PENDAHULUAN Infeksi urogenitalis: infeksi traktus urinarius & traktus genitalia.

Infeksi traktus urinarius: kaliks renalis s/d meatus urethra. Infeksi traktus genetalis: Rendah: vulva, vagina & serviks Tinggi: uterus, tuba, ovarium, parametrium & peritoneum Kolonisasi bakteri uretra ~ bakteri vagina. bakteri flora rektum (E coli & enterobacter) Sumber infeksi pelvis: bakteri vagina. umur, aktivitas seksual, tahapan siklusmenstruasi antibiotika/immunosupresif prosedur invasif Flora normal vagina

Penderita ginekologi >>Infeksi urogenitalis Insiden ~ pe usia (2-20%) USA: PMS; 3 juta remaja/th Infeksi genitalis: 19,3% akseptor Insersi IUD tahun pertama 9-50% pasca histerektomi Pencegahan infeksi: menghentikan masuknya organisme infeksius ( germ) diantara individu satu ke individu lain.

Infeksi

Traktus Urinarius PMS, Px USG Pasca Operasi Korban Perkosaan AKDR

PENCEGAHAN

PREVENSI INFEKSI UROGENITALIS

Bakteri, Fungi Virus, Parasit

Manusia Gangguan faal tubuh Penyakit infeksi

Kausa: Kolonisasi bakteri mukosa vagina & (uretra bakteriuria) E coli & Enterobacteriaceae (flora rektum) Infeksi traktus urinarius: 85-90%: E. coli & enterobakter Jarang: bakteri anaerob Frank IN, 1989: Hampir seluruhnya organisme flora fekalis

Flora Normal Periuretra Koloni bakteri patogen Infeksi disuria sistitis, pielonefritis, uretritis

hubungan seksual kontaminasi lokal

Abnormalitas antomi/fungsi Faktor vagina Higiene rektal & perianal pe pH vagina Virulansi bakteri

Risiko infeksi me: Uretra pendek & meatus terbuka ke vagina Dehidrasi kronis/residu persisten VU Obstruksi , refluks, kel kongenital, batu ginjal Flora N periuretra: pertahanan thdp tjd koloni bakeri patogen. Pasien ginekologi: 20% keputihan (infeksi) 90% ok: c albicans, g vaginalis, t.vaginalis Negara tropis: > radang kandungan (higiene & infeksi veneris ) Infeksi vagina me pH vagina

PRP: - >Usia reproduksi -Diawali servisitis endometritis & kadang2 salfingitis -Penyebab utama: N gonorrhoeae & C trachomatis -Sumber infeksi: vagina -Sebagian besar ok peE/ PMS Jarang (H. influenzae, streptokokus A, pneumokokus) HVH: 10% wanita praktek privat (serologis) 85% HVH tipe 2 & sisanya tipe 1 Virus tipe 2 serviks (asimptomatis) & uretra/prostat (asimptomatis) Operasi ginekologi: Isolasi bakteri dari tempat infeksi pelvis~ bakteri vagina Perub. Jmlh & jenis bakteri vagina & serviks MRS pre op Perub flora vagina lebih virulen
Sejumlah penelitian lainnya menunjukkan adanya keterkaitan antara BV dengan sequele yang berat dari organ reproduksi. Wanita dengan BV memiliki risiko yang meningkat terhadap terjadinya PRP, infeksi cuff pasca operasi setelah histerektomi, serta sitologi serviks yang abnormal. Dan telah diketahui bahwa uji saring serta pengobatan terhadap BV akan menurunkan risiko sequele berat tersebut.(8) BV merupakan vaginitis yang tidak spesifik atau gardnerella vaginitis. Bila terjadi perubahan flora bakteria vagina normal yang merupakan hasil dari hilangnya laktobasilus penghasil hidrogen peroksida, maka akan terjadi pertumbuhan yang berlebihan bakteria anaerob yang kemudian mendominasi. Bakteri anaerob dapat dijumpai kurang dari 1% dari flora normal dari wanita normal. Pada wanita dengan BV konsentrasi bakteri anaerob seperti misalnya gardnerella vaginalis dan mycoplasma hominis adalah sebesar 100 sampai 1000 kali lebih tinggi dari yang terdapat pada wanita normal. Dan pada kondisi seperti itu, tidak dijumpai adanya laktobasilus.(8) Fiscella K. dkk. (2002) menjumpai bahwa gurah vagina (vaginal douching) berimplikasi pada kondisi-kondisi yang berkaitan dengan infeksi asending traktus urogenitalis termasuk PRP, kehamilan ektopik, dan infertilitas.Gurah vagina berkaitan

dengan endometritis, dimana gurah vagina tersebut diduga mengakibatkan bakteri vagina naik ke traktus genetalia bagian atas.(21) Dan pada penggunaan AKDR, terdapat peningkatan infeksi sistem genitalia berupa infeksi gonorrhea dan chlamydia.(22) 2.3. Insiden Infeksi Urogenitalis Infeksi urogenitalis merupakan kelainan yang paling sering dialami oleh penderita yang datang ke ginekolog.(8) Seiring dengan peningkatan usia wanita dari remaja ke usia yang lebih tua, insiden infeksi traktus urinarius yang simptomatis dan yang asimptomatis meningkat kurang lebih 2% sampai 20%.(9) Di USA, setiap tahun lebih kurang 3 juta remaja mendapatkan/mengalami PMS, yang mengenai 1 dari 4 usia belasan tahun yang telah memiliki pengalaman seksual. Meski angka prevalensi dari infeksi Neisseria gonorrhoeae agak menurun, infeksi oleh CT tetap meningkat pada hampir sebagian besar populasi. Penelitian yang terkini oleh klinik keluarga berencana menunjukkan prevalensi infeksi CT pada wanita yang berusia kurang dari 18 tahun ternyata 3 kali lebih tinggi daripada prevalensi infeksi tersebut pada wanita usia akhir 20 dan lebih tua. Pada beberapa penelitian lainnya, 10-29% dari wanita belasan tahun dengan seksual aktif didiagnosis dengan infeksi CT. para remaja putri memiliki angka rawat inap di rumah sakit yang lebih tinggi dari wanita dewasa karena PRP akut, yang merupakan akibat dari infeksi CT atau gonorrhea yang tidak diobati. Beberapa penelitian menunjukkan sebanyak 50% dari remaja belasan tahun yang telah melakukan hubungan seksual dan mengidap PMS juga terinfeksi oleh human papiloma virus (HPV).(10) Miller K.E. dan Graves C.J. (2000) menyatakan kurang lebih 1 juta kasus baru infeksi HPV genitalis terjadi setiap tahunnya di USA, dan mayoritas dari kasuskasus tersebut ditularkan melalui hubungan seksual. Pada sebagian besar penderita dengan HPV, infeksi yang terjadi asimptomatis, subklinis atau tidak dikenali. (17) Terdapat kurang lebih 30-60% dari perkiraan kasus-kasus infeksi HBV ditularkan melalui hubungan seksual.(17) Barclay D.L. (1991) menyatakan bahwa infeksi herpes virus hominis pada traktus genetalia bagian bawah (herpes genitalis) mungkin merupakan PMS yang tersering. Lebih-kurang 10% wanita pada praktek privat terbukti secara serologis

mengalami pemaparan sebelumnya oleh herpes virus hominis tersebut. (20) Miller K.E. dan Graves C.J. menyatakan bahwa kurang lebih 10% wanita akan mengalami PRP selama masa reproduksinya.(17) Pada penelitian mengenai penggunaan IUD jangka panjang di Ljubljana Yugoslavia, Andolsek L. dkk. (1988) menjumpai bahwa pada tahun pertama insersi IUD, sebanyak lebih kurang 19,3% dari akseptor IUD tersebut mengalami infeksi genitalis. Prosentase tersebut meningkat sebanyak 25% dalam 5 tahun dan menetap sebanyak 28%29% selama 6 sampai 10 tahun pemakaiannya. Kolpitis dan vaginitis merupakan mayoritas dari diagnosis yang ditegakkan. PRP meliputi kurang lebih 10% akseptor yang datang untuk follow-up pada 3 tahun pertama setelah insersi IUD, dan kemudian terjadi penurunan ringan dari proprosi PRP tersebut pada tahun-tahun berikutnya menjadi sekitar 4% sampai 8%. Angka kejadian infeksi genitalis tersebut hampir serupa diantara keempat alat IUD yang dipergunakan (Lippes Loop D, Margulies Spiral, M- device, dan Lippes Loop C).(11) Struktur-struktur seperti aktinomyces yang diidentifikasi pada Pap smear ternyata berkaitan dengan penggunaan jangka panjang dari AKDR. Fiorio (1996) menjumpai insiden actinomyces yang dijumpai pada smear sitologi sebesar 7% pada wanita pengguna AKDR, dibandingkan kurang dari 1% pada wanita yang tidak menggunakan AKDR. Pada penelitian lainnya dijumpai bahwa terjadinya peningkatan prevalensi actinomyces israelii atau organisme yang menyerupai actinomyces dijumpai hanya pada penggunaan AKDR setelah beberapa tahun. Lebih lanjut, wanita yang mengalami abses pelvis karena organisme tersebut ternyata memiliki rata-rata waktu penggunaan AKDR selama 8 tahun sebelum timbulnya gejala klinis. Keebler dkk menyatakan bahwa sekali smear dari wanita tersebut positif terhadap actinomyces, maka smear yang berikutnyapun akan selalu positif sampai AKDR tersebut dibuka.(23) Musicco dkk. (1996) menyatakan bahwa wanita yang menggunakan AKDR memiliki risiko yang lebih besar untuk terinfeksi HIV dibandingkan dengan wanita yang menggunakan metode kontrasepsi lainnya, sehingga AKDR tidak diperkenankan untuk digunakan pada wanita dengan HIV positif.(23)

Abses tuboovarial yang mungkin unilateral, juga dilaporkan terjadi pada penggunaan AKDR. Kematian karena sepsis juga terjadi pada penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim tersebut.(23) Daling (1985) dan Cramer (1985) melaporkan bahwa AKDR berkaitan dengan peningkatan angka infertilitas karena faktor tuba. Pengaruh tersebut dapat diabaikan dengan AKDR yang mengandung tembaga, namun tampak lebih banyak pada wanita nulipara, terutama bila wanita tersebut memiliki pasangan seksual yang multipel dan menggunakan the now-discontinued Dalkon shield. Yang menarik, Lee dan Robin (1988) melaporkan bahwa wanita yang menikah dan wanita yang memiliki hanya satu pasangan seksual tidak memiliki risiko yang lebih besar daripada kelompok kontrol terhadap terjadinya infeksi pelvis setelah 4 bulan pertama pemakainan AKDR tersebut.(23) Soper D.E. (1988) menjumpai infeksi pasca operasi histerektomi sebesar 9-50%.
(12)

Sedangkan Hager W.D. (1997) menjumpai insiden infeksi pelvis akut setelah

histerektomi abdominal sebesar 3,9% sampai 50%. Kejadian infeksi setelah histerektomi vaginal adalah 1,7% sampai 64%, dan trombopleblitis septik pelvis setelah prosedur ginekologis sebesar 0,1% sampai 0,5%.(7) Pada tahun 1991, Hemsel D.L. dan Wendel G.D. menjumpai kurang lebih 15% wanita dengan infeksi gonokokus pada serviksnya akan berkembang menjadi salfingitis akut. Ia menambahkan bahwa deteksi dan pengobatan terhadap wanita tersebut dan pasangan seksualnya akan dapat mencegah terjadinya kasus-kasus infeksi pelvis karena gonokokus. Menegakkan diagnosis secara dini dan eradikasi dari penyakit dengan gejala yang minimal (servisitis, uretritis) juga dapat mencegah terjadinya salfingitis.(24) Pada tahun yang sama, Barelay D.L. menjumpai kurang lebih 10% wanita pada praktek privat terbukti secara serologis mengalami pemaparan sebelumnya oleh herpes virus hominis. Infeksi tersebut terjadi pada masa dewasa dini seiring dengan onset aktivitas seksual yang dilakukannya.(20) Dengan memahami patofisiologi dari penyakit/kelainan tersebut, serta dengan pendekatan/penatalaksanaan yang efektif terhadap diagnosis yang ada, maka para klinikus akan dapat memberikan terapi antimikroba yang tepat untuk mengobati kondisi tersebut serta menurunkan terjadinya sequele jangka panjang.(8)

2.4. Jenis Infeksi Urogenitalis Infeksi traktus urinarius dapat ke atas dari uretra (uretritis), ke kandung kencing (sistitis), ke ginjal (pielonefritis).(9) Sedangkan infeksi traktus genetalis dapat terjadi mulai vulva, vagina dan serviks (infeksi rendah), sampai infeksi pada uterus, tuba, ovarium, parametrium serta peritoneum (infeksi tinggi).(2) Robertson J.R. (1991) menyatakan bahwa traktus urinarius dinyatakan terinfeksi apabila hitung bakteri pada 2 kali pengambilan spesimen urine ( clean-catch urine) yang berturut-turut atau melalui pemeriksaan tunggal melalui kateter mencapai kadar 105/mL. Dasar-dasar/pokok-pokok diagnosis infeksi saluran kemih/traktus urinarius adalah: -Ketidaknyamanan saat berkemih (disuria) -Sensasi untuk segera mengosongkan kandung kencing yang tidak dapat ditunda (urgency) -Perasaan yang menetap terhadap keinginan untuk mengosongkan kandung kencing, meskipun kandung kencing baru saja dikosongkan -Demam, dan nyeri ketok kostovertebralis jika terjadi pielonefritis -Piuria, bakteriuria, atau hematuria (9) Tidak terdapat kriteria khusus mengenai infeksi saluran genitalia bagian bawah (vulva, vagina dan serviks/infeksi rendah). Berbagai organisme dapat mengakibatkan infeksi saluran genitalia tersebut, dan dapat memberikan gejala klinis maupun asimptomatis tergantung dari organisme penyebab serta faktor pertahanan tubuh dari wanita yang terinfeksi. Namun beberapa ilmuwan membuat kriteria untuk menetapkan terjadinya infeksi saluran genitalia bagian atas (uterus, tuba, ovarium, parametrium serta peritoneum/infeksi tinggi). Salah satunya adalah berupa kriteria untuk diagnosis PRP oleh Miller K.E. dan Graves C.J (2000), seperti di bawah ini:(17) Kriteria minimal:-Lower abdominal tenderness (nyeri perut bagian bawah);-Adnexal tenderness (nyeri adneksa);-Cervical motion tendernes (nyeri gerak serviks) Kriteria tambahan:-Temperatur oral >38,3C (101 F);-Sekret vagina dan servikal yang abnormal;-Peningkatan sedimentasi eritrosit;-Peningkatan kadar C-reactive protein;-Hasil laboratorium yang menunjukkan infeksi serviks dengan gonorrhoea dan chlamydia trachomatis

Kriteria definitif:-Bukti histopatologis dari endometritis pada biopsi endometrial; -USG transvaginal atau teknik imajinasi lainnya yang menunjukkan gambaran seperti tabung yang berisi cairan dengan atau tanpa cairan pelvis atau kompleks tuboovarial;Abnormalitas pada laparoskopik yang konsisten dengan PRP

2.5. Prevensi Infeksi urogenitalis Pencegahan infeksi berarti menghentikan masuknya organisme infeksius (germ) diantara individu yang satu ke individu lainnya, dengan selalu (1) menggunakan barier terhadap cairan tubuh, misalnya dengan menggunakan sarung tangan dan (2) menyingkirkan organisme yang infeksius misalnya dengan pemrosesan instrumen serta membuang bahan-bahan yang disposibel. Darah, semen, sekresi vagina, dan cairan tubuh yang mengandung darah dapat membawa organisme infeksius. Organisme tersebut termasuk HIV, virus hepatitis B, staphylococcus, dan banyak organisme lainnya. Dan infeksi dapat terjadi dari satu individu ke individu lainnya bilamana prosedur pencegahan infeksi tidak dilaksanakan, dan cairan tersebut berpindah dari individu yang satu ke individu lainnya. Pada dasarnya dapat dibedakan 2 tipe mikroorganisme di alam yaitu mikroorganisme yang bersifat patogen, yang menyebabkan penyakit pada manusia dan hewan dan yang bersifat non patogen.(13) Pada pencegahan infeksi, bakteri dapat dibagi lagi dalam tiga katagori yaitu: vegetatif, (stafilokokus), mikrobakteria (tuberkulosis), dan endospora (tetanus) yang paling sulit dibunuh.(22) Manusia selalu mengadakan kontak dengan mikroorganisme berupa bakteri, fungi, virus, dan berbagai bentuk kehidupan parasit. Dikatakan terjadi infeksi bila mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh menyebabkan berbagai gangguan fisiologis normal tubuh, sehingga timbul penyakit infeksi.(13) Timbul atau tidaknya penyakit infeksi pada seseorang yang terinfeksi penyebab penyakit sering ditentukan oleh keadaan tubuh orang yang bersangkutan, yang bersifat umum (non spesifik) maupun yang bersifat spesifik terhadap penyebab infeksi tersebut. Keadaan nutrisi seseorang yang buruk dapat menyebabkan defisiensi dalam sistem imunnya, akibatnya respon pertahanan terhadap infeksi berkurang dan menjadi mudah terjangkiti penyakit infeksi. Selain cara penyembuhannya (kuratif), faktor penting lain

10

dalam penyakit infeksi adalah kontrol epidemi penyakitnya yaitu pengendalian terhadap kemampuan berjangkit dan penjalaran serta penularan suatu penyakit.(13) Tubuh manusia mempunyai kemampuan untuk menahan masuknya senyawa asing atau mikroorganisme ke dalam tubuh dengan berbagai mekanisme fisika, kimia, maupun biologis/fisiologis pada berbagai organ barier tubuh seperti kulit, selaput mukosa dan sel darah dengan sekresi berbagai senyawa aktif. Kemampuan ini yang memberikan daya tahan tubuh terhadap infeksi disebut sistem pertahanan tubuh.(13) Dari segi barier anatomi tubuh, sistem pertahanan tubuh dapat dibagi dua bagian, yaitu pertahanan permukaan yang diselenggarakan oleh kulit dan selaput mukosa beserta sekret yang dihasilkan oleh kelenjar yang ada padanya, serta pertahanan jaringan, yaitu pertahanan tubuh yang berperan setelah terjadi penetrasi infektor melalui pertahanan permukaan. Pertahanan jaringan terdiri dari pertahanan non spesifik yang dapat muncul secara spontan seperti adanya proses fagositosis sel terhadap infektor, serta pertahanan jaringan yang spesifik; yang terdiri atas 2 tipe yaitu imunitas humoral, dimana diproduksi antibodi yang merupakan molekul imunoglobulin dalam serum yang spesifik dan imunitas seluler dimana dibentuk sel limfosit spesifik yang sensitif terhadap infektor yang menginduksinya. Pertahanan tubuh yang spesifik ini timbul setelah diinduksi oleh infektor. Induksi ini dapat terjadi karena orang pernah menderita atau terinfeksi atau ditimbulkan dengan pemberian infektor yang kita kenal dengan imunisasi.(13) Pertahanan tubuh non spesifik bersama-sama dengan faktor lokal tubuh merupakan faktor penentu dalam terjadinya penetrasi infektor dari infeksi umum bakteri dan fungi, dan respon pertahanan tubuh spesifik merupakan faktor yang menentukan kelanjutan atau seberapa jauh infektor mempengaruhi tubuh serta tentu saja faktor luar seperti pengobatan yang diberikan juga akan mempengaruhinya.(13) Suatu tindakan pengendalian terhadap penyakit infeksi atau lebih tepatnya terhadap penyebab infeksi dilakukan untuk mengurangi, menghambat dan mempersempit epidemi penyakit infeksi (penyakit menular).(13) Pengendalian penyakit infeksi dalam populasi penduduk secara umum dapat dilakukan sebagai berikut:(13)

11

1. Menganggu cara atau rute penjalaran dari mikroorganisme penyebab infeksi. Misalnya untuk menekan infektor yang melalui air, maka perlu dilakukan peningkatan kebersihan atau pembasmian bibit infeksi di dalam air. 2. Karantina bagi penderita yang telah terkena infeksi sebagai tindakan penghindaran penularan melalui kontak langsung maupun tidak langsung. 3. Dilakukan induksi buatan terhadap respon imun pada individu yang masih sehat. Program vaksinasi dilakukan untuk mencegah dan mengurangi penyebaran dan penularan penyakit infeksi. Seperti yang telah dikemukakan, salah satu cara untuk mengendalikan dan membatasi epidemi penyakit infeksi adalah induksi artifisial respon imun pada individu. Ini sebenarnya merupakan suatu kegiatan pencegahan atau profilaktik terhadap penyakit infeksi.(13) Namun upaya vaksinasi tersebut belum dapat dilakukan pada hampir sebagian besar penyakit infeksi yang ada.(25) Imunitas humoral spesifik dapat diperoleh secara alamiah (bila terkena infeksi) atau secara buatan dengan menginduksi sistem imun tubuh. Imunitas atau kekebalan buatan ini dapat diperoleh secara pasif, seperti anak-anak dari air susu ibunya dan pemberian antibodi secara parenteral (seroterapi/imunisasi pasif), dan secara aktif tubuh membuat kekebalan sendiri (produksi antibodi) karena pernah terinfeksi atau sengaja diberikan infektor dalam takaran tertentu (vaksinasi). Vaksin disuntikkan atau diberikan ke dalam tubuh seseorang untuk menginduksi respon imunnya sehingga memperoleh kekebalan spesifik tertentu sesuai vaksin yang diberikan. Vaksin dapat berupa mikroorganisme yang telah dilemahkan, mikroorganisme mati atau toksin yang dilemahkan. Vaksinasi merupakan proses pemberian vaksin kepada orang, dan dikenal pula istilah imunisasi yaitu proses untuk memperoleh imunitas atau kekebalan.(13) Selain cara imunisasi aktif menggunakan vaksin, profilaksis penyakit infeksi dapat dilakukan dengan memberikan antibodi spesifik tertentu. Ini dilakukan terutama pada keadaan mendesak dimana masa respon imun diduga terlalu lama dibanding kecepatan penjalaran penyakit, atau diberikan kepada individu yang mengalami defisiensi sistem imun.(13)

12

Pencegahan atau cara profilaksis lainnya dapat dilakukan dengan meningkatkan kebersihan lingkungan seperti penggunaan air bersih, pemberantasan karier/pembawa penyakit, menginterupsi siklus hidup penyebab infeksi dan cara pencegahan lainnya.(13) Pencegahan infeksi sering mengandalkan pada penempatan pengahalang (barier) diantara penjamu (host) dan mikroorganisme. Penghalang untuk perlindungan dapat diwujudkan misalnya melalui proses fisik, mekanik atau kimia yang membantu mencegah penyebaran infeksi mikroorganisme dari klien ke klien, petugas klinik ke klien dan dari klien ke petugas klinik.(22) Tujuan utama pencegahan infeksi adalah mencegah infeksi umum, meminimalkan risiko penyebaran penyakit yang berbahaya seperti hepatitis B dan HIV/AIDS kepada pasien, kepada petugas kesehatan, termasuk petugas kebersihan dan rumah tangga. Salah satu dari 9 prinsip dasar dalam pencegahan infeksi adalah setiap orang (pasien dan petugas pelayanan kesehatan) harus dianggap berpotensi menularkan infeksi.(26) Dalam tinjauan pustaka ini, upaya pencegahan infeksi yang dilakukan dikelompokkan menjadi 6 kelompok yaitu: 2.5.1. Prevensi infeksi traktus urinarius 2.5.2. Prevensi penyakit menular seksual (PMS) 2.5.3. Prevensi infeksi pada pemeriksaan USG 2.5.4. Prevensi infeksi pasca operasi ginekologi 2.5.5. Prevensi infeksi pada penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim 2.5.6. Prevensi infeksi pada korban perkosaan

2.5.1. Prevensi Infeksi Traktus Urinarius Mengingat bahwa mikroorganisme penyebab infeksi traktus urinarius/saluran kemih hampir seluruhnya berasal dari flora rektum (terutama oleh escherichia coli dan enterobacteriaceae)
(1,4,5,6)

yang kemudian membentuk koloni pada introitus vagina, maka

menjaga higiene rekto-vagina merupakan upaya pencegahan infeksi saluran kemih yang penting. Salah satu cara menjaga higiene rekto-vagina tersebut adalah dengan membersihan/pembilasan setelah berkemih/defekasi dengan air sabun dari depan ke belakang, kemudian dikeringkan.(1)

13

Untuk membatasi infeksi traktus urinarius, penempatan yang tepat serta pemakaian kateter yang benar sangat penting.(7) Dianjurkan untuk menggunakan kateter yang disposable dan steril. Teknik aseptik yang cermat harus digunakan untuk drainase vesika urinaria tersebut, dan dipersiapkan drainase vesika urinaria dengan metode yang tertutup. Kantung penampung harus dengan sistem yang dapat mencegah terjadinya refluk. Durasi dari drainase harus dipersingkat.(27) Pemasang kateter harus diinstruksikan untuk memasang kateter steril dengan tepat dan benar, dipertahankan dalam sistem drainase yang tertutup tanpa meyebabkan tarikan pada kateter tersebut. Penggunaan kateter hanya bila diperlukan, dan harus dilepaskan sesegera mungkin.(7) Para klinikus harus mencari faktor-faktor yang memberi kontribusi pada setiap penderita dengan infeksi traktus urinarius yang berulang. Bakteri yang menetap/tetap ada setelah pemberian antibiotika yang memadai secara penuh (dosis dan waktu pemberiannya) yang berdasarkan pada hasil uji sensitivitas mengindikasikan perlunya dilakukan pemeriksaan sistoskopi serta intravenous pielografi untuk mengetahui adanya kelainan/abnormalitas struktural dari traktus urinarius.(9) Melalui evaluasi termasuk pemeriksaan vagina untuk mendeteksi adanya sistokel atau gangguan pada uretra. Penderita dengan infeksi traktus urinarius yang berulang yang disebabkan oleh kontaminasi terhadap uretra selama hubungan seksual mungkin dapat dicegah kekambuhannya dengan mengosongkan kandung kencing segera setelah koitus. Pada beberapa penderita, pemberian antibiotika profilaksis beberapa dosis yang diberikan setelah hubungan seksual atau pada malam hari mungkin penting untuk mencegah kekambuhan dari penyakit tersebut.(9) 2.5.2. Prevensi Penyakit Menular Seksual (PMS) Terminologi dari PMS digunakan untuk menjabarkan kelainan yang prinsipnya disebarkan melalui kontak intim. Walau lebih banyak/seringkali diartikan sebagai hubungan seksual (koitus), namun mencakup pula kontak badan yang erat, berciuman, kunilingus, analingus, felasio, kontak mulut dan mamae, serta anal intercourse. Organisme yang terlibat adalah organisme yang khusus beradaptasi untuk tumbuh pada traktus genitalis dan berada pada sekret tubuh atau darah. Daftar organisme tradisional

14

yang dianggap sebagai penyebab PMS meliputi cytomegalo virus, herpes simplex virus tipe I dan II, chlamydia, streptokokus group B, moluscum contagiosum virus, sarcoptes scabie, virus hepatitis, dan HIV. Beberapa penyakit disebarkan melalui kontak tubuh tetapi tidak harus melalui koitus, seperti misalnya pedikulosis pubis dan moluskum kontagiosum yang lebih banyak dibicarakan pada penyakit kulit daripada sebagai PMS.(24) Pencegahan PMS meliputi beberapa kegiatan berikut ini: pendidikan penderita mengenai risiko untuk terkena PMS; mendeteksi penderita yang asimptomatis dan yang simptomatis yang tidak mencari pengobatan; mengevaluasi, mengobati serta memberikan konseling pasangan seksual dari penderita PMS; serta mengimunisasi penderita yang memiliki risiko terjangkit PMS yang dapat dicegah dengan vaksinasi. Disamping fakta bahwa sebagian besar dari petunjuk tersebut terfokus pada aspek klinis PMS, pencegahan juga harus difokuskan pada perubahan prilaku seksual pada penderita yang berisiko terhadap PMS. (17) Sejak beberapa dekade yang lalu, remaja di USA mengalami peningkatan yang bermakna dari morbiditas yang berkaitan dengan PMS. Meskipun PMS jelas dapat dicegah, para remaja menghadapi sejumlah rintangan untuk menerima pelayanan pencegahan serta pengobatan PMS tersebut. Ketika menghadapi remaja seksual aktif pada pelayanan kesehatan, para klinikus harus mempromosikan prilaku seksual yang aman (hal yang krusial), menyarankan untuk mengikuti program uji saring praktis yang dianjurkan, memberikan terapi antimikroba yang memadai untuk infeksi, mengikuti petunjuk untuk melaporkan dan mengenali pasangan seksualnya, serta memberikan dukungan yang terus-menerus serta follow-up terhadap masalah kesehatan tersebut.(10) Remaja tampaknya lebih suka untuk menggunakan pola aktivitas seksual yang berisiko tinggi sebagai eksplorasi terhadap perubahan fisik dan emosional mereka dan selalu berusaha untuk selalu mendapat persetujuan/dukungan dari kelompok bermain (peer group)-nya. Secara psikologis, para remaja tampaknya kurang memandang ke depan untuk mengenali dan mengerti mengenai konsekuensi yang potensial dari prilaku yang berisiko tersebut, seperti misalnya potensi yang fatal yang terkait dengan terjangkiti HIV. Banyak remaja belasan tahun yang tetap mempertahankan sikap yang tidak dapat ditentang dan percaya bahwa hal itu (HIV) tidak akan terjadi pada dirinya. Dan sifat

15

alamiah yang silient dari penyakit tersebut menghalangi pasien untuk mencari pertolongan medis serta pengobatannya.(10) Kemungkinan remaja melakukan hubungan seksual meningkat seiring dengan peningkatan umur remaja tersebut. Hubungan seksual yang paling dini berkaitan dengan beberapa faktor risiko seperti misalnya riwayat kekerasan seksual, masalah hukum, serta kelompok bermain yang lebih tua. Pada umur 15 tahun, 20%-40% dari remaja putri telah melakukan hubungan seksual, dan angka tersebut meningkat sampai 60%-70% pada umur 17 tahun. Remaja belasan tahun yang melakukan hubungan seksual pada umur yang dini cenderung memiliki pasangan seksual yang multipel serta lebih sedikit menggunakan barier proteksi. Meski sekitar 60%-70% remaja dilaporkan menggunakan kondom, hanya 31% dilaporkan menggunakannya secara teratur. Pola aktivitas seksual pada remaja disebut juga sebagai monogami serial. Penggunaan kondom lebih tinggi angkanya pada hubungan yang baru terjalin (masih dini) dan kemudian menurun secara bermakna seiring dengan peningkatan/progresifitas hubungan tersebut.(10) Faktor biologis juga menempatkan remaja putri pada risiko yang lebih tinggi untuk mengalami PMS. Selama masa pubertas dan remaja, serviks membentuk ektropion yang menonjol dengan area paparan yang luas dari epitel kolumner yang sedang mengalami metaplasia yang aktif. Epitel kolumner tersebut sangat mudah menerima infeksi chlamydia dan berperan sebagai 'penyimpan' yang optimal pula untuk terjadinya PMS lainnya. Remaja memiliki imunitas lokal yang masih imatur serta memiliki kadar antibodi yang rendah. Menstruasi retrograde diperkirakan terjadi juga pada 25% remaja putri, yang dapat mengakibatkan infeksi ascending dari traktus genetalia.(10) Kerahasiaan membatasi para remaja untuk menggunakan pelayanan kesehatan. Berbagai penelitian mengindikasikan bahwa kurang dari sepertiga remaja waspada/mengetahui bahwa mereka berhak secara hukum terhadap rahasia dari masalah medis mereka yang spesifik tersebut, dan sebanyak 25% dari mereka kemudian kemudian terpaksa memerlukan pelayanan medis jika mereka berpikir bahwa orangtua mereka mungkin mengetahui masalah mereka tersebut. Para klinikus harus menciptakan kebijakan di kliniknya yang dapat menjaga kerahasiaan para remaja tersebut dan harus mengkomunikasikan kebijakan tersebut pada para remaja dan orang tuanya. Meskipun menjaga kerahasiaan di kalangan dewasa relatif lebih mudah dilakukan, masalah

16

perhatian orang tua dan biaya pengobatan dari remaja tersebut menyebabkan kerahasiaan pada remaja menjadi hal yang lebih kompleks. Para klinikus yang melakukan pelayanan terhadap para remaja tersebut harus familier dengan tempat pelayanan yang dapat menjaga kerahasiaan atau memegang mandat sebagai orang tua dari remaja yang bersangkutan. Pada seluruh negara bagian di USA terdapat tempat pelayanan yang menyediakan pelayanan kontrasepsi, uji terhadap PMS dan pengobatannya, dan penanganan kesehatan mental tanpa perhatian/keterlibatan orang tua para remaja tersebut. Sebagai sebuah kelompok, maka para remaja merupakan kelompok besar yang tidak memiliki asuransi kesehatan. Bila dikaitkan dengan management asuransi dengan adanya sistem kontrak prabayar yang mencakup sektor publik dan pribadi, maka kebutuhan khusus para remaja tersebut telah diabaikan. Beberapa klinik kesehatan yang berbasiskan sekolah menawarkan pelayanan penting berupa upaya pencegahan dan pengobatan PMS, tetapi pihak lainnya tidak mengijinkan atau melarang tawaran pelayanan kesehatan reproduksi tersebut di sekolah.(10) Eradikasi PMS dapat dicapai dengan mengembangkan dan penggunaan dari obatobatan yang ideal secara massal (sampai saat ini belum ditemukan) atau melalui vaksinasi yang efektif (tidak pada seluruh organisme penyebab PMS, dan masih mahal). PMS dapat dieliminasi jika setiap individu mengadopsi pola hubungan seksual yang eksklusif dengan pasangannya sepanjang hidupnya. Namun, pola seksual yang eksklusif tersebut tampaknya justru makin berkurang, bukannya meningkat pada hampir seluruh negara. Sehingga eradikasi total tampaknya merupakan program yang tidak mungkin terlaksana dan tujuan pengendalian penyakit yang lebih terbatas tampaknya lebih memungkinkan untuk dilakukan pada sebagian besar negara.(25) Strategi intervensi seringkali dilakukan terhadap kelompok-kelompok yang telah diseleksi pada komunitas sebagai prioritas terhadap intervensi tersebut. Langkah-langkah spesifik dari strategi intervensi tersebut adalah: (1) Untuk meminimalisasi pemaparan penyakit dengan menurunkan frekuensi hubungan seksual dengan individu yang memiliki kemungkinan infeksi yang tinggi; (2) Untuk mencegah infeksi dengan meningkatkan penggunaan kondom atau barier profilaksis lainnya; (3) Untuk mendeteksi dan mengobati penyakit dengan mengimplementasikan program deteksi penyakit, menyediakan fasilitas diagnosis dan penatalaksanaan/pengobatan yang efektif, serta mempromosikan upaya

17

pencapaian prilaku yang sehat; (4) Untuk membatasi/mencegah terjadinya komplikasi infeksi dengan melakukan pengobatan dini pada individu-individu dengan penyakit infeksi yang asimptomatis maupun yang simptomatis; dan (5) Untuk membatasi/mencegah penularan/transmisi dari penyakit ditengah-tengah komunitas dengan upaya-upaya tersebut di atas.(25) Empat prinsip srategi intervensi untuk mengendalikan PMS adalah (1) promosi kesehatan; (2) deteksi penyakit; (3) program pengobatan/penatalaksanaan nasional; (4) penelusuran kontak dan konseling pada penderita. Pelayanan klinis merupakan bagian dari setiap strategi tersebut.(25) Hal yang prinsipil dari intervensi tersebut berupa edukasi yang mendorong untuk berprilaku yang dapat menurunkan pengaruh buruk PMS pada komunitas/masyarakat. Sehingga target dari edukasi tersebut termasuk masyarakat umum, penderita, kelompok prioritas, (tenaga ahli), health providers, pimpinan masyarakat, dan para pembuat keputusan. Program yang komprehensif harus melibatkan seluruh kelompok tersebut; dan program edukasi lainnya mungkin hanya dilakukan secara terseleksi pada satu atau beberapa kelompok untuk aktivitas edukasi langsung.(25) Langkah-langkah spesifik dari intervensi edukasi tersebut meliputi aktivitas sebagai berikut:(25) (1) Untuk mempromosikan hubungan seksual yang tidak berisiko dengan mencegah pasangan seksual yang multipel/atau kasual; (2) Mempromosikan penggunaan kondom atau metode profilaksis lainnya pada situasi yang berisiko; (3) Mempromosikan untuk datang untuk pemeriksaan uji saring setelah terpapar oleh situasi yang berisiko; (4) Mempromosikan untuk segera menjalani pemeriksaan medis bila mengalami gejala (simptomatis); (5) Untuk mengobati keluhan dengan penatalaksanaan yang tepat; (6) Dan untuk memfasilitasi intervensi lainnya seperti misalnya merujuk pasangan seksual, serta pengobatannya.(25) Hatcher R.A. dkk. (1997) menyatakan bahwa PMS dapat dihindari dengan cara mengubah prilaku seksual. Hal itu dapat dilakukan dengan melakukan A,B, dan C:(28) A. Abstain from sex. Tidak melakukan hubungan seksual. Hal ini merupakan satu-satunya proteksi yang dapat menjamin tidak terjadinya PMS; B. Be mutually faithful. Setia pada pasangannya. Selalu berhubungan seksual dengan orang yang sama. Orang yang diajak berhubungan seksual tersebut harus tidak melakukan hubungan seksual dengan orang lain

18

dan tidak mengidap PMS; C. Consistently use condoms. Gunakan kondom setiap berhubungan seksual dan gunakan dengan benar.(28) Uji saring adalah pengujian yang untuk memisahkan populasi yang sehat dari populasi umum dengan tujuan untuk memisahkan mereka menjadi kelompok-kelompok dengan kemungkinan yang tinggi dan kemungkinan yang rendah untuk terjangkiti PMS. Tujuan dari uji saring tersebut adalah deteksi dini (dan pengobatan) dari penyakit, dan secara implisit menunjukkan bahwa para relawan akan mendapatkan keuntungan dari program uji saring tersebut. Contoh dari program tersebut adalah uji serologis untuk sifilis dalam rekrutmen militer atau rekrutmen karyawan suatu perusahaan. (25) Ketika program deteksi dini diperkenalkan, maka fasilitas untuk menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan selanjutnya selanjutnya harus tersedia.(25) Pada tahun 1996 American Medical Association mempublikasikan Guidelines for Adolescent Preventative Services (GAPS). Dimulai pada umur 11 sampai 12 tahun, GAPS menganjurkan uji saring tahunan serta tuntunan kesehatan seperti tuntunan mengenai kunjungan antisipasi periodik bagi para orang tua atau tuntunan bagi para remaja itu sendiri. Salah satu rekomendasi GAPS tersebut adalah promosi penyesuaian psikoseksual sehat dan pencegahan terhadap akibat buruk dari prilaku seksual tidak sehat dan kekerasan seksual. Terdapat beberapa anjuran dimana remaja memperoleh tuntunan mengenai prilaku seksual yang bertanggung jawab, termasuk abstinensia. Kondom latex untuk mencegah PMS, termasuk infeksi HIV, metode yang memadai bagi pengendalian kelahiran harus pula tersedia, serta instruksi mengenai bagaimana cara menggunakan metode tersebut secara efektif. GAPS juga merekomendasikan bahwa remaja yang seksual aktif harus menjalani uji saring setiap tahunnya terhadap PMS, khususnya terhadap infeksi gonorrhoea dan chlamydia. Jika mereka memiliki pasangan seksual yang lebih dari satu atau menderita PMS lainnya, maka dilakukan uji saring untuk sifilis dan HIV. Evaluasi terhadap HPV juga harus dilakukan, termasuk inspeksi visual dan hapusan Papanicolaou. Frekuensi dari uji yang dilakukan tergantung dari praktik seksual dan riwayat PMS lainnya dari remaja tersebut.(10) Klinik yang mampu menjaga kerahasiaan para remaja putri merupakan komponen yang sangat penting untuk dapat melakukan pelayanan yang efektif. Masa remaja merupakan sebuah periode waktu dari prilaku kesehatan yang nantinya akan menjadi

19

prilaku yang menetap selama hidupnya. Sehingga pelayanan terhadap para remaja merupakan kesempatan yang kritis untuk dapat membuat para remaja berprilaku bertanggung jawab dan menurunkan risiko-risiko kesehatan yang mungkin dihadapi serta untuk menerapkan strategi-strategi pencegahan.(10) Berbagai metode untuk melakukan uji saring terhadap PMS kemudian diupayakan oleh berberapa ilmuwan, diantaranya seperti yang disebutkan dibawah ini. Morgan D.J. dkk. (1996) menyatakan bahwa PMS mengubah keseimbangan ekosistem flora normal vagina menjadi flora bakterial vaginosis, sehingga pada wanitawanita yang teridentifikasi mengidap bakterial vaginosis dianjurkan untuk melakukan screening lengkap untuk mencari adanya PMS.(29) Dari sebuah penelitian lainnya juga disimpulkan bahwa BV dapat digunakan sebagai uji saring yang mudah serta murah untuk mengidentifikasi wanita dengan risiko tinggi terhadap penyakit PMS lainnya.(30) Thinkhamrop J. dkk. (1999) meyatakan bahwa gejala dan tanda klinis dilengkapi dengan pemeriksaan pH cairan vagina dapat digunakan sebagai alat uji saring terhadap vaginitis khususnya terhadap BV dan akan memadai bila digunakan pada daerah dengan prevalensi vaginitis yang rendah. Metode tersebut mudah dilakukan, cepat, murah, serta memberi hasil yang memuaskan.(15) Svensson L.O. dkk. (1991) menyatakan bahwa sampel urine lebih baik daripada sampel serviks dan uretra dalam deteksi terhadap infeksi C T (diuji dengan enzyme immunoassay/EIA), sehingga sampel urine dapat digunakan dalam program uji saring untuk mendeteksi infeksi CT pada wanita.(31) Wasti S. dkk. (1997) menjumpai prevalensi infeksi chlamydia trachomatis yang lebih tinggi dari yang disebutkan pada literatur-literatur yang ada (ia menjumpai prevalensi sebesar 12%; sedangkan literatur yang ada menyebut prevalensinya sebesar 9,3%-9,8%), sehingga ia mengharuskan untuk melakukan uji saring rutin terhadap wanita asimptomatis yang datang ke klinik keluarga berencana atau klinik infertilitas. Deteksi dini dan pengobatannya akan menurunkan angka PRP dan sequele jangka panjang yang ditimbulkannya.(32) Upaya-upaya untuk mengidentifikasi dan kemudian mengobati pasangan seksual dari penderita yang terinfeksi, melibatkan provider kesehatan dalam menginterview penderita, menetapkan lokasi dari nama individu tersebut dan kemudian memastikan

20

bahwa individu-individu tersebut mendapatkan pengobatan. Proses tersebut dikenal dengan penelusuran kontak, yang memerlukan partisipasi aktif dari penderita menunjukkan lokasi untuk kemudian merujuk pasangan seksualnya. Tujuan penelusuran kontak tersebut adalah untuk memastikan bahwa pasangan seksual tersebut diperiksa, kemudian melakukan upaya yang mendorong perubahan prilaku penderita yang dapat mempengaruhi terjangkitnya penyakit tersebut, menuruti upaya penatalaksanaan penyakit, dan prilaku hidup sehat lainnya. Prilaku tersebut meliputi: (a). Segera mencari pertolongan medis yang memadai bila mengalami gejala pertama kalinya, (b) langsung berobat, (c) kembali untuk menjalani pengujian saat follow-up, (d) menganjurkan pemeriksaan pasangan seksualnya, (e) menurunkan penularan dengan mencegah pemaparan sampai dilakukan test saat follow-up atau pada saat gejala masih tampak, dan (f) dengan menggunakan proteksi pada situasi yang berisiko tinggi.(33) Howel M.R. dkk. (1997) menyatakan bahwa pengenalan dan pengobatan dari pasangan seksual merupakan komponen yang penting dari pengobatan dan pencegahan infeksi CT dan PRP, karena infeksi CT seringkali tanpa gejala baik pada wanita maupun pada laki-laki; sehingga rantai infeksi serta infeksi ulang dari penyakit tersebut tidak dapat diputuskan. Dan risiko tersebut meningkat jika mereka memiliki faktor prilaku berisiko lainnya seperti pasangan seksual yang multipel atau pasangan seksual yang baru.
(34)

Vermillion S.T. dkk. (2000) menambahkan bahwa suksesnya pengendalian PMS disebabkan karena identifikasi yang akurat, penatalaksanaan yang memadai, serta saat pelaporan yang tepat terhadap pasangan seksual yang telah diketahui dan upaya pengobatannya. Di USA, banyak departemen kesehatan lokal atau pada negara bagian menawarkan bantuan bagi pengenalan pasangan seksual terutama bagi penderita yang didiagnosis dengan infeksi HIV, sifilis, gonorrhoea, dan chlamydia, serta hepatitis B. Departemen kesehatan melindungi privacy dari penderita tersebut pada pelayanan pengenalan pasangan seksual, dan pada beberapa kasus metode ini menyediakan komunikasi langsung antara penderita dengan pasangan seksualnya. Hasil uji terhadap PMS dan HIV sangat dijaga kerahasiaannya dan dilindungi secara hukum.(10) Dibawah ini diuraikan beberapa upaya pencegahan khusus pada beberapa PMS: a. Pencegahan PRP:

21

Seringkali PRP tidak terdiagnosis karena beberapa kasus asimptomatis dan lainnya dengan gejala ringan atau dengan gejala yang tidak spesifik. Untuk menurunkan potensi dari missed diagnosis dari PRP serta kerusakan selanjutnya dari traktus reproduksi, maka telah ditentukan kriteria dari terapi empiris awal. Pada wanita yang seksual aktif serta berada pada risiko untuk terinfeksi, terapi empiris harus dimulai jika dijumpai adanya seluruh (ketiga) kriteria minimal. Kriteria tambahan dapat digunakan untuk mendukung diagnosis dari PRP. Kriteria definitif untuk diagnosis PRP hanya dapat ditegakkan pada sedikit kasus yang terseleksi.(17) b. Pencegahan gonorrhea: Gonorrhea hanya dapat dikendalikan dengan mendeteksi karier yang asimptomatis dan pengobatan terhadap penderita dan pasangan seksualnya. Seluruh populasi yang berisiko tinggi harus diuji saring dengan melakukan kultur rutin. Pemeriksaan ulang harus dilakukan untuk mengetahui adanya infeksi ulang atau adanya kegagalan pengobatan. Penggunaan kondom akan dapat memberikan perlindungan terhadap gonorrhoea.(24) c. Pencegahan sifilis: Jika seorang penderita diketahui terpapar oleh sifilis, jangan menunggu penyakit tersebut tampak secara klinis atau pada tingkat serologis aktif tanpa memberikan pegobatan pencegahan. Setiap upaya harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis, mencakup pemeriksaan fisik lengkap sebelum memberikan terapi pencegahan.(24) Mengajarkan para kawula muda mengenai penyakit tersebut serta konsekuensinya masih merupakan metode yang terbaik bagi pengendalian penyakit tersebut. Penggunaan kondom, bersama-sama dengan sabun dan air sebagai dekontaminasi setelah koitus, akan dapat mencegah sebagian besar kasus.(24) d. Lymphogranuloma venereum: Menghindari kontak dengan karier yang infeksius dapat dilakukan dengan menggunakan kondom atau menghindari koitus. Pemaparan yang difinitif dapat diobati dengan sulfonamid atau tetrasiklin. (24) e. Urethritis dan servisitis: Mycoplasma genitalium adalah agen penyebab baru (menambahkan daftar bakteri penyebab uretritis nongonokokus/NGU(nongonococcal urethritis). Azithromycin 1 gram

22

peroral dosis tunggal merupakan antibiotika yang direkomendasikan untuk pengobatan NGU disamping banyak antibiotika lainnya. Tuntunan/petunjuk mengenai pengenalan dari seluruh kontak seksual dari penderita dengan NGU telah direvisi menjadi meliputi setiap pasangan seksual dengan kontak seksual dalam 60 hari dari diagnosis NGU tersebut ditegakkan.(17) f. Herpes genitalis: Menghindari kontak langsung dengan lesi aktif adalah satu langkah pasti pencegahan penyebaran penyakit herpes genitalis. Secara umum, langkah yang dapat ditempuh sebagai pencegahan penyakit tersebut adalah (1) Tindakan pencegahan tidak perlu dilakukan bila tidak terdapat lesi aktif. (2) Lesi-lesi kecil yang jauh lokasinya dari mulut atau orifisium vagina dapat ditutup dengan plester/pembalut adesif atau pembalut kertas selama koitus. (3) Bila terdapat lesi aktif, tertular atau tidaknya pasangan seksualnya terhadap penyakit tersebut tergantung dari pemaparan herpes sebelumnya. Pasangan seksual yang tidak memiliki imun akan terinfeksi. Jika pasangan seksual (yang tetap) telah pernah mengidap herpes genitalis atau tidak terinfeksi setelah pemaparan yang lama, tidak perlu dilakukan upaya pencegahan. Jika pasangan kasual memiliki riwayat herpes genitalis, harus digunakan kream atau busa kontrasepsi, diikuti dengan pemcucian genetalia dengan sabun dan air. Jika pasangan seksualnya tidak memiliki riwayat herpes genitalis, dapat digunakan kondom dengan kegunaan yang terbatas.(20) g. Hepatitis B: Imun globulin hepatitis B (HBIG; Hep-B-Gammagee) akan mencegah lebih kurang 75% dari infeksi HBV pada pasangan seksual dari pasien yang terinfeksi HBV, dan penggunaannya direkomendasikan dalam bentuk terangkai dengan inisiasi dari serial vaksin. Bagaimanapun juga, HBIG harus diberikan sedini mungkin setelah terjadi paparan; karena efektivitasnya setelah 7 hari pasca paparan tidak diketahui. Vaksin yang diberikan dalam 3 dosis, dengan 2 dosis pertama setidaknya dengan selang 1 bulan. Dosis yang ketiga harus diberikan setidaknya 4 bulan setelah awal imunisasi. Jika serial tersebut diinterupsi, dosis berikutnya harus diberikan sesegera mungkin, dan serial tersebut kemudian harus dilanjutkan. Tidak perlu mengulang kembali serial 3 dosis tersebut. Karena infeksi HIV dapat mempengaruhi respon pasien terhadap vaksin, serologi pasca pemberian vaksin (antigen permukaan hepatitis B) harus diambil pada

23

pasien yang terinfeksi oleh HIV. Serologi pasca vaksinasi juga direkomendasikan bagi kontak seksual dari penderita yang mengidap infeksi kronis HBV. Diantara individu yang dikatagorikan sebagai individu yang harus mendapatkan imunisasi HBV pada buku petunjuk CDC yang diperbaharui adalah : kaum homoseksual dan laki-laki biseksual aktif; laki-laki dengan heteroseksual aktif dan wanita yang mengidap PHS lainnya atau yang memiliki pasangan seksual yang lebih dari satu pada 6 bulan terakhir, atau pekerja seks komersial (PSK); tenaga kesehatan; individu yang serumah dan mengadakan kontak seksual dengan penderita yang terinfeksi HBV; serta penderita PHS dan HBV.(17) h. Hepatitis A: Saat ini, tidak terdapat penatalaksanaan terhadap infeksi HVA akut kecuali terapi suportif.(17) Petunjuk CDC yang baru merekomendasikan imunisasi pada individu yang memiliki risiko terpapar oleh HAV. Imunisasi pasif dengan immune globulin, diberikan dalam 14 hari setelah terjadinya paparan, yang dapat mencegah lebih dari 85% dari infeksi HAV yang baru. Imunisasi akan efektif untuk 3 sampai 6 bulan dan direkomendasikan untuk profilaksis pre dan pasca paparan pada individu serumah dan individu yang melakukan kontak seksual. Imunisasi pasif tidak direkomendasikan pada mereka yang telah menerima palng tidak 1 dosis vaksin hepatitis A lebih dari sebulan sebelum terjadinya paparan. Saat ini sudah tersedia kedua vaksin HAV (Havrix, Vaqta); kedua vaksin tersebut diberikan serial dalam 2 dosis berselang 6 bulan. Kurang lebih 99100% resipien vaksin tersebut memberi respon terhadap dosis pertama, sementara dosis kedua memberikan imunitas jangka panjang. Serial vaksin tersebut direkomendasikan untuk profilaksis sebelum paparan. Vaksinasi juga direkomendasikan untuk individuindividu yang mengidap infeksi kronis hepatitis C.(17) i. Pencegahan infeksi HIV: Untuk menurunkan risiko terkena infeksi HIV melalui hubungan seksual, telah terdapat petunjuk mengenai seks yang lebih aman. Petunjuk tersebut termasuk pengurangan jumlah pasangan seksual, terutama bagi mereka yang berisiko tinggi, serta penggunaan kondom pada seluruh aktivitas koitus. Kondom latex yang dilubrikasi dengan Nonoxynol 9, spermasid yang menginaktivasi HIV invitro, merupakan cara yang paling efektif.(24)

24

Edukasi dan konseling untuk deteksi pasien yang terinfeksi HIV serta pencegahan infeksi HIV merupakan hal yang sulit untuk dilakukan. Infeksi HIV pada wanita merupakan penyakit yang terjadi pada penyalahgunaan obat-obatan serta yang memiliki pasangan seksual pria yang berisiko tinggi. Konseling yang dilakukan tidak saja menekankan perlunya memodifikasi prilaku tetapi juga memperkuat perubahan prilaku tersebut melalui pesan-pesan yang sensitif. Secara umum, penurunan prilaku berisiko tinggi serta penggunaan petunjuk seks yang lebih aman memiliki 2 hal utama, berupa edukasi dan konseling. (24) Petunjuk pencegahan secara umum bagi wanita yang seropositif adalah sebagai berikut: (1) Mencegah memberikan donor darah, plasma, organ atau jaringan; (2) Menjalin hubungan seksual monogami yang bermutu; (3) Menggunakan kondom dengan spermasida; (4) Menghindari kehamilan. j. Infeksi Pelvis: Lebih kurang 15% wanita dengan infeksi gonokokus pada serviks akan berkembang menjadi salfingitis akut. Deteksi dan pengobatan terhadap wanita tersebut dan pasangan seksualnya akan dapat mencegah terjadinya kasus-kasus infeksi pelvis karena gonokokus. Diagnosis dini dan eradikasi dari penyakit dengan gejala yang minimal (servisitis, uretritis) juga dapat mencegah terjadinya salfingitis. (24) 2.5.3. Prevensi Infeksi Pada Korban Perkosaan: Di USA, 13%-18% dari wanita dan 3% dari laki-laki memiliki pengalaman percobaan perkosaan atau perkosaan selama hidupnya. Dari jumlah tersebut, hanya 16% yang telah dilaporkan ke polisi, sehingga angka statistik dari FBI serta badan hukum lainnya menunjukkan hasil yang jauh lebih rendah dari insiden perkosaan yang sebenarnya. Setiap tahunnya, kurang-lebih 300.000 sampai 700.000 wanita dewasa menjadi korban kekerasan seksual di USA, dan 40.000 dari mereka ditangani pada departemen emergensi.(34) Hampir seluruh/sebagain besar kekerasan seksual dilakukan oleh orang-orang yang kenal atau dikenali oleh korban. Mengacu pada The National Womens Study, 29% wanita diperkosa oleh orang-orang yang mereka kenal, 9% oleh bekas suaminya, 11% oleh ayah tirinya, 10% oleh pacarnya, dan 16% oleh sanak famili

25

lainnya; hanya 22% dari wanita tersebut diperkosa oleh orang asing yang tidak dikenalnya.(35) Meskipun kekerasan seksual terjadi pada wanita dan laki-laki pada semua umur, namun sebagian besar korban perkosaan adalah remaja putri dan wanita dewasa muda. Kelompok tersebut sering dihadapkan pada masalah kesehatan berupa perkosaan dan penularan PMS yang memberi kontribusi bagi komplikasi fisik dan mental bagi mereka.
(10)

Angka penularan PMS pada kasus perkosaan sulit untuk dipastikan karena adanya berbagai faktor yang mempengaruhinya, seperti misalnya infeksi yang memang telah ada sebelumnya, masa inkubasi dari beberapa PMS, prilaku seksual sementara dari korban antara kekerasan yang dialaminya dengan berbagai uji/test yang dilakukan saat follow up, perbedaan angka prevalensi komunitas pada berbagai PMS, serta kesan buruk terhadap kejadian tersebut mengakibatkan para korban tidak memeriksakan dirinya. Para korban perkosaan seringkali dihantui oleh kemungkinan tejangkiti PMS, terutama HIV. Ketakutan dan kecemasan yang terkait dengan penularan PMS juga merupakan stresor yang memberi kontribusi bagi terjadinya masalah kesehatan mental jangka panjang yang tampak pada korban-korban kekerasan seksual tersebut.(10) Risiko untuk terjangkiti PMS setelah perkosaan dapat diperkirakan. Risiko untuk terinfeksi trikomonas lebih kurang 12%, bacterial vaginosis 12%, gonorrhoea 4%-12%, chlamydia 2%-14%, sifilis 5%, dan HIV<0,1%. Pada kenyataannya risiko tersebut sulit untuk dapat diperkirakan dan sangat bervariasi tergantung lokasi geografis, jenis kekerasan seksual, dan pemerkosanya. Korban perkosaan juga seringkali telah mengidap infeksi.(34) Dan penatalaksanaan korban perkosaan meliputi pengobatan profilaksis terhadap kehamilan dan PMS yang lazim terjadi.(35) Penggunaan antibiotika profilaksis direkomendasikan bagi remaja yang menjadi korban pemerkosaan.(10) Linden J.A. (1999) menyatakan bahwa beberapa klinikus beranggapan bahwa uji terhadap PMS yang sering dilakukan terhadap chlamydia dan gonorrhoea tidak perlu dilakukan pada saat pemeriksaan terhadap korban perkosaan jika korban telah mendapatkan pengobatan profilaksis. Ia merekomendasikan ceftriaxone 125 mg IM, ditambahkan azithromycin 1 g (dosis tunggal) atau doxycyclin 100 mg dua kali sehari selama 7 hari. Namun regimen tersebut tidak dapat mengobati sifilis yang sedang

26

mengalami inkubasi (sehingga membutuhkan benzathine penicillin IM, atau doxycyclin 100 mg b.i.d. selama 10 hari)(35) Di USA juga disediakan pelayanan pencegahan terhadap para korban perkosaan tersebut yang meliputi penanganan akut terhadap masalah fisik dan mental penderita. Saat ini telah tersedia penuntun pencegahan PMS bagi korban perkosaan yang baru saja terjadi. Rekomendasi tambahan yang khusus untuk konseling dan uji saring terhadap HIV bagi bagi korban perkosaan juga telah tersedia. Namun rekomendasi tersebut kurang bermanfaat bagi penderita yang mengalami kekerasan seksual yang telah lalu yang tidak pernah dilaporkan serta tidak mendapatkan penanganan medis. Secara umum, bila kekerasan seksual tersebut telah lama terjadi, maka tidak diperlukan terapi antimikroba profilaksis, dan penderita tinggal menunggu hasil dari berbagai uji terhadap infeksi yang mungkin terjadi. Namun bila diyakini bahwa akan sulit mengadakan kontak terhadap pasien setelah adanya hasil uji tersebut, maka dianjurkan pemberian antimikroba profilaksis.(10) Berbagai uji PMS bagi remaja yang mengalami kekerasan seksual akut meliputi:(36) - Dari setiap orifisium yang mengalami penetrasi (serviks, anus atau orofaring): Kultur gonorrhea dan chlamydia -Vaginal testing: Pemeriksaan mikroskopis sediaan basah vagina: Trikomoniasis dan BV Pemeriksaan KOH untuk whiff test dan mengidentifikasi fungi -Pemeriksaan serologis: Sifilis, antibodi HIV, antigen permukaan hepatitis B -Pemeriksaan lainnya diindikasikan berdasarkan pemeriksaan klinis. Bagi remaja yang telah melakukan hubungan seksual sebelumnya serta dalam risiko telah terjangkiti PMS sebelumnya, dilakukan pemeriksaan DNA-based nonculture test untuk gonorrhoea dan chlamydia. Untuk gadis-gadis yang menyangkal hubungan seksual sebelumnya, adanya infeksi PMS dapat merupakan bukti hukum yang penting, dan kultur baku emas harus digunakan untuk membuktikan bahwa PMS tersebut memang ditularkan melalui kekerasan seksual yang dialaminya. Setelah diagnosis ditegakkan, maka pengobatan profilaksis harus diberikan untuk mencegah infeksi PMS dan

27

kehamilan. Rekomendasi yang ada saat ini sebagai profilaksis medis pada kasus perkosaan akut adalah sebagai berikut:(10) a. Gonorrhea dan sifilis yang berinkubasi: Ceftriaxone sodium, 125 sampai 250 mg IM Jika alergi terhadap cephalosporin, diganti dengan spectinomycin 2 g IM(10) b. Chlamydia: Azithromycin, 1 g peroral 1 dosis, atau doxycycline, 100 mg po 2 x sehari selama 7 hari (10) Linden J.A. (1999) merekomendasikan Azithromycin dosis tunggal (cukup adekuat) untuk pengobatan gonorrhoea dan chlamydia, dan dengan dosis sebesar 2 g akan dapat mengobati bentuk gonorrhoea yang resisten (yang jarang terdapat di USA).(35) c. Trichomonas dan bacterial vaginosis: Metronidazole, 2 g peroral 1 dosis (10,35) d. Virus hepatitis B: Vaksinasi hepatitis B (tanpa imun globulin hepatitis B); dosis follow-up dari vaksin pada 1 sampai 2 bulan dan 4 sampai 6 bulan setelah dosis awal.(10,35) e. HIV: Pemberian pengobatan profilaksis secara rutin tidak dianjurkan terhadap HIV tetapi berdasarkan penilaian potensi risiko secara individual; jika pemerkosa HIV positif, profilaksis multiagen bagi korban diindikasikan berdasarkan pada rekomendasi yang terakhir bagi paparan melalui membran mukosa.(10) Linden J.A. (1999) menyatakan meskipun transmisi heteroseksual dari pasangan laki-laki dengan HIV positif kepada korban wanita diperkirakan sebesar 18% dari HIV yang berkaitan dengan transfusi, transmisi HIV hampir selalu terjadi setelah hubungan seksual yang multipel. Risiko terhadap tertular HIV pada kekerasan seksual yang hanya sekali diperkirakan kurang dari 0.1%, serupa dengan yang dilaporkan pada pemaparan parenteral pada tenaga kesehatan. Risiko dari transmisi tersebut berkaitan dengan berbagai faktor, meliputi tipe dari penetrasi, jumlah kontak seksual, serta jumlah virus pemerkosanya. Teori yang melatarbelakangi

28

profilaksis terhadap pemaparan HIV berdasarkan pada inhibisi anti retrovirus dari replikasi HIV lokal, membiarkan pertahanan imun host menghancurkan virus sebelum virus tersebut menginfeksi sel-sel. Sebuah penelitian menunjukkan penurunan transmisi HIV maternal-fetal sampai duapertiganya setelah pemberian dari zidovudine. Efek dari regimen yang lebih baru, termasuk terapi ganda (dengan zidovudine dan lamivudine) dan terapi triple (dengan penambahan protease inhibitor), belum diketahui hasilnya.(35) Sebuah penelitian yang mengevaluasi profilaksis pada tenaga kesehatan dengan zidovudine menjumpai penurunan transmisi HIV odds sebesar 81% pada tenaga kesehatan yang mendapatkan profilaksis pasca pemaparan (post exposure prophylaxis/PEP). Meskipun the CDC tidak membuat rekomendasi yang formal terhadap profilaksis HIV pada korban perkosaan, banyak ahli merekomendasikan pemberian profilaksis tersebut kepada para korban perkosaan yang diyakini akan dapat menuntaskan seluruh pengobatan serta melengkapinya dengan berbagai uji pada follow-up. Risiko serta efek samping dari pengobatan harus didiskusikan pada pasien, serta pentingnya monitoring yang ketat. Jumlah biaya yang diperlukan untuk PEP selama 1 bulan adalah sebesar $300 sampai $500, dan tambahan $200 untuk pemeriksaan laboratorium dan kunjungan dokter); yang mungkin tidak ditanggung oleh asuransi. Beberapa pemeriksaan laboratorium seperti CBC, LFTs, serta amylase jika ditambahkan indinavir harus dilakukan. Namun pengobatan tidak harus menunggu hasil laboratorium karena efektifitasnya lebih tinggi bila diberikan secara dini.(35) f. Herpes simplex virus (HSV): Pemberian pengobatan profilaksis secara rutin tidak dianjurkan terhadap HSV; jika terdapat lesi genital pada pemerkosa, profilaksis direkomendasikan pada korban selama 10 hari dengan acyclovir, famciclovir, atau valacycloir (tidak tersedia data bagi pengobatan profilaksis ini).(10) g. HPV: tidak ada rekomendasi pengobatan pencegahan untuk HPV. Target dari pemberian regimen tersebut adalah untuk PMS yang dapat diobati, meliputi infeksi gonorrhoea, chlamydia, sifilis, tricmomoniasis, dan bacterial vaginosis. Pada beberapa senter, uji rutin terhadap PMS pada pemeriksaan kasus akut tidak

29

dikerjakan karena seluruh korban perkosaan tersebut diberikan antibiotika profilaksis. Karena sebagian besar korban tidak kembali untuk follow-up, test/uji dasar seringkali merupakan satu-satunya uji yang dapat dilakukan untuk uji saring terhadap PMS dan untuk mengenali dan kemudian mengobati pasangan seksualnya.(10) Setelah pemeriksaan dan pengobatan, korban harus diberikan informasi tertulis mengenai seluruh uji yang dilakukannya, pengobatan yang diterimanya, serta resep yang harus dicarinya, serta intruksi-instruksi untuk follow-up selanjutnya. Konseling atau informasi tertulis tersebut harus mengandung informasi mengenai gejala-gejala dari PMS dan pentingnya abstinensia atau penggunaan kondom sampai pengobatan profilaktik terhadap PMS yang dijalaninya komplit dan pemeriksaan serologis pada saat follow-up negatif.(10) Rekomendasi untuk melakukan kunjungan ulang bervariasi. Secara umum, uji untuk PMS direkomendasikan 6 bulan setelah kekerasan seksual tersebut terjadi. Pengujian pada saat itu harus meliputi uji saring untuk gonorrhoea, chlamydia, trichomonas, bacterial vaginosis, sifilis, HIV, dan hepatitis B. Jika uji tersebut awalnya negatif, serologi untuk HIV dan sifilis harus diulang 3 bulan berikutnya dan kemudian 6 bulan setelah kekerasan seksual tersebut terjadi. Jika penderita mendapatkan vaksinasi hepatitis B pada saat pemeriksaan awal, harus ditekankan mengenai pentingnya melengkapi serial vaksinasi yang harus diselesaikannya.(10) 2.5.4. Prevensi Infeksi Pada Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Garland S.M. dan de Crespigny L. (1996) mengingatkan betapa tidak memadainya upaya pencegahan infeksi silang pada pemeriksaan ultrasonografi dan prusedur ultrasound-guided yang dilakukan selama ini. Pada penggunaan alat ultrasonik, banyak operator tidak terbiasa untuk dengan seksama/teliti membersihkan transduser sebelum digunakan pada pasien berikutnya, maupun kebiasaan mencuci tangan sebelum serta sesudah melakukan pemeriksaan, dan seringkali menggunakan teknik aseptik yang minimal dalam melakukan prosedur intervensional.(37) Pengendalian infeksi yang baik lebih dari sekedar implementasi upaya pencegahan universal. Namun mencakup pemahaman terhadap kebiasaan bekerja yang aman, mutu yang terjamin, termasuk kemampuan untuk menentukan risiko infeksi dari setiap

30

prosedur khusus yang berada dibawah pengawasan yang ketat. Sehingga pemrosesan instrumen serta peralatan yang memadai sangat tergantung dari risiko infeksi yang berkaitan dengan prosedur mengenai bagaimana peralatan tersebut digunakan.(37) Untuk setiap prosedur invasif yang dilakukan dengan tuntunan ultrasonografi (USG), seperti misalnya ovum pick-up atau biopsi vili korionik, instrumen yang digunakan untuk punksi pada kulit maupun membran mukosa harus disterilisasi dengan autoclave. (Bagi instrumen yang tidak dapat disterilisasi dengan autoclave dapat disterilisasi dengan alternatif lainnya seperti sterilisasi dengan ethylene oxide).(37) Untuk instrumen yang kontak dengan kulit yang intak, seperti misalnya transduser abdominal untuk USG abdomen, cukup dibersihkan misalnya dengan menyeka dengan alkohol (yang dapat membunuh bakteri vegetatif dan lemak yang mengandung virus, dan alkohol tersebut bersifat fungisidal serta tuberkulosidal) atau dengan menggunakan sabun dan air, dan kemudian dikeringkan.(37) Instrumen yang mengadakan kontak dengan membran mukosa yang utuh, seperti misalnya spekulum vagina dan transduser USG vagina, minimal diproses dengan disinfeksi tingkat tinggi, namun lebih baik jika dilakukan sterilisasi. Sebelum prosedur disinfeksi, instrumen tersebut harus dibersihkan dan dikeringkan (instrumen tersebut tidak boleh disimpan dalam larutan disinfektan). Metode disinfeksi tingkat tinggi tersebut meliputi disinfeksi termal (direbus minimal 5 menit tanpa gangguan) atau disinfeksi secara kimiawi (imersi selama 20 menit dalam glutaraldehyde yang telah diaktivasi, dan kemudian dibilas dengan air mengalir sebelum digunakan pada pasien. Glutaraldehyde adalah a cold disinfectant dan merupakan disinfektan yang manjur (bersifat bakterisidal, fungisidal, virusidal, sporisidal yang lambat, dan tuberkulosidal). Harus disadari bahwa pada disinfeksi kimiawi, proses pembersihan sebelumnya sangat penting sehingga glutaraldehyde dapat mengatasi material protein seperti misalnya darah pada instrumen tersebut.(37) Secara umum, USG transabdominal merupakan prosedur dengan risiko infeksi silang yang rendah. Area yang potensial untuk risiko infeksi termasuk kontaminasi dari gel dan selanjutnya transmisi dari mikroorganisme dari pasien yang satu ke pasien yang lainnya. Risiko infeksi menjadi meningkat bila terdapat luka pada abdomen.(37)

31

Gel merupakan sumber infeksi yang potensial. Dari berbagai merek gel yang ada di pasaran, yang sering digunakan adalah Aquasonic 100 Ultrasound Transmission Gel (Parker Laboratories, New Jersey, USA) yang mengandung agen bakteriostatik. Transmisi infeksi virus yang potensial dari pasien yang satu ke pasien yang lainnya menjadi suatu hal yang penting setelah adanya laporan yang mendeteksi adanya antigen hepatitis B dalam gel yang terkontaminasi setelah 24 jam. Melalui penelitian invitro yang menggunakan berbagai bakteri dijumpai bahwa innoculum yang tinggi (105 colony forming units (CFU) per mL) menyebabkan pertumbuhan dari staphylococcus aureus, Escherichia coli dan Pseudomonas aurigenosa, yang terjadi setelah diinkubasi selama 18 jam pada suhu 37C pada gel. Pada innocula yang rendah (10 3 CFU per mL) tidak terjadi pertumbuhan dari gram-negatif meski terdapat Staph. aureus yang persisten. Sehingga kontainer dari gel, bila telah kosong, harus dibuang dan tidak boleh diisi ulang, karena masih memiliki sisa yang potensial untuk terkontaminasi. Untuk mencegah infeksi dari pasien ke pasien, maka penggunaan gel tersebut harus dilakukan tanpa kontaminasi terhadap kontainernya.(37) Infeksi silang dari flora kulit sangat mungkin terjadi. Transmisi bakteri dapat terjadi dari pasien yang satu kepada pasien yang lainnya selama pemeriksaan USG abdomen telah dibuktikan oleh ODoherty dkk., yang menunjukkan bahwa tanpa upaya disinfeksi di antara pemeriksaan yang dilakukan, maka probe abdominal tersebut dapat dikolonisasi oleh Staph. aureus pada 13% prosedur yang dikerjakan. Transfer interpasien terhadap mikroorganisme tersebut terjadi sebanyak 7%. Hal ini sangat penting mengingat bahwa pada rumah sakit terdapat berbagai organisme yang multiresisten mungkin membentuk koloni pada kulit pasien dan dapat berpindah ke pasien lainnya. Terlebih lagi bila penderita mengalami luka pada daerah abdomen menjadi sangat potensial untuk terkontaminasi oleh penderita yang terinfeksi sebelumnya.(37) Prosedur yang sangat sederhana adalah dengan membilas probe dengan alkohol 70% diantara pemeriksaan, dan hal tersebut terbukti menyebabkan 'bersih' secara bakteriologis dan ini merupakan prosedur sederhana yang murah dan harus menjadi bagian dari pemeriksaan USG diantara pemeriksaan pasien. Jika terdapat luka yang terbuka, selain membilas probe dengan alkohol dianjurkan menggunakan cover transduser yang sekali pakai. Jika terjadi kontaminasi oleh darah dan cairan serous, maka

32

dianjurkan menggunakan glutaraldehyde atau hypochlorite yang bersifat virisidal. Hypochlorite memiliki aktivitas bakterisidal, fungisidal dan virusidal yang baik, namun bersifat sporisidal dan tuberkulosidal yang tidak tetap.(37) Secara umum, USG transvaginal merupakan prosedur yang noninvasif, tetapi saat probe mengadakan kontak dengan permukaan epitelial mukosa, maka probe tersebut dikatagorikan sebagai instrumen dengan risiko menengah. Sumber infeksi yang potensial pada USG transvaginal meliputi berbagai organisme yang dapat bertransmisi melalui darah dan sekresi genitalia, meliputi HIV, HBV, HCV, cytomegalovirus, neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis dan trichomonas vaginalis. Secara umum, ternyata dijumpai bahwa 3% dari cover transduser yang digunakan dan 7% kondom yang digunakan untuk membungkus transduser tersebut terbukti mengalami perforasi setelah di buka. Cover tersebut mungkin terlalu pendek untuk dapat membungkus seluruh transduser, sehingga operator terlalu meregangkannya atau kontaminasi terjadi pada ujung atas dari cover tersebut, khususnya bila terdapat perdarahan pada vagina. Dan pada saat melepaskan cover tersebut dari transduser, kontaminasi dapat terjadi dari flora vagina yang yang berasal di luar cover tersebut. Sehingga sangat penting untuk menggunakan cover transduser yang sesuai, serta melakukan pembersihan transduser yang memadai diantara pemeriksaan terhadap pasien. Garland S.M. dan de Crespigny L. (1996) menganjurkan hal-hal di bawah ini: (37) 1. Gel harus dibersihkan secara mekanik dari alat/transduser 2. Transduser harus dibersihkan dengan sabun dan air untuk membuang sebagian besar material ekstra yang ada 3. Transduser kemudian harus dibilas dengan alkohol 70% atau direndam dalam sodium hypochlorite 500 ppm selama 2 menit (larutan tersebut harus diganti setiap hari karena mengalami perubahan yang cepat) 4. Transduser harus dilindungi (cover) selama melakukan insersi intra vaginal. Cover alternatif yang dapat digunakan adalah sarung tangan bedah dari latex, kondom, atau surgical drape. Surgical drape merupakan pembungkus polyethene yang kedap air, dengan tebal 38 m, yang dapat dipesan dalam bentuk yang lebih besar, sehingga dapat lebih adekuat dalam meng-cover transduser (Defries Industries, Keysborough, 3174 Australia).

33

5. Operator harus menggunakan sarung tangan sekali pakai untuk membuka labia pada saat memasukkan probe ke dalam vagina. Harus diupayakan agar sarung tangan yang telah terkontaminasi tersebut tidak kontak pada panel kontrol USG. 6. Setelah prosedur selesai, sarung tangan harus dibuka dan tangan kemudian dicuci dengan sabun dan air. Sebelum melakukan prosedur, transduser USG vaginal harus didisinfeksi sesuai dengan yang telah dijabarkan di atas, membersihkan gel yang melekat, mencuci dengan sabun dan air, baru kemudian didisinfeksi. Dianjurkan menggunakan cover transduser yang steril berupa polyethylene yang tipis (38m). Untuk disinfeksi pada membran mukosa, digunakan chlorhexidine 0,015% ditambah dengan cetrimide 0,15% larutan aqueous. Dan disinfeksi yang memadai untuk membran mukosa adalah dengan chlorhexidine 0,015% ditambahkan dengan cetrimide 0,15% dalam larutan aqueous.(37) Tidak dapat dibantah lagi bahwa tanpa upaya pencegahan yang memadai maka beberapa penderita dan tenaga kesehatan sangat potensial untuk menderita sequelae dari prosedur USG oleh karena terjadinya infeksi silang, dan hal ini berkaitan dengan prinsip etik yang menganjurkan primum non nocere dan sebelumnya do no harm.(37) 2.5.5. Prevensi Infeksi Pasca Operasi Ginekologi Penting untuk melakukan implementasi strategi yang spesifik untuk mencegah infeksi pasca operasi yang dapat digunakan untuk seluruh penderita. Bila hal tersebut dilakukan, maka sejumlah infeksi akan dapat dicegah. Mencuci tangan dengan seksama, menghindari kontak dengan penderita sepsis sebelum menuju ke ruang operasi, menghindari kontak dengan penderita yang terinfeksi tanpa mencuci tangan dengan baik, dan menghindari ruang operasi bila ahli bedah melakukan operasi pada penderita yang infeksius, merupakan uapaya pencegahan infeksi sederhana yang dapat dilakukan.(7) Tidak saja para dokter bedah/operator tetapi juga para perawat dapat menjadi vektor dari bakteri. Sehingga mencuci tangan merupakan hal yang paling penting dalam mencegah penyebaran infeksi.(7) Infeksi serius setelah prosedur ginekologi seringkali terlokalisir di daerah pelvis. Organ pelvis yang terkena biasanya uterus, adneksa (terutama setelah histerektomi

34

dengan tetap mempertahankan adneksa), serta jaringan ikat lunak pada dasar pelvis (terutama setelah dilakukan histerektomi jenis apapun).(27) Abses intraperitoneal dan subperitoneal pada pelvis, trombopleblitis septik, dan peritonitis terjadi setelah terjadinya ketiga jenis infeksi yang telah disebutkan di atas atau dengan hematoma yang terinfeksi.
(27)

Howell M.R dkk. (1997) menyatakan bahwa PRP akut dapat terjadi setelah dilakukan

suatu prosedur operasi, tetapi seringkali merupakan hasil dari infeksi yang asenden, dan dapat berkaitan dengan penggunaan AKDR. PRP akut tersebut harus diobati secara aktif untuk mencegah terjadinya infeksi yang kronis.(14) Disamping infeksi rongga pelvis, pasien ginekologi dapat mengalami infeksi setelah vulvektomi dan konisasi serviks, (38) luka operasi, infeksi traktus urinaria, dan (terutama pada pasien yang tua) mengalami infeksi paru-paru.(27) Terjadinya infeksi luka operasi tergantung dari beberapa faktor. Beratnya infeksi tergantung jumlah dan virulensi mikroorganisme serta status kekebalan tubuh pasien. Sumber infeksi biasanya mencapai luka tersebut pada saat operasi dan biasanya mengandung flora dari tubuh pasien sendiri atau lingkungannya seperti ruang operasi, operator, serta dari tenaga kesehatan lainnya. Dengan menggunakan teknik aseptik yang ketat, maka kontaminasi luka operasi secara bermakna dapat dikurangi, tetapi tidak akan pernah dapat dieliminasi seluruhnya. Kemampuan tubuh melawan infeksi akan menurun pada penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh, pembedahan, anestesi, atau stres lainnya atau trauma lokal pada jaringan dengan nekrosis, hematom, atau benda asing.(27) Berbagai upaya dilakukan untuk menurunkan morbiditas infeksi yang terjadi setelah prosedur operasi ginekologi. Tidak satupun dari upaya tersebut yang berhasil secara tunggal, namun langkah-langkah berikut ini mungkin dapat membantu:(7,24,27,38) 1. Vaginitis, vulvitis, dan infeksi lokal lainnya harus dieradikasi sebelum pembedahan.(27) Melakukan insersi kream antibakterial vagina atau supositoria preoperasi, terutama bila terdapat servisitis atau vulvovaginitis. (24) Vagina dibersihkan preoperasi selama beberapa hari dengan douches yang mengandung agen-agen bakteriostatik (seperti hexachlorophene, povidone-iodine)(7,24) Mempersiapkan vagina dengan larutan hexachlorophene atau povidone-iodine beberapa saat sebelum operasi(8,27)

35

2. Waktu rawat inap pasien sesingkat mungkin sehingga memperkecil kemungkinan terkontaminasinya flora pada pasien oleh flora yang ada di rumah sakit serta dapat menghemat biaya.(7,27) 3. Mempersiapkan lapangan operasi dengan mencukur rambut tampaknya menghilangkan lebih banyak infeksi daripada menjepit atau mengguntingnya, terutama jika tindakan ini dilakukan sebelum dimulainya prosedur operasi. Rambut yang ada pada daerah operasi harus disingkirkan secara kimiawi atau dengan alat cukur elektrik. Pencukuran paling baik dilakukan tepat sebelum pembedahan daripada dilakukan malam sebelumnya.(38) 4. Disinfeksi preoperasi pada daerah operasi. Harus disadari bahwa disinfeksi vagina sulit dilakukan, dan disinfeksi pada servik tidak mungkin dapat dilakukan.(27) 5. Harus dilakukan teknik pembedahan yang atraumatik menggunakan benang yang sekecil mungkin, menghindari insisi kulit menggunakan elektrokauter atau laser, serta penggunaan elektrokoagulasi yang hati-hati pada kasus-kasus dengan hemostasis yang baik.(27) Pencegahan kontaminasi harus diperhatikan dengan baik, melakukan diseksi anatomis yang tepat dan penanganan jaringan dengan hati-hati, menghindarkan kerusakan jaringan, menyatukan lapisan-lapisan jaringan, menutup ruang mati, dan menekan jumlah benda asing yang ditinggal dalam luka.
(38)

Harus dihindari penggunaan benang yang besar untuk hemostasis yang dapat

menimbulkan stangulasi.(24) Jika hemostasis tidak terlalu diperlukan, atasi dengan melakukan drainase dengan suction. Hal tersebut dapat dilakukan pada batas/margin vagina yang tetap dibiarkan terbuka atau yang ditutup pada histerektomi.(24) Daerah jaringan nekrotik yang luas harus dieksisi.(7) 6. Waktu penggunaan drainase pada luka bersih hanya diperkenankan dalam periode singkat, drainase tersebut harus keluar melalui insisi yang berbeda dari insisi yang dibuat pada operasi; dan vaginal cuff dapat dibiarkan terbuka pada histerektomi.(27) 7. Diagnosis yang tepat serta evakuasi yang hati-hati dari hematom yang tidak terinfeksi dilakukan dengan membuka luka dan insersi sebuah drain. Hematom yang terinfeksi juga harus dibuka, dievakuasi, dan tetap dibiarkan terbuka dengan moist salin packing changed dengan interval tertentu dibawah kondisi aseptik. Luka tersebut kemudian ditutup sekunder. (27)

36

8. Penutupan luka primer ditunda 3-4 hari setelah operasi dilakukan pada luka yang sangat terkontaminasi atau pada kasus yang berkaitan dengan gangguan koagulasi
(14,28)

. Selama periode tersebut, luka ditutup dengan lightly packed with moist salin

dressing.(28) Jika digunakan drain, jangan menggunakan gravity drain. Perlu dibuat drainase pada ruang subkutaneus pada penderita yang berbadan gemuk untuk mengeliminasi cairan yang berdarah atau serous.(7) 9. Harus selalu menggunakan pembalut luka, sarung tangan, serta kateter yang disposable dan steril.(27) 10. Teknik aseptik yang benar harus digunakan untuk drainase vesika urinaria, dan dipersiapkan drainase vesika urinaria dengan metode yang tertutup. Kantung penampung harus dengan sistem yang dapat mencegah terjadinya refluk. Durasi dari drainase harus dipersingkat. Pada kasus-kasus tertentu dapat dipertimbangkan penggunaan drainase suprapubik.(27) 11. Antibiotika harus digunakan secara tepat dan terkendali, baik untuk terapi maupun untuk profilaksis. Antibiotika profilaksis harus digunakan hanya pada indikasi yang jelas, dengan dosis yang adekuat, dan dengan waktu yang sesingkat mungkin.(27) 12. Infeksi yang berat dan infeksi lanjut dapat dicegah dengan menegakkan diagnosis yang dini, drainase (termasuk open vaginal cuff), dan pegobatan terhadap infeksi ringan.(24) Tujuan dari antibiotika profilaksis adalah untuk menurunkan frekuensi selulitis pelvik, mencegah infeksi luka, menurunkan penggunaan antibiotika terapuitik yang mahal, serta untuk menurunkan lama serta biaya perawatan di rumah sakit. Ledger dkk mempublikasikan petunjuk pemberian antibiotika profilaksis dengan konsep penggunaan agen antibiotika yang termurah yang efektif.(7) Antibiotika profilaksis diberikan pada operasi yang dilakukan melalui/pada daerah pembedahan yang terkontaminasi; bila tidak diberikan porfilaksis, maka akan terjadi insiden yang tinggi dari infeksi daerah operasi; dan dapat berakibat sequele yang serius, termasuk bakterimia, syok septik, dan abses pelvis yang berkembang dari infeksi primer yang ada. Pemberian antibiotika berperanan dalam pengurangan ukuran bacterial inoculum, mengubah medium kultur pada daerah pembedahan sehingga kemudian tidak mendukung pertumbuhan dari bakteri patogen,

37

mengubah jaringan epitelial menjadi lebih sulit untuk diinvasi oleh bakteri, dan meningkatkan fagositosis.(7) Pneumonia, infeksi traktus urinarius, phlebitis pada tempat infus serta infeksi dari tempat penggunaan drainase yang lama tidak dapat dicegah dengan pemberian antibiotika profilaksis. Pada pembedahan ginekologi, antibiotika profilaksis yang dapat digunakan mengandung 1 dosis dari cephalosporin generasi pertama atau kedua (seperti misalnya 1 gram cefazolin IV, 2 gram cefoxitin IV). Antibiotika lainnya juga memiliki efektifitas yang sama, namun biasanya lebih mahal. Pemberian yang pertama biasanya dengan satu dosis antibiotika yang diberikan segera preoperasi pada saat dilakukan induksi anestesi. (7) Ilmuwan lainnya telah membuktikan bahwa antibiotika profilaksis dapat menekan terjadinya infeksi luka operasi dan infeksi pelvis dalam kurun waktu yang pendek (dari saat membuat luka insisi sampai dengan 3 jam berikutnya). Sehingga penggunaan antibiotika profilaksis harus diberikan sesaat sebelum atau pada saat dibuat insisi agar berada pada kadar dalam jaringan yang adekuat (pada saat bakteri mulai menyebar ke dalam jaringan disekitar daerah operasi). Pada operasi yang berlangsung lebih dari 2-3 jam, maka pemberian dosis kedua intraoperasi perlu diberikan. (7) Pemberian antibiotika profilaksis pasca operasi tidak akan meningkatkan efeknya namun hanya meningkatkan pengeluaran biaya serta berpotensi untuk terjadinya reaksi/efek samping pengobatan. (7,27) Acker D.B. (1998) menyatakan bahwa dosis tunggal yang diberikan satu jam sebelum pembedahan biasanya telah mencukupi. Pilihan antibiotika tampaknya tidak merupakan masalah dalam hal kemampuan, walaupun antibiotika yang aktif melawan mikroorganisme dengan spektrum luas adalah yang paling sering digunakan. (38) Sedangkan Saifuddin A.B. dkk. (2002) menyatakan bahwa pemberian antibiotika profilaksis 30 menit sebelum memulai tindakan, jika memungkinkan, akan membuat kadar antibiotika dalam darah cukup pada saat dilakukan tindakan. Satu kali dosis pemberian antibiotika profilaksis sudah mencukupi dan tidak kurang efektif dibandingakan dengan tiga dosis atau pemberian antibiotika selama 24 jam dalam mencegah infeksi. Jika tindakan berlangsung lebih dari 6 jam, atau kehilangan darah mencapai 1500 ml atau lebih, perlu diberikan dosis antibiotika profilaksis yang kedua untuk menjaga kadarnya dalam darah selama tindakan berlangsung. (39)

38

Pemberian antimikroba profilaktik yang dimulai preoperasi dengan 2 tambahan dosis yang diberikan setelah operasi (biasanya 6 dan 12 jam) telah dibuktikan oleh banyak klinikus dapat secara bermakna menurunkan morbiditas infeksi pelvis setelah histerektomi vaginal dan abdominal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dosis tunggal preoperasi sama efektif dengan dosis multipel dalam mencegah infeksi mayor.
(7,24)

Penelitian komperatif yang dilakukan baru-baru ini mengindikasikan bahwa

sepalosporin dan penisilin semisintetis generasi terbaru dan yang lebih mahal harganya ternyata tidak lebih efektif daripada agen antimikroba yang lebih lama, walau dengan farmakokinetik dan mikrobiologis yang lebih maju.(7,24) Cephalosporin generasi pertama sama efektifnya dengan generasi kedua dan ketiga cephalosporin atau cephamycin, kurang menginduksi bakteri memproduksi laktamase, serta lebih murah. Antibiotika tersebut harus diberikan melalui drip intravena yang cepat pada saat penderita tiba di ruang operasi dan dapat diulang jika prosedur pembedahan berlangsung lebih dari 3 jam.
(7)

The United States of America Food and Drug Administration menyetujui pengunaan

cefonicid, cefotetan, ceftriaxone, dan cefuroxime untuk profilaksis dosis tunggal pada histerektomi.(24) Hager W.D. (1997) menyatakan bahwa konsep antibiotika profilaksis dan douching antiseptik sebelum pembedahan ternyata berkaitan dengan penurunan yang besar dari jumlah bakteria vagina yang seringkali diisolasi dari tempat infeksi pelvis diantara wanita yang menjalani pembedahan ginekologi.(7) Bakterial vaginosis (BV) tampaknya merupakan faktor risiko terjadinya infeksi pasca operasi jika telah terdapat sebelum operasi pada wanita yang akan menjalani histerektomi. Dianjurkan melakukan uji saring preoperasi terhadap penderita yang akan histerektomi, dan yang terinfeksi kemudian diobati dengan metronidazole karena bakteri anaerob memiliki peran yang besar pada infeksi pasca operasi ginekologi. (7) Penurunan infeksi pasca operasi setelah histerektomi vaginal dan seringkali pada histerektomi abdominal dapat dicapai dengan pemberian antibiotika profilaksis yang dapat membunuh flora vagina.(7) Diagnosis preoperasi serta pengobatan terhadap BV ternyata sangat efektif dalam menurunkan kejadian infeksi pasca operasi.(12) Mittendorf R. dkk. (1993) meyatakan bahwa pemberian antibiotika preoperasi sangat efektif sebagai pencegah infeksi serius pada histerektomi abdominal total, sehingga antibiotika profilaksis harus rutin dikerjakan pada histerektomi abdominal total.

39

(40)

Penggunaan antibiotika profilaksis menurunkan frekuensi demam pasca operasi

sampai dengan setengahnya, dan kejadian infeksi pelvis sampai dengan sepertiganya. Antibotika profilaksis direkomendasikan untuk prosedur-prosedur sebagai berikut: (a) Histerektomi vaginal; (b) Extended hysterectomy pada kanker; (c) Operasi plastik pada tuba falopii (dengan pmberian doxycycline) (27) Karena memasuki/menembus usus besar merupakan penyebab utama dari kontaminasi, dan kemudian mengakibatkan infeksi luka atau daerah operasi, maka persiapan terhadap usus besar ternyata memberikan manfaat. Persiapan usus besar cara Condon meliputi penggunaan yang adekuat dari cathartic ditambahkan dengan neomycin dan eritromycin dalam 3 dosis dilakukan sehari sebelum pembedahan.(7) Acker D.B. (1988) mengingatkan perlunya mewaspadai adanya faktor-faktor risiko intrinsik yang diketahui berhubungan dengan meningkatnya insidensi infeksi pascaoperasi, seperti usia yang tua, obesitas, kanker, debilitasi karena penyakit kronis, imunosupresi, malnutrisi, predisposisi genetik terhadap infeksi, higiene yang buruk, dan keadaan sosial ekonomi yang rendah. Operasi pada daerah yang terkontaminasi atau tidak dapat menjaga teknik pembedahan yang sangat aseptik juga tampaknya dapat merugikan.
(38)

Meskipun tidak terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa peningkatan status

nutrisi penderita preoperasi dapat menurunkan angka infeksi pasca operasi, namun secara logika lebih baik diupayakan agar penderita dalam keadaan keseimbangan nitrogen yang terbaik.(7) Sesuai dengan upaya pencegahan universal dan teknik aseptik, maka operator harus mencuci tangan dengan chlorhexidine (3%). Operator harus menggunakan sarung tangan steril dan masker (menutupi mulut dan hidung). Masker mencegah transmisi beta hemolytic group A sterptococcus (sterptococcus pyogenes) yang terdapat pada saluran nafas bagian atas sebanyak lebih kurang 5% populasi umum. Dan masker tersebut juga mengurangi risiko operator terkena percikan cairan/darah dari penderita. Juga direkomendasikan penggunaan kaca mata untuk menghindari percikan pada mata.(7,37) Disinfeksi yang memadai pada kulit pasien dapat dilakukan dengan ethyl alcohol 70%, isopropyl alcohol 60%, alcoholic chlorhexidine atau povidone iodine.(37) Penggunaan pakaian bedah sekali pakai dan penutup operatif (walaupun terbuat dari bahan kain) dapat membantu menurunkan angka infeksi pascaoperasi baik pada kasus

40

yang bersih maupun yang terkontaminasi. (7,38) Bahan sintetis yang tidak dapat basah dapat mencegah infeksi oleh bakteri kulit, baik dari pasien maupun dari personal yang terlibat dalam lapangan operasi.(38) Pembuangan bahan-bahan tajam harus dilakukan segera ke dalam wadah keras yang ditempatkan dekat operator sehingga mudah dijangkau untuk menghindari operator tertusuk benda tajam.(37) Infeksi traktus urinarius dapat menjadi komplikasi pembedahan ginekologi karena letak uretra di proksimal daerah operasi pada vagina. Efek tersebut diperkuat dengan pemakaian kateter urine. Untuk membatasi infeksi traktus urinarius, penempatan yang tepat serta pemakaian kateter yang benar sangat penting. Pemasang kateter harus diinstruksikan untuk memasang kateter steril dengan tepat dan benar, dipertahankan dalam sistem drainase yang tertutup tanpa meyebabkan tarikan pada kateter tesebut. Penggunaan kateter hanya bila diperlukan, dan harus dilepaskan sesegera mungkin.(7) Ruangan operasi setelah prosedur ginekologis harus dibersihkan sesuai dengan standar yang ada, seperti misalnya tetesan darah harus segera dibersihkan dengan hypochlorite 10.000 ppm. Kotoran-kotoran yang tampak harus segera dibersihkan setelah operasi dengan sabun dan air. Lampu/cahaya di ruangan operasi harus dimatikan, atau bila lampu-lampu tersebut digantung di atas meja operasi, maka harus dibersihkan dari debu dengan kain basah setiap harinya. Setiap minggu, lantai rungan operasi harus dibersihkan dengan sabun dan air, dan kursi/bangku dianjurkan untuk dibersihkan setiap hari. Rekomendasi prosedur di atas tidak dapat dipaksakan pada kondisi dengan beban pekerjaan yang tinggi, namun merupakan sebuah metode praktis yang dapat menjamin pencegahan terjadinya infeksi silang. (37) Alat-alat dan bahan yang akan digunakan untuk tindakan kontrasepsi operatif seperti sterilisasi sukarela atau pemasangan/pencabutan implan harus disterilisasi. Jika dilakukan dengan benar, sterilisasi merupakan metode yang paling aman dan paling efektif untuk pemrosesan alat-alat yang ada. Bila tidak ada sterilisator atau tidak boleh digunakan (seperti misalnya pada alat laparoskop; yang akan rusak bila disterilisasi dengan otoklaf atau oven) maka DTT merupakan satu-satunya metode yang dapat diterima.(22)

41

2.5.6. Prevensi Infeksi Pada Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) Kemungkinan infeksi pada pemakaian AKDR yang meningkat umumnya adalah infeksi sistem genital oleh gonorrhea dan chlamydia.(22) Dengan melakukan tindakan pencegahan infeksi seperti yang dianjurkan, maka petugas kesehatan dapat mengurangi risiko infeksi dan bahaya penularan penyakit termasuk hepatitis B (termasuk hepatitis C/HCV dan delta hepatitis/HDV) atau AIDS setelah pemasangan AKDR pada klien, pada petugas pelayanan itu sendiri dan pembantunya.(22) Setelah pemasangan AKDR, bakteri dapat dijumpai dalam kavum uteri selama beberapa hari, tetapi menjadi lebih rendah setelah 24 jam. Terdapat sedikit peningkatan risiko infeksi pelvis pada 20 hari pertama setelah insersi. Sampai saat ini belum terdapat konsensus mengenai apakah pemberian antibiotika pada saat insersi AKDR dapat menurunkan insiden infeksi pasca insersi. Risiko utama dari terjadinya infeksi adalah pada saat dilakukannya insersi AKDR, dan risiko tersebut tidak meningkat pada penggunaan AKDR dalam jangka waktu yang panjang. Faktanya, angka kejadian infeksi pelvis ternyata sebanding antara penggunaan AKDR yang mengandung tembaga maupun hormon dalam jangka waktu yang lama dengan yang menggunakan kontrasepsi oral. Bila infeksi terjadi setelah 45 sampai 60 hari, maka harus dipetimbangkan sebagai PMS dan harus diobati dengan sebaik-baiknya. AKDR yang mengandung tembaga (yang terbaru) dan yang mengandung progestin juga mungkin menurunkan insiden dari infeksi pelvis.(23) Pada kasus tanpa gejala klinik, bila dijumpai adanya actinomyces secara sitologis secara insidentil menimbulkan problema. Terapi penisilin tidak efektif, sehingga beberapa klinikus memilih untuk membuka AKDR tersebut, meskipun belum ada bukti bahwa tindakan tersebut dapat mencegah terjadinya infeksi. Namun sebagian besar klinikus setuju bila dijumpai adanya gejala infeksi dari wanita yang memiliki smear positif terhadap actinomyces maka AKDR tersebut harus dibuka dan kemudian diobati dengan antibiotika. (23)

42

Langkah-langkah pencegahan infeksi pada pemasangan AKDR adalah sebagai berikut: (41) - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan setiap klien menggunakan sabun dan bersihkan tangan pada air yang mengalir. Juga selalu mencuci tangan sebelum menggunakan sarung tangan dan ketika tangan kotor. - Menggunakan sarung tangan bila akan kontak dengan darah atau cairan tubuh lainnya. Untuk prosedur pembedahan, harus digunakan sarung tangan yang steril. - Pemeriksaan vagina atau pelvis secara umum tidak diperlukan bagi hampir sebagian besar metode kontrasepsi, kecuali pada sterilisasi wanita dan pemasangan AKDR. Pada pemeriksaan vagina harus gunakan sarung tangan baru yang sekali pakai atau yang dapat digunakan kembali, yang telah diproses dengan disinfeksi tingkat tinggi atau sarung tangan steril. Pemeriksaan vagina dilakukan bila terdapat alasan untuk melakukan pemeriksaan tersebut, seperti misalnya melakukan Pap smear atau kecurigaan adanya suatu penyakit dan pemeriksaan vagina tersebut akan dapat membantu menegakkan diagnosis atau penatalaksanaannya. - Bersihkan serviks dengan antiseptik sebelum melakukan insersi AKDR. - Setelah digunakan pada setiap klien, instrumen-instrumen serta peralatan yang dapat digunakan kembali harus diproses sebagai berikut: (1) Dekontaminasi (direndam dalam larutan chlorin 0,5% atau disinfektan lainnya;(2). Bersihkan dengan sabun dan air;(3). Dilakukan disinfeksi tingkat tinggi (dengan uap panas atau steaming) atau sterilisasi (dengan uap panas atau panas kering/dry heat). - Spekulum vagina, sonde uterus, sarung tangan untuk pemeriksaan pelvis, serta peralatan lainnya dan instrumen yang bersentuhan dengan membran mukosa harus didekontaminasi, dibersihkan, dan kemudian di DTT atau disterilisasi. - Jarum atau syringe, skalpel, troakar untuk inplan Norplan serta peralatan lain dan instrumen yang bersentuhan dengan jaringan tubuh dibawah kulit harus didekontaminasi, dibersihkan, dan kemudian di DTT atau disterilisasi. - Obyek yang telah disterilisasi tidak boleh disentuh dengan tangan telanjang. - Gunakan sarung tangan pada saat membersihkan instrumen dan peralatan

43

- Cuci kain/linen dengan air sabun yang hangat dan kemudian keringkan - Setelah melakukan suatu prosedur dengan seorang klien, maka meja pemeriksaan dan seluruh permukaan yang mungkin kontak dengan kulit yang terbuka /luka harus dibersihkan/dilap dengan larutan chlorine 0,5%.

44

BAB. III KESIMPULAN

Kejadian infeksi traktus urogenitalis masih cukup tinggi. Berbagai faktor dapat mengakibatkan terjadinya infeksi traktus urogenitalis, seperti misalnya daya virulensi kuman, faktor host berupa daya tahan tubuh yang dapat dipengaruhi oleh faktor biologis, status nutrisi, hygiene serta prilaku, serta faktor penting lainnya berupa upaya pencegahan dan pengobatan yang juga berpengaruh terhadap kemampuan infektor untuk mengakibatkan infeksi. Upaya pencegahan infeksi yang efektif adalah imunisasi. Namun sampai saat ini, imunisasi belum dapat dilakukan pada hampir sebagian besar penyakit infeksi yang ada sehingga kemudian ditempuh upaya pencegahan lainnya berupa peningkatan kebersihan lingkungan dan hygiene individu, pemberantasan karier/pembawa penyakit, menginterupsi siklus hidup penyebab infeksi serta cara pencegahan infeksi lainnya. Menjaga higiene rekto-vagina merupakan upaya pencegahan infeksi saluran kemih yang penting. Pada kondisi yang mengharuskan penggunaan drainase vesika urinaria, maka harus digunakan kateter sekali pakai yang steril dengan metode drainase tertutup, dengan durasi pemakaian yang sesingkat mungkin. PMS dapat dicegah dengan mendorong prilaku seksual yang sehat, mencegah hubungan seksual dengan individu yang memiliki kemungkinan infeksi yang tinggi, penggunaan kondom atau barier profilaksis lainnya, program deteksi penyakit, menyediakan fasilitas diagnosis dan pengobatan, serta mencegah komplikasi dengan pengobatan dini. Pencegahan infeksi pada korban perkosan dapat dilakukan dengan pemberian antibiotika profilaksis dan vaksinasi terhadap infeksi tertentu. Pencegahan infeksi pada prosedur ginekologis (pemeriksaan USG, pemasangan AKDR dan operasi ginekologis) dapat dilakukan dengan tidak sekedar mengimplementasikan upaya pencegahan universal, kebiasaan bekerja yang aman dengan mutu terjamin, termasuk kemampuan untuk menentukan risiko infeksi dari setiap prosedur khusus, dan pemrosesan peralatan yang memadai. Penggunaan antibiotika profilaksis juga memegang peranan penting untuk pencegahan infeksi pasca operasi ginekologis.

45

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin A,B., Adriaansz G., Wiknjosastro G.H., Waspodo D. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: JNPKKR-POGI bekerja sama dengan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2000;241-7 2. Ginekologi. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Bandung: Elstar Offset, 1981; 81-112 3. Shortliffe L.M.D., Stamey T. Urinary infection in adult women. In: Walsh P.C., Gittes R.F., Perlmutter A.D., Stamey T.A. eds. Campbells urology.5th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1986;797-829 4. Bremnor J.D., Sadovsky R. Evaluation of dysuria in adults. American Family Physician 2002;65(8):1-10 5. McRae S.N., Shortliffe L.M.D. Bacterial infections of the genitourinary tract. In: Tanagho E.A., McAninch J.W. Eds. Smiths general urology. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2000;237-64 6. Frank I.N. Urology. In: Schwartz S.I., Shires G.T., Spencer F.C.eds. Principles of surgery. 5th edition. Singapore: McGraw-Hill,1989; 1729-49 7. Hager W.D.Postoperative infection: prevention and management. In: Rock J.A., Thompson J.D. eds. Te Lindes operative gynecology. 8th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher,1997; 233-43 8. Soper D.E. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. eds. Novaks gynecology. 12th edition. Pennsylvania: Williams & Wilkins, 1988;429-45 9. Robertson J.R., Hebert D.B.Gynecologic urology. In: Pernoll M.L. ed. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & treatment. 7th edition. New Jersey: Prentice-Hall International Inc.,1991; 851-65 10. Vermillion S.T., Holmes M.M, Soper D.E. Adolescents and sexually transmisible diseases. Obstetrics and Gynecology Clinics 2001;27(1): 63-79 11. Andolsek L., Novak M.K., Balogh S.A>, Waszak C.S. Long-term IUD use in Ljubljana, Yugoslavia. Nort Carolina: Family Health International,1988;16-26 12. French J.I., McGregor J.A. Bacterial vaginosis: history, epidemiology, microbiology, diagnosis, and treatment. In: Borchardt K.A., Noble M.A.eds. Sexually transmitted diseases epidemiology, diagnosis, and treatment. New York: CRC Press LCC, 1997; 4-39 13. Wattimena J.R., Sugiarso N.C., Widianto M.B., Sukandar E.Y., Soemardji A.A., Setiadi A.R. Farmakodinami dan terapi antibiotik. Yogyakarta: Gajahmada University Press, 1991; 1-7 14. Govan A.D.T., Hart D.M., Callander R. Gynaecology illustrated.4th edition. Singapore: Churchill Livingstone, 1993;143-78 15. Thinkhamrop J., Lumbiganon P., Thongkrajai P., Chongsomchai C., Pakarasang M. Vaginal fluid pH as screening test for vaginitis. International Journal of Gynecology & Obstetrics 1999;66:143-48

46

16. Ault K.A., Faro S. Pelvic inflamatory disease-current diagnostic criteria and treatment guidelines. Postgrad. Med. 1993;93(2):85-91 17. Miller K.E., Graves C.J. Update prevention and treatment of sexually transmitted diseases. American Family Physician 2000;61(2):1-8 18. Stacey C.M., Munday P.E., Taylor-Robinson D., Thomas B.J., Gilchrist C., Ruck F., Ison C.A., Beard R.W. A longitudinal study of pelvic inflamatory disease. Br. J. Obstet Gynaecol 1992;99:994-9 19. Krieger J.N. Sexually transmitted diseases. In: Tanagho E.A., McAninch J.W. eds. Smiths general urology. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2000; 282-92 20. Barclay D.L. Benign disorder of the vulva & vagina. In: Pernoll M.L. ed. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & treatment. 7th edition. New Jersey: Prentice-Hall International Inc., 1991;692-718 21. Fiscella K., Franks P., Kendrick J.S Meldrum S., Kieke B.A. Risk of preterm birth that is associated with vaginal douching. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1345-50 22. Buku acuan pelatihan ketrampilan AKDR. Jakarta: Jaringan nasional pelatihan klinik kesehatan reproduksi, 2000; 4.1-4.13 23. Cunningham F.G., Gant N.F., Leveno K.J., Gilstrap III L.C., Hauth J.C., Wenstrom K.D. Williams Obstetrics. 21st edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division,2001;1517-54 24. Hemsell D.L., Wendel G.D., Mickal A. sexually transmitted diseases & pelvic infections. In: Pernoll M.L. ed. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & treatment. 7th edition. New Jersey: Prentice-Hall International Inc.,1991;770-800 25. Control of sexually transmitted diseases. Geneva: World Health Organization, 1985;23-40 26. Saifuddin A,B., Wiknjosastro G.H., Affandi B., Waspodo D. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo bekerja sama dengan Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi-POGI, 2002;U-14-8 27. Hirsch H.A., Kaser O., Ikle F.A. Atlas of gynecologic surgery. Thieme Stuttgart, 1997;1-12 28. Hatcher R.A., Rinehart W., Blackburn R., Geller J.S. The essentials of contraceptive technology. Baltimore: Johns Hopkins Population Information Program,1997;163-1622 29. Morgan D.J., Aboud C.J., McCafferey I.M.B., Bhide S.A., Lamont R.F., Robinson D.T. Comparison of gram-stained smears prepared from blind vaginal swabs with those obtained at speculum examination for the assessment of vagina flora. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1996;103:1105-8 30. Nillson U., Hellberg D., Shoubnikova M., Nisson S., Mardh P.A. Sexual behavior risk factors associated with bacterial vaginosis and chlamydia trachomatis infection.Sex Transm Dis 1997;24:241-69 31. Svensson L.O., Mares I., Olsson S.E. Detection of CT in urinary samples from women. Genitour. Med. 1991;67(2):117-9 32. Wasti S., Ashfaq M.K., Ishaq R., Hamid R. Prevalence of chlamydial infection in females attending antenatal and family planning clinics in Karachi Pakistan. Aust. NZ J Obstet Gynaecol 1997;37(4):462-8 47

33. Control of sexually transmitted diseases. Geneva: World Health Organization, 1985; 47-51 34. Howell M.R., Kassler W.J., Haddix A. Partner notification to prevent pelvic inflamatory disease in women: cost-effectiveness of two strategies. Sex Transm Dis 1997;24:287-92 35. Linden J.A. Domestic violence sexual assault. Emergency Medicine Clinics of Nort America 1999;17(3):685-98 36. Tjay T.H., Rahardja K. Obat-obat penting: kasiat, penggunaan dan efek-efek sampingnya. Edisi IV. Jakarta: Direktorat Jendral Pengawasan Obat dan Makanan Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1986;164-75 37. Garland S.M., de Crespigny L. Prevention of infection in obstetrical and gynaecological ultrasound practice. Aust. NZ J Obstet Gynaecol 1996;36(4):3925 38. Acker D.B. Demam pascaoperasi. Dalam: Friedman E.A., Borten M., Chapin D.S., Saputra S. eds. (Disadur oleh Kusuma W.) Seri skema diagnosis dan penatalaksanaan ginekologi. Edisi II. Jakarta: Binarupa Aksara,1998;286-7 39. Saifuddin A,B., Wiknjosastro G.H., Affandi B., Waspodo D. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo bekerja sama dengan Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi-POGI, 2002;U-43-5 40. Mittendorf R., Aronson M.P., Berry R.E., Williams M.A., Kupelnick B., Klickstein A., Herbst A.L., Chalmers T.C. A meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(5): 1119-24 41. Hatcher R.A., Rinehart W., Blackburn R., Geller J.S. The essentials of contraceptive technology. Baltimore: Johns Hopkins Population Information Program,1997;4-2 - 4-21

48

49