KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA BALI

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G) PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN SANGGUP TIDAK MENIKAH SELAMA MENGABDI

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : AHMAD, S.Pd

Tempat, Tgl Lahir : BUNREJENG, 31-12-1989 Jenis Kelamin Agama No. KTP / SIM Alamat : LAKI-LAKI : ISLAM. : 50202053112890049. : DUSUN BUNREJENG, DESA BATUJAI KEC. PRAYA BARAT, KAB. LOMBOK TENGAH, NTB. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum menikah dan tidak akan menikah selama mengabdi dalam Program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia SM-3T dan Program Pendidikan Profesi Guru (PPG). Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Bunrejeng, 27 juli 2013. Pembuat pernyataan

Materai Rp6.000

Ahmad, S.Pd

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA BALI

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G) PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat

: Ahmad, S.Pd. : Bunrejeng, 31 Desember 1989 : Dusun Bun rejeng, Desa Batujai, Kec. Praya Barat. Kab. Lombok Tengah, NTB

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Bersedia mengikuti program SM-3T sesuai dengan ketentuan; 2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program SM-3T sesuai dengan ketentuan; 3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya diterima apabila melakukan penghentian penugasan sebelum waktunya berakhir. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Bun rejeng, 27 juli 2013.

Pembuat Pernyataan,

Materai R6.000;

Ahmad, S.Pd

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA BALI

PROGRAM PENGEMBANGAN PROFESI GURU (P3G) PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Tempat, Tgl Lahir Alamat

: Nuratip : Bun rejeng, 01 Juli 1957 : Dusun Bun rejeng, Desa Batujai, Kec. Praya Barat. Kab. Lombok Tengah, NTB

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya: Nama : AHMAD, S.P.d

Tempat, Tgl Lahir : BUNREJENG, 31-12-1989 Jenis Kelamin Agama No. KTP / SIM Alamat : LAKI-LAKI : ISLAM. : 50202053112890049. : DUSUN BUNREJENG, DESA BATUJAI KEC. PRAYA BARAT, KAB. LOMBOK TENGAH, NTB. Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan. Bun rejeng, 27 Juli 2013
Orang Tua/Wali Peserta,

Nuratif

Ahmad, S.Pd