SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM KORBAN HIDUP

Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM) RS Pendidikan Universitas Hasanuddin Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 - Indonesia

Logo Instansi Jejaring

PRO JUSTITIA Nomor Surat Keterangan VeR : .............. I. Surat Permintaan VeR (SPV) a) Nomor SPV b) Tanggal dan Waktu SPV diterima :.............................. :..............................

1 2

3 4 5

c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. Laporan Visum et Repertum a) Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR :...........................

b) Identitas pasien / korban : (KTP / SPV/ SIM/ Pasport / .......) 1. Nama Korban 2. Tanggal Lahir / Umur 3. Alamat 4. Bukti Identitas 5. No Bukti Identitas c) Pemeriksaan 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang 4. Diagnosis Kerja (ICD Coding) :........................... :........................... :........................... :...........................
12 13 14 15

:........................... :........................... :........................... :........................... :...........................

7 8 9 10 11

Penyebab damage yg langsung (A-1) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VeR/KH/001/2011: Halaman 2 dari 9

Penyebab antara (A-2) Penyebab antara (A-3) Penyebab yang mendasari (A-n)

:........................... :........................... :...........................

Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut: Keadaan morbid lain (B-1) Keadaan morbid lain (B-2) Keadaan morbid lain (B-3) 5. Pengobatan dan Tindakan 6. Prognosis dari penyakit / damage 7. Odontogram (kasus gigi) III. Penutup Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah pada saat menerima jabatan. a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : ..............................................
19

:........................... :........................... :........................... :........................... :........................... :...........................

16 17 18

b) Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan kesehatan c) Jabatan dan kompetensi dari (b) d) Tanda tangan :......................... :......................... :

20 21 22

IV. Lampiran Pemeriksaan a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :.............................. :..............................

23

VeR/KH/001/2011: Halaman 3 dari 9

c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d) Lampiran Resume Medik e) Lampiran Foto f) Lampiran Video (Akhir dari Surat Keterangan) :.............................. :..............................

VeR/KH/001/2011: Halaman 4 dari 9

Keterangan tentang cara penulisan : Kop Surat, Logo Instansi dan Logo Jejaring (jika ada) - Logo sebelah kiri merupakan logo instansi yang mengeluarkan surat - Logo sebelah kanan merupakan logo instansi jejaring (instansi jejaring yang dimaksud adalah instansi yang bekerja sama dengan instansi induk, dengan syarat ada proses pembelajaran antara konsulen/supervisor dengan peserta PPDS dan KKM). 1 : PRO JUSTITIA Kata ini diletakkan di bagian atas untuk menjelaskan bahwa Visum et Repertum dibuat untuk tujuan peradilan sehingga tidak memerlukan materai untuk dapat dijadikan sebagai alat bukti di depan sidang pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum. UU No.13 Tahun 1985 tentang Bea Meterai Pasal 2 ayat 1. Dikenakan Bea Meterai atas dokumen yang berbentuk : a. Surat perjanjian dan surat-surat lainnya yang dibuat dengan tujuan untuk digunakan sebagai alat pembuktian mengenai perbuatan, kenyataan atau keadaan yang bersifat perdata 2 Pada ordonansi materai tahun 1921 pasal 23 surat resmi untuk perkara pengadilan harus diatas kertas bermaterai atau bertuliskan Projustitia . : Nomor Surat Keterangan VeR Repertum. Setiap surat resmi yang keluar hendaknya diberi nomor, yang biasanya dinamakan nomor verbal (urut). Nomor surat dan kode tertentu pada surat dinas itu berguna untuk: a. Memudahkan pengaturan dan penyimpanan sebagai arsip b. Memudahkan penunjukan pada waktu mengadakan hubungan surat menyurat c. Memudahkan mencari surat itu kembali bilamana surat diperlukan d. Memudahkan petugas kearsipan dalam menggolongkan (mengklasifikasikan) penyimpanan surat e. Mengetahui jumlah surat keluar pada suatu periode tertentu diisi sesuai dengan sistem nomor urut / registrasi dari instansi IKFM yang mengeluarkan Surat Keterangan Visum et

VeR/KH/001/2011: Halaman 5 dari 9

3 4

: Nomor SPV

diisi sesuai dengan Nomor Surat Permintaan Visum et

Repertum yang dikeluarkan oleh penyidik. : Tanggal dan Waktu SPV diisi sesuai dengan tanggal dan waktu (jam dan menit keberapa?) instansi IKFM menerima Surat Permintaan Visum dari pihak penyidik. Contoh kasus : Korban dipukul pada tanggal 3 Juni 2011 dan masuk ke UGD tanpa membawa SPV. Seminggu kemudian tanggal 10 Juni 2011 korban tersebut pergi melapor ke kantor polisi dan keluarlah SPV yang tertanggal 3 Juni 2011 (sesuai dengan waktu kejadian). Pada hari yang sama korban langsung membawanya ke UGD untuk dilakukan Visum et Repertum. Pada saat diterima SPV, dokter harus segera melakukan pemeriksaan dan membuat Surat Keterangan VER sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat SPV diterima (tanggal 10 Juni 2011). Diantara waktu pertama kejadian tanggal 3 Juni 2011 sampai 10 Juni 2011, luka yang dialami oleh korban telah mengalami proses penyembuhan. Hal ini penting sebagai bukti untuk mengetahui selang waktu antara kejadian (incidence) dan penerimaan SPV; dan berapa lama waktu antara penerimaan SPV dan tindakan pemeriksaan. Pada saat korban masuk UGD tanpa membawa SPV, dokter yang melakukan pemeriksaan wajib membuat Rekam Medis dan Resume Medisnya. Dalam UU RI No.29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran pasal 46: 1. Dokter/dokter gigi wajib membuat Rekam Medis 2. Rekam Medis dilengkapi selesai menerima pelayanan kesehatan 3. Setiap catatan harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. 5 : Pihak yang membuat SPV (penyidik) diisi nama, pangkat, NRP, nomor SPV, dan instansi penyidik. Dalam UU RI No.24 Tahun 2003 tentang Mahkamah Konstitusi Pasal 31 ayat 1 : Permohonan sekurang-kurangnya harus memuat: nama dan alamat pemohon; Permintaan Visum et Repertum

VeR/KH/001/2011: Halaman 6 dari 9

a. Surat permintaan Visum et Repertum kepada Dokter, Dokter ahli Kedokteran Kehakiman atau Dokter dan atau ahli lainnya, harus diajukan secara tertulis dengan menggunakan formulir sesuai dengan kasusnya dan ditanda tangani oleh penyidik yang berwenang. b. Syarat kepangkatan penyidik seperti ditentukan oleh Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 tahun 1983, tentang pelaksanaan KUHAP pasal 2 yang berbunyi :
-

Penyidik adalah Pejabat Polri yang sekurang-kurang berpangkat Polda Polisi Penyidik Pembantu adalah Pejabat Polri yang sekurang-kurangnya berpangkat Serda Polisi Kapolsek yang berpangkat Bintara dibawah Pelda Polisi karena Jabatannya adalah Penyidik Catatan: Kapolsek yang dijabat oleh Bintara berpangkat Serda Polisi, sesuai dengan ketentuan Peraturan Pemerintah No 27 tahun 1983 Pasal 2 ayat (2), maka Kapolsek yang berpangkat Serda tersebut karena Jabatannya adalah Penyidik.

: Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR diisi sesuai dengan tanggal dan waktu (jam dan menit keberapa?) pemeriksaan dilakukan oleh dokter (atau dokter gigi bilamana menyangkut masalah gigi). Untuk itu pada saat diterimanya SPV dokter harus sesegera mungkin melakukan pemeriksaan dengan tujuan untuk mempertahankan keaslian suatu luka.

: Nama korban diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada bukti identitas yang diberikan (KTP, SIM, Pasport atau sesuai dengan yang dicantumkan pada SPV). Bilamana korban sadar sebaiknya identitas korban ditanyakan langsung, namun bilamana terjadi gangguan kesadaran maka identitas didasarkan dari KTP, SIM, Pasport atau SPV. Dalam penulisan identitas hurufnya dimiringkan, dengan maksud informasi yang dokter dapatkan hanya berdasarkan KTP, SIM, Pasport atau SPV dalam hal ini dokter hanya bertujuan melakukan pemeriksaan terhadap damage yang ada bukan dalam proses identifikasi.

VeR/KH/001/2011: Halaman 7 dari 9

* Foto korban dan sidik jari dapat dipertimbangkan. 8 : Tanggal lahir / Umur diisi sesuai dengan tanggal lahir dan atau umur yang tercantum pada bukti identitas yang diberikan (KTP, SIM, Pasport, atau sesuai dengan yang dicantumkan pada SPV. Umur korban penting untuk menentukan prognosis dari cedera / luka yang dialami (kualifikasi luka). 9 : Alamat diisi sesuai dengan alamat yang tercantum pada bukti identitas yang diberikan (KTP, SIM, Pasport, atau sesuai dengan yang dicantumkan pada SPV). 10 11 12 : Bukti Identitas diisi sesuai dengan bukti identitas yang digunakan (KTP, SIM, Pasport atau sesuai dengan yang dicantumkan pada SPV). : No Bukti Identitas diisi sesuai dengan Nomor Bukti identitas yang digunakan (KTP, SIM, Pasport atau sesuai dengan yang dicantumkan pada SPV). : Anamnesis, diisi sesuai anamnesis terpimpin terhadap korban sesuai dengan pendekatan ilmu kedokteran untuk mengetahui / mengetahui mekanisme/ patogenesis terjadinya jejas/ damage (diagnosis / gambaran klinis pada saat 13 dilakukan pemeriksaan korban hidup dalam rangka menjawab Surat Permintaan Visum et Repertum) : Pemeriksaan Fisik diisi sesuai pemeriksaan fisik terhadap korban sesuai dengan pendekatan ilmu kedokteran untuk mengetahui / mengetahui mekanisme/ patogenesis terjadinya jejas/ damage (diagnosis / gambaran klinis pada saat dilakukan pemeriksaan korban hidup dalam rangka menjawab Surat Permintaan Visum et Repertum). Bilamana korban pernah dirawat sebelumnya (baik perawatan medis ataupun non-medis) maka sebaiknya tindakan tersebut dilampirkan bukti-buktinya (misalnya sisa obat, copy resep, hasil lab., resume medik, dsb.) Apabila pemeriksaan tersebut sebenarnya perlu menurut dokter pemeriksa sedangkan 14 pasien menolaknya, maka hendaknya dokter meminta pernyataan secara tertulis penolakan tindakan tersebut dari pasien / korban. : Pemeriksaan Penunjang diisi sesuai dengan pemeriksaan penunjang dalam rangka membuat diagnosis terhadap jejas atau damage (diagnosis / gambaran klinis pada saat dilakukan pemeriksaan korban hidup dalam rangka menjawab Surat Permintaan Visum et Repertum).

VeR/KH/001/2011: Halaman 8 dari 9

Penting dalam rangka penegakan diagnosis dari kondisi jejas yang dialami, secara khusus pada kondisi yang tidak dapat dilihat dan ditemukan dengan mata telanjang, seperti pada kasus adanya kecurigaan dislokasi sendi, fraktur tulang, atau pada kasus adanya kecurigaan infeksi, keracunan dan lain sebagainya. 15 : Diagnosis Kerja (ICD Coding) diisi sesuai dengan diagnosis terhadap jejas atau damage pada saat dilakukan pemeriksaan korban hidup dalam rangka menjawab Surat Permintaan Visum et Repertum. Bilamana Damage tersebut merupakan rangkaian damage dan komplikasi sebagai konsekuensi dari adanya kejadian (incidence), maka dalam mengungkapkan rangkaian patomekanisme tersebut perlu dimasukan dalam lampiran semua ringkasan/ resume medik dari tindakan medik terdahulu yang telah dilakukan oleh dokter/ dokter gigi/ petugas kesehatan yang diberikan wewenang; dan resume medik tersebut harus ditanda-tangani oleh dokter/ dokter gigi/ petugas kesehatan tersebut. Urutan diagnosis kerja menggunakan pendekatan Multiple Cause of Damage (MCOD). Sehingga dituliskan keadaan morbid yang lansung berhubungan dengan damage sekarang (A1), dan penyebab antaranya (A-2, A-3), serta penyebab yang mendasari terjadinya damage (A-4). Selain itu dituliskan pula semua keadaan morbid lain yang tidak mempunyai hubungan langsung dengan penyebab langsung damage tersebut, namun berkontribusi terhadap keadaan damage sekarang (B-1, B-2, B-3, dan B-4). Kemudian diagnosis/ damage tersebut diberi kode sesuai dengan International Classification of Disease (ICD-10). Pada bagian kesimpulan / diagnosis kerja memuat hasil interpretasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah dari apa yang dilihat dan ditemukan oleh dokter pembuat VeR. Dikaitkan dengan maksud dan tujuan dimintakannya VeR tersebut, maka pada bagian ini harus memuat minimal 2 unsur yaitu jenis luka dan kekerasan dan derajat kualifikasi luka. Dalam hal kualifikasi luka, maka yang menjadi lingkup kompetensi dokter adalah apakah cedera / luka tersebut menyebabkan penyakit atau tidak dan perkiraan luka tersebut dapat sembuh atau tidak (prognosis luka).

VeR/KH/001/2011: Halaman 9 dari 9

16

: Pengobatan dan Tindakan diisi sesuai dengan pengobatan dan tindakan terhadap jejas atau damage (diagnosis / gambaran klinis pada saat dilakukan pemeriksaan korban hidup dalam rangka menjawab Surat Permintaan Visum et Repertum).

17

: Prognosis dari penyakit / damage diisi sesuai dengan prognosis yang dibuat berdasarkan penilaian terhadap jejas atau damage (diagnosis / gambaran klinis pada saat dilakukan pemeriksaan korban hidup dalam rangka menjawab Surat Permintaan Visum et Repertum).

18

: Odontogram diisi sesuai dengan gambaran odontogram bilamana kasus atau damage pada korban tersebut berkaitan dengan masalah gigi. * Foto Panoramik dapat dipertimbangkan

19 20

: Tempat dan Tanggal dikeluarkan SK VeR : diisi sesuai dengan tempat dan tanggal Surat Keterangan VeR dikeluarkan. : Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr/drg yang diberi wewenang pelayanan kesehatan : nama lengkap dan membuat surat keterangan Visum et Repertum. Nomor Induk Kepegawaian dokter / dokter gigi yang telah memiliki kompetensi untuk

21

: Jabatan dan kompetensi dari (b) keterangan Visum et Repertum.

diisi sesuai dengan jabatan dan

kompetensi yang dimiliki oleh dokter / dokter gigi yang membuat surat 22 : Tanda tangan dokter/ dokter gigi : tanda tangan dokter / dokter gigi yang telah memiliki kompetensi untuk membuat surat keterangan Visum et Repertum. 23 : Lampiran Pemeriksaan membuat diagnosis pemeriksaan dilampirkan semua pemeriksaan dalam rangka damage radiologi, yang terjadi (misalnya EKG, hasil EEG, Ultrasonografi, terhadap

laboratorium,

Histopatologi, toksikologi, atau DNA).