : Batas kiri jantung 1cm terletak di ICS V midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan ICS V linea sternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Murmur (+) murmur sistolik di empat katup jantung, Gallop (-) (ictus cordis

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi Palpasi : membuncit, simetris, terdapat beberapa sikatriks. Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) daerah epigastric Hepar : teraba pembesaran hepar 5 jari dibawah arcus costae, konsistensi lunak tepi tajam. Limpa : tidak teraba pembesaran Ginjal : ballotement negatif, nyeri ketok sudut costovertebra (-) Tes undulasi ( + ) Perkusi Auskultasi : timpani & redup, shifting dullness (+) : bising usus (+)

Refleks dinding perut: sulit dinilai

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: Lain-lain: Petechie baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik (+) tidak ada tidak ada 8 baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik (+) tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: Lain-lain: Petechie

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (+) tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (+) tidak ada tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. LABORATORIUM PEMERIKSAAN Hb Hematokrit Leukosit Trombosit GDS Ureum/ Creatinin SGOT SGPT Kolesterol Total Trigliserid HDL kolesterol LDL kolesterol indirek Asam urat Albumin HbsAg S typhi O S typhi H 14/12/12 4,7 14,10 9.400 208.000 197 364,0/13,2 11 13 219 98 65,9 134 10,3 3,2 negatif negatif negatif 9 Negatif 15/12/12 4,5 13,10 8.500 185.000

2.

GAMBARAN DARAH TEPI

10

3.

EKG

11

D. RINGKASAN Pasien datang ke IGD RSUD Semarang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak ini timbul secara mendadak saat pasien tidak melakukan aktivitas apapun. Pasien juga mengeluhkan untuk jalan kira-kira 20 meter sesak tersebut muncul dan berkurang saat istirahat, yang dimana sebelumnya keluhan ini tidak dirasakan pasien. Namun, untuk melakukan aktivitas rutin sehari-hari (memakai baju, mandi, makan sesak tidak dirasakan). Malam hari saat tidur keluhan sesak juga dirasakan, sehingga pasien merasa lebih nyaman duduk daripada berbaring. Selain itu juga merasa lebih nyaman tidur dengan beberapa bantal. Selama ini, pasien mengaku sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas dan batuk, namun tidak berdahak. Lemas, perut membesar dan bengkak di kedua tangan dan kaki juga dikeluhkan pasien sejak 1 minggu SMRS. Dan sekitar 2 hari SMRS, sesak, bengkak di kedua tungkai serta lemas dirasakan semakin bertambah. Pasien menyangkal adanya nyeri dada. Mual, muntah dan nafsu makan yang menurun juga dikeluhkan. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan tidak terkontrol serta asam urat kira-kira sejak 10 tahun belakangan ini. Kebiasaan merokok 6-7 batang perhari sejak di bangku SMK, serta riwayat konsumsi jamu-jamuan sacara rutin diminum seminggunya minimal 2 kali terutama saat keluhan nyeri-nyeri sendi dirasakan pasien.

PEMERIKSAAN FISIK : Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Keadaan Umum Mata Kulit Leher Paru Ronki basah kasar (+) di basal paru kiri kanan : 170/90 mmHg : 90 x/menit : 28 x/menit : 36,5 0C (suhu axila) : tampak sakit sedang, Compos mentis : Conjungtiva anemis ( +/+ ) : Pucat : JVP 5+ 3

12

Jantung Iktus kordis teraba ICS V 3cm linea axilaris anterior (ictus cordis bergeser ke lateral) Batas kiri jantung 1cm terletak di ICS V midclavicula sinistra. Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra. Batas kanan ICS V linea sternalis dextra. Bunyi jantung I-II reguler, Murmur (+) murmur sistolik di empat katup jantung, Gallop (-) Abdomen Membuncit, simetris, hepatomegali. Tes undulasi ( + ), timpani & redup, shifting dullness (+)

Ekstremitas Oedem di kedua tangan dan kaki

PEMERIKSAAN PENUNJANG : 1) Laboratorium Darah Abnormal Hb Ht Ureum Kreatinin Kolesterol total Asam urat Albumin : 4,7 g/dl : 14,10 % : 364,0 mg/dl : 13,2 mg/dl : 219 mg/dl : 10,3 mg/dl : 3,2 g/dl

2) Gambaran Darah Tepi Kesan Anemia Mikrositik Hipokromik Berat DD:/ - Hemoglobinopati Anemia Defisiensi Besi

DAFTAR MASALAH Hipertensi grade II Tekanan darah 170/90 mmHg Oedem pulmonal sesak napas, pernapasan 28x/menit, Ronki basah kasar (+) di basal paru kiri kanan LVH Iktus kordis teraba ICS V 3cm linea axilaris anterior (ictus cordis bergeser ke lateral) , diameter 1,5 2cm, Batas kiri jantung 1cm terletak di ICS V midclavicula sinistra, Murmur (+) murmur sistolik di empat katup jantung 13

 Anemi lemas, Conjuctiva anemi +/+, kulit pucat, Hb 4,7 g/dl Uremia mual, muntah dan nafsu makan, Ureum 364,0 mg/dl, Kreatinin 13,2 mg/dl Hipoalbuminemia : Asites membuncit, simetris, Tes undulasi ( + ), timpani & redup, Shifting dullness (+) Oedem anasarka pitting oedem di kedua tangan dan kaki Hipercholesterolemia Kolesterol total 219 mg/dl Hiperuricemia Asam urat 10,3 mg/dl Hepatomegali

DIAGNOSIS KERJA CKD stage V = (140 56) x 60 = 5040/950,4 = 5,3 ml/menit/1,73 m3 72 x 13,2

Trias CKD : Anemia, Hipertensi, Ureum Creatinin meningkat CCT = (140-umur) x BB 72 x Cr plasma CHF Dasar diagnosis Kriteria Framingham : Mayor : Sesak di malam hari Paroksismal nocturnal dipsneu Kardiomegali Pemeriksaan fisik paru : ronki basah pada kedua basal paru kanan-kiri Pasien merasa sesak mereda jika tidur dengan menggunakan 3 bantal atau posisi duduk ortopneu JVP meningkat Sesak bertambah berat jika pasien berbicara dan makan dypsneu deffort Batuk malam hari Edema ektremitas bawah Hepatomegali

Minor :

Diagnosis CHF apabila terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor yang terjadi bersamaan, pada pasien ini telah memenuhi kriteria Framingham.

14

Hipertensi grade II: TD saat masuk 170/ 90 mmHg :

Tatalaksana

O2 nasal kanul 3L/menit Infus RL 15 tpm Posisi setengah duduk Inj Cefoperazon 3x1 gr Inj Ranitidine 3x1 amp Inj Lasix 2x1 Curcuma 2x2 Transfusi PRC = Hb x BB x 31 = (10-4,7) x 60 x 3 = 954 (4 kolf) target Hb 10 g/dl

USUL TERAPI Diet : Diet rendah protein, untuk pasien non dialisa 0,6-0,75 gr/kgBB/hr, hemodialisa 11,2 gr/kgBB/hr, peritoneal dialisa 1,3 gr/kgBB/hr

Diet rendah fosfat 600-800 mg/hari Membatasi konsumsi air dan natrium Obat antihipertensi ACEI, ARB captopril 3x12,5 mg, valsartan 1x80mg (sesuaikan dosis bertahap)

Terapi tambahan : -

Simvastatin 1x10mg Allopurinol 1x100mg

Konsul Hemodialisa Monitor balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis) Monitor berat badan dan lingkar perut Monitor respon terapi Cek darah rutin dan kimia darah ulang, serta elektrolit (Na, K, Ca) dan analisa gas darah USG abdomen

15

Tatalaksana non medikamentosa: Mengedukasi pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

16