Text Book Reading

LUMBAR DEGENERATIVE DISEASE (PENYAKIT DEGENERASI LUMBAR)

Disusun Oleh : C. Sree Raja Lakshmy, S.Ked Siti Ramadhani Kartika Putri, S.Ked Putri Dwi Kartini, S.Ked Indah Larasati, S.Ked Syahputra Adhi Herwanto, S.Ked

Pembimbing : Dr. Jalalin, SpRM

BAGIAN/DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK FK UNSRI/RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN Text Book Reading

LUMBAR DEGENERATIVE DISEASE (PENYAKIT DEGENERASI LUMBAR)

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat guna mengikuti kepaniteraan klinik senior di Bagian Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 10 Juni 2013 26 Juni 2013.

Palembang, Juni 2013-06-16 Pembimbing

Dr. Jalalin, SpRM

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa karena atas berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan Text Book Reading yang berjudul Lumbar Degenerative Disease, yang diajukan untuk memenuhi satu syarat salah satu syarat dalam menyelesaikan program Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin periode 10 Juni 2013 26 Juni 2013. Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Jalalin, SpRM selaku dosen pembimbing yang telah meluangkan waktu dan memberikan bimbingan, masukan, kritikan dan perbaikan terhadap referat ini, serta semua pihak yang telah membantu hingga selesainya laporan telaah ilmiah ini.. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan baik dalam hal isi maupun cara penulisan referat ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun sebagai masukan untuk perbaikan di masa mendatang. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, Juni 2013

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman Judul ....................................................................................................i Halaman Pengesahan .......................................................................................... ii Kata Pengantar ....................................................................................................iii Daftar Isi ............................................................................................................. iv DEFINSI ......................................................................................................1 GEJALA ......................................................................................................3 PEMERIKSAAN FISIK .............................................................................. 3 KETERBATASAN FUNGSI ......................................................................5 UJI DIAGNOSTIK ...................................................................................... 6 DIAGNOSIS BANDING ............................................................................ 7 PENATALAKSAAN .................................................................................. 11 KOMPLIKASI PENYAKIT .......................................................................14 KOMPLIKASI PENGOBATAN ................................................................ 15

Penyakit Degenerasi Lumbar 41

Michael K. Schaufele, MD, and Aimee H. Walsh, MD

Sinonim Osteoarthritis tulang belakang Spondilosis Artritis lumbalis Penyakit degenerasi sendi tulang belakang Penyakit degeneratif diskus Kode ICD-9 721.3 Spondilosis lumbosakral tanpa myelopati 721.90 Spondilosis letak tidak spesifik (artritis tulang belakang) 722.52 Degenerasi lumbar atau diskus intervetebra lumbosakral 724.2 Nyeri punggung bawah

DEFINISI
Degenerasi tulang belakang merupakan suatu proses yang terkait dengan penuaan. Pasien dengan riwayat trauma atau luka pada tulang belakang sebelumnya dapat mempercepat terjadinya proses tersebut. L4-5 dan L5-S1 merupakan level paling sering terjadinya proses degenerasi ini, hal ini disebabkan karena torsi dan beban kompresi terbesar terjadi pada level tersebut. Proses degenerasi dapat berefek pada beberapa struktur anatomis, sehingga menghasilkan sindroma klinis yang berbeda. Seperti sendi-sendi synovial lainnya dalam tubuh, osteoarthritis dapat terjadi pada sendi facet (zygapophyseal) dan sendi sakroiliaka. Diskus intervertebralis mengalami dehidrasi yang progresif sebagai bagian dari proses normal penuaan struktur tulang belakang. Pada beberapa pasien, fissura pada annulus fibrosus dapat melebar sehingga menyebabkan respon peradangan. Serabut nyeri nosiseptif dapat terangsang di fissura tersebut. Degenerasi lebih lanjut dapat menyebabkan progresi penyakit ini atau robekan total annular sehingga menyebabkan nyeri punggung bawah discogenic, atau biasa disebut sindroma gangguan diskus internalis. Tiga puluh sembilan persen pasien dengan

nyeri punggung bawah kronik tersiksa karena gangguan diskus internalis. Hilangnya integritas beberapa segmen dapat menyebabkan degenerasi diskus yang lebih lanjut, dimana hal tersebu tmenyebabkan terbatasnya ruang diskus

intervertebral. Degenerasi facet dapat muncul akibat peningkatan beban pada elemen posterior. Artropati facet dapat menjadi sumber nyeri punggung bawah tersendiri maupun bersamaan. Degenerasi diskus lebih lanjut berikut kehilangan tinggi diskus dapat menyebabkan subluksasi sendi facet, yang menyebabkan degenerasi spondilolistesis, paling sering terjadi pada level L4-5. Kondisi lain yang terlihat dengan degenerasi lumbar adalah spondilosis deformans dan diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Spondilosis deformans adalah kondisi degenerasi yang ditandai dengan pembentukan osteofit anterolateral yang hampir seluruhnya merupakan diagnosis radiologic. Pada

spondilosis deformans, ruang intervertebral biasanya masih baik, berbeda dengan penyakit degenerasi diskus. Degenerasi annulus fibrosus, terutama di ruang diskus anterolateral merupakan faktor yang mengawali berkembangnya kondisi ini.

Spondilosis dapat muncul gejala klinis jika pembentukan berlebih osteofit menyebabkan penekanan syaraf, seperti pada stenosis spinal. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis smelibatkan osifikasi dari perlengketan ligamentum ke tulang vertebra (entheses). Tampilan radiologik memperlihatkan pembentukan osteofit anterior yang berlebihan. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis smengenai 5% sampai 10% pasien usia lebih dari 65 tahun. Diagnosis khas ini ditemukan secara kebetulan pada studi radiologic. Lingkungan, pekerjaan, dan psikososial merupakan faktor lain yang berkaitan dengan degenerasi lumbar. Pengaruh lingkungan termasuk merokok dan aktivitas pekerjaan yang termasuk bending berulang-ulang dan terlalu lama membungkuk, duduk, dan stress vibrasi. Kegiatan berulang seperti ini dapat menyebabkan degenerasi segmen gerakan lumbosacral. Faktor psikososial biasanya berpengaruh pada disabilitas yang signifikan pada nyeri punggung bawah, biasanya pada pasien yang minimal. hanya dengan gangguan struktur yang

GEJALA
Gejala degenerasi lumbar mulai dari minor sampai kelemahan. Keluhan paling sering yaitu nyeri punggung kronik dan kaku. Pasien juga biasanya mengeluh keterbatasan gerakan, khususnya ekstensi pada kasus facet artropati atau stenosis spinal. Nyeri saat fleksi lumbar, batuk, bersin, atau manuver

Valsava sering berkaitan dengan gejala penyakit diskus. Biasanya perubahan pada degenerasi menyebabkan kompresi pada struktur syaraf, pasien bisa terkena gejala radiks sampai ke kaki. Hal ini dapat terlihat pada kondisi herniasi diskus lumbar dan stenosis spinal. Penyakit degenerasi lumbar mungkin seluruhnya asimptomatik pada kebanyakan kasus. Hampir sepertiga pasien menunjukkan keadaan yang abnormalitas dari MRI disamping gejala klinis yang asimptomatik. Karena faktor yang belum diketahui, seperti kebocoran faktor inflamasi dari diskus, sindroma nyeri kronik dapat muncul pada beberapa pasien, mungkin karena sensitisasi terus menerus dari serabut nosiseptif pada annulus fibrosus. Dokter seharusnya menanyakan tentang gejala yang tidak khas dari nyeri punggung, termasuk nyeri pada malam hari, demam, dan penurunan berat badan. Hal ini dapat membantu untuk mendiagnosis malignant neoplasma atau infeksi. Gejala dari nyeri kronik, termasuk gangguan tidur dan depresi harus dicari.

Pemeriksaan Fisik
Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk mengarahkan evaluasi dan terapi lebih lanjut terhadap salah satu dari lima sumber yang paling umum dari nyeri punggung bawah (low back pain): discogenic, segi arthropathy atau ketidakstabilan compression), (instability), radiculopathy atau kompresi saraf (neural

myofascial atau soft tissue, dan psikogenik. Kombinasi dari

sumber-sumber nyeri punggung tersebut sering ditemukan.. Perbedaan ini akan memungkinkan penggunaan tes diagnostik canggih dan pilihan terapi dalam

pendekatan yang paling hemat biaya. Pemeriksaan standar punggung bawah (low back) harus mencakup penilaian fleksibilitas (fleksi lumbosakral, ekstensi, rotasi batang (trunk rotation), finger-floor distance, rentang gerak hamstring dan ilio-

psoas, dan berbagai gerakan pinggul). Sebuah inklinometer dapat membantu dalam standardisasi berbagai pengukuran dari gerak lumbal. Pemeriksaan lengkap meliputi pemeriksaan ekstremitas bawah untuk atrofi dan insufisiensi pembuluh darah, uji kekuatan otot, dan penilaian untuk kelainan sensorik dan distribusinya. Penting untuk mencatat ketidaksimetisan dalam refleks tendon dalam (tendon patela [L4], hamstring tendon [L5], dan achilles tendon [S1]), yang mungkin merupakan penemuan yang paling objektif. Tanda upper motor neuron seperti Babinski dan Hoffman, juga harus diuji. Uji kekuatan fungsional harus mencakup evaluasi dari heel to toe walking, calf and toe raises, single-leg knee bends, and complete gait. Pengujian khusus untuk sindrom punggung bawah (low back syndrome) termasuk straight-leg raising, femoral stretch sign, dural tension signs, and sacroiliac joint provocative maneuvers (misalnya, FABER, Gillet, Yeoman, dan tes Gaenslen) serta teknik evaluasi khusus, seperti teknik McKenzie. Penilaian pasien untuk tanda-tanda nonorganik sakit punggung (Waddell tanda, Tabel 41-1) akan membantu dokter untuk mengenali pasien yang faktor psikologisnya dapat berkontribusi pada sindrom nyeri.

Tabel 41-1

Tanda-tanda Waddell

Lima tanda-tanda fisik nonorganik oleh Waddell Tenderness Nyeri nonorganics dapat berupa dangkal (superficial) atau nonanatomic. Superficial tenderness dapat diperoleh dengan mencubit dengan ringan di daerah kulit lumbal yang luas. Nyeri nonanatomic menggambarkan nyeri yang mendalam dirasakan di daerah yang lebih luas tidak, terlokalisir pada satu struktur. Stimulation Test Hal ini biasanya didasarkan pada gerakan yang menghasilkan rasa sakit. Dua contoh adalah beban aksial, di mana nyeri punggung bawah (low back pain) timbul saat pemberian beban vertikal oleh tangan klinisi di atas tengkorak pasien yang berdiri, dan rotasi, di mana nyeri punggung (back pain) timbul ketika bahu dan panggul diputar secara pasih pada bidang yang sama saat pasien berdiri santai dengan kedua kaki.

Distraction test

Jika temuan fisik yang positif ditunjukkan secara rutin, temuan ini diperiksa saat perhatian pasien terganggu. Straight-leg raising adalah tes yang paling berguna. Ada beberapa variasi untuk tes ini, paling sering, bagaimanapun, Straight-leg raising dilakukan dalam posisi terlentang dan kemudian, saat pasien terganggu, dalam posisi duduk. Hal ini biasa disebut sebagai flip test. Namun, satu harus diingat bahwa secara biomechanically, dua posisi ini sangat berbeda.

Regional Disturbances

Gangguan Regional melibatkan daerah yang luas, yaitu seperempat atau setengah dari tubuh. Fitur penting dari tanda fisik nonorganik ini adalah perbedaan rasa sakit yang diterima neuroanatomy. Contohnya termasuk memberikan kelemahan pada otot otot yang diuji secara manual dan gangguan sensori, seperti sensasi berkurang untuk sentuhan ringan, tusukan peniti, atau getaran, yang tidak mengikuti pola dermatomal. Sekali lagi, tidak boleh ada kesalahan pengobatan yang melibatkan root untuk gangguan regional.

Overreaction

Waddell

melaporkan

bahwa

reaksi

berlebihan

selama

pemeriksaan dapat mengambil bentuk verbalisasi yang tidak proporsional, ekspresi wajah, ketegangan otot, tremor,

collapsing, dan bahkan berkeringat banyak. Analisis beberapa tanda-tanda nonorganik menunjukkan bahwa reaksi berlebihan adalah tanda fisik nonorganik yang paling penting. Namun, tanda ini juga yang paling dipengaruhi oleh subjektivitas pengamat.

KETERBATASAN FUNGSI
Keterbatasan fungsi pada penyakit degeneratif tulang belakang lumbal tergantung pada struktur anatomi yang terlibat. Semua aspek kehidupan seharihari, seperti perawatan diri, pekerjaan harian, olahraga, dan rekreasi, mungkin

akan terpengaruh. Gejala biasanya diperburuk selama memutar membungkuk, dan fleksi depan pada pasien dengan nyeri discogenic primer. Pasien dengan segi arthropathy atau ketidakstabilan peningkatan nyeri dengan aktivitas berbasis ekstensi, termasuk berdiri dan berjalan. Nyeri sering lega dengan duduk dan lainnya posisi tertekuk serupa foward. Pasien dengan sindrom myofascial jaringan atau lembut melaporkan nyeri yang memburuk dengan aktivitas fisik statis dan berkepanjangan. Perbaikan gejala mungkin berhubungan dengan istirahat dengan kontribusi faktor psikologis, seperti proporsi depresi pada proses patologis yang mendasari, tidur yang buruk dan cacat yang signifikan dalam kegiatan sehari-hari mereka.

UJI DIAGNOSTIK
Uji diagnostik diarahkan oleh anamnesis (riwayat), pemeriksaan fisik dan harus dilakukan jika rencana terapi akan mempengaruhi hasil secara signifikan. Anteroposterior dan lateral radiografi tulang belakang lumbal sangat membantu untuk menurunkan terjadinya kerusukan dari degenerasi disk, spondylosis dan pembentukan osteofit, dan segi arthropathy. Dapat membantu untuk

mengidentifikasi spondylolysis. Film fleksi-ekstensi yang diperlukan untuk mengidentifikasi ketidakstabilan dinamis dan dapat membantu dalam pemilihan calon survival yang tepat untuk prosedur fusi. Ketidakstabilan degenerasi disk yang signifikan biasanya tidak terjadi sebelum usia 50 tahun, namun harus

dimasukkan sebagai diagnosis banding pada pasien dengan gejala klinis sugestif canggih segi arthropathy maju dan degenerasi disk. MRI dapat mendeteksi kelainan dari jaringan lunak dan struktur saraf. Hal ini sangat membantu dalam mengidentifikasi berbagai tahap penyakit degeneratif disk serta tear annular dan herniasi. Sumber penting lainnya sakit punggung, seperti neoplasma,

osteomyelitis, dan patah tulang, juga dapat diidentifikasi dengan pencitraan resonansi magnetik. CT adalah alat diagnostik berharga dalam menilai patah tulang dan kelainan osseus lainnya dari tulang belakang lumbar. CT pencitraan dalam kombinasi dengan myelography (CT myelography) membantu dalam

perencanaan preoperasi dengan memungkinkan identifikasi struktur osseus menyebabkan kompresi saraf terutama pada stenosis tulang belakang Diskografi saat ini marupakan satu-satunya teknik untuk mengkorelasikan kelainan struktur dari diskus intravertebral yang terlihat pada pemeriksaan

penunjang yang canggih dengan melihat respon nyeri pasien. Produksi gejala nyeri dengan injeksi intradiscal dengan bahan kontras radiopaque membantu dalam lokalisasi tingkat DIC tertentu sebagai pencetus nyeri dan dapat membedakan dari degenerasi disk yang menyakitkan. Studi electrodiagnostic mungkin menjadi perlu dalam kasus defisit neurologis perifer tidak diklarifikasi oleh pemeriksaan fisik atau pencitraan, mereka memungkinkan identifikasi neuropati kompresi, radiculopathy atau motorik sistemik dan penyakitsensorik.

Diagnosis Banding (lihat juga tabel 41-2)

Radiculopathy Spondilolisis, Spondilostesis Spinal stenosis Tumor Fraktur (fraktur kompresi osteoporosis) Osteomielitis tulang belakang, discitis Tabel 41-2 Nyeri Pseudospinal: Kunci Diagnostik Kondisi Kunci Diagnostik Vaskuler Abdominal aneurism aorta Usia 50 Tahun Nyeri abdomen dan punggung Massa abdomen pulsatile Ginekologi Endometriosis Wanita usia produktif Nyeri punggung dan pelvis siklik Penyakit Panggul Radang Muda, Wanita aktif seksual Penyakit sistemik Disuria, Discharge Kehamilan Ektopik Missed Period

Nyeri pelvis atau abdomen Hasil tes kehamilan positif Genitourinaria Prostatitis Laki-laki 30 Tahun Disuria Nyeri belakang Nefrolitiasis Nyeri pada panggul dan pangkal paha Hematuria Gastrointestinal Pankreatitis Nyeri abdomen yang menjalar ke bagian belakang Tanda-tanda sistemik (demam, mual, muntah) Elevasi pada serum amilase Penetrasi atau perforasi Ulser Duodenum Reumatologi Fibromialgia Nyeri abdomen yang menjalar ke bagian belakang Wanita muda sampai usia dewasa Nyeri yang menyebar Multiple tender points Gangguan tidur, kelelahan Radiogfrafi dan laboratorioum dalam batas normal Polimialgia Rematik Usia lebih dari 50-60 Tahun Nyeri dan kekakuan pada pinggul atau di daerah bahu Peningkatan eritrosit Respon dramatis untuk dosis rendah prednison Seronegative Pada usia pria lebih muda kadar sedimen perineal dan tulang

spondyloarthropathies (angkylosing spondylitis, syndrome, enteropathic)

(ankylosing spondylitis, Reiter syndrome)

Reiter Nyeri lumbal sakral bawah psoriatic, Morning stiffness Perbaikan dengan aktifitas Radiografi sacroiliitis

Diffuse Skeletal (DISH, Disease)

Idiopathic Usia lebih dari 50-60 tahun Hyperostosis Nyeri atau kekakuan pada

Forestier torakolumbalis Flowing calcification anterior vertebral

Piriformis syndrome

Nyeri pantat dan kaki Nyeri pada pinggul saat ekstensi rotasi dan abduksi Transgluteal tenderness or transrectal

Scheuermann kyphosis

Pada usia 12-15 tahun Nyeri pada torak atau

torakolumbalis Increased fixed thoracic kyphosis 3 atau lebih vertebre terjepit dengan ireguler piringan akhir yang

Trochanteric gluteal fascilitis

bursitis, Pain or tenderness over greater trochanter Nyeri Belakang Bahu rata, Skapula menonjol Paravertebral hump with forward flexion

Skoliosis dewasa

Metabolik

Osteoporosis

Wanita usia 60 tahun Nyeri toraks akut berat (fraktur) Nyeri pelvis berat saat menahan beban (fraktur) Aching, relieved dull in thoracic supine pain, position

(mechanical) Loss of height, increased thoracic kyphosis Osteomalacia Diffuse tenderness Peningkatan kadar fosfat alkalin Paget disease Nyeri tulang: tulang belakang, pelvis, tibia Peningkatan kadar fosfat alkalin Tampak gambaran karakteristik radiografi Diabetic polyradiculopathy Pada usia 50 tahun Nyeri kaki difus, memburuk saat malam hari Melemahnya otot proksimal Malignant neoplasia Pada usia 50 tahun Nyeri tulang belakang tidak skeletal pain or

menghilang oleh perubahan posisi nyeri malam Riwayat sebelumnya Peningkatan eritrosit kadar sedimen penyakit malignan

PENATALAKSANAAN
Inisial Mungkin pengobatan yang paling penting dari setiap kondisi nyeri tulang belakang adalah edukasi dan jaminan pasien. Gejala tulang belakang yang akut adalah dari keterbatasan diri sendiri dan diselesaikan dalam waktu 4 samapi 6 minggu. Yang sebagian besar kondisi tulang belakang bersifat degeneratif ringan dimana faktanya bahwa eksaserbasi akut cenderung membaik seiring waktu tanpa terapi. Terapi dilakukan untuk mengatasi gejala daripada mengobati penyakit. Teapi awal untuk penyakit degeneratif lumbal harus terdiri dari obat anti inflamasi, relaksan otot (tabel 41-3), obat-obatan opioid sesekali untuk gejala eksaserbasi, dan program fisioterapi orientasi fungsional. Kebanyakan pasien melakukannya dengan baik dengan langkah-langkah ini dan tidak memerlukan prosedur invasif. Perawatan awal lainnya yang berguna mungkin termasuk suntikan serta modalitas panas dan dingin. Antidepresan trisiklik dosis rendah dapat membantu perbaikan tidur.

Tabel 41-3 Beberapa Jenis Obat Pelemah Otot Generic Name Brand Name Common Dose Cyclobenzaprine Flexeril 5-20 mg po tid Carisoprodol Soma 350 mg po tid Baclofen Lioresal 10-20 mg po q6h Methocarbamol Robaxin 500-750 mg po tid Chlorzoxazone Parafon Forte 250-500 mg po tid Orphenadrine Norflex 100 mg po bid Dimodifikasi dari Schofferman.J. Medications for low back pain. Pada Cole.AJ. Herring SA, eds. The low back pain handbook Philadelpia. Hanley & Belfus, 1997.117. Rehabilitasi Rehabilitasi untuk penyakit lumbar disc degeneratif mencakupi

pencapaian yang detail dan goal fungsional untuk setiap pasien. Pencapain penuh pada kegiatan yang berhubungan dengan pekerjaan dan waktu bersantai juga harus dimasukkan dalam goals dari rehabilitasi tersebut, seperti contoh pasien

dengan tingkat penyakit degeneratif disc yang parah dapat mendapatkan keuntungan yang sangat signifikan dari rehabilitasi yang dilakukan secara awal dan konseling dengan goal yaitu menghindari disabilitas dalam melakukan pekerjaan yang akan dating dan prosedur pembedahan. Dalam beberapa kasus orthotik dianjurkan untuk digunakan, tetapi hal ini berlaku secara umum namun tidak diutamakan dalam penanganan kasus dengan sakit punggung belakang kecuali ada kasus dengan spondilitis yang signifikan atau beberapa indikasi lainnya yang penting. Goal pada terapi ini fokus kepada normalisasi dari gangguan dari fleksibilitas, kekuatan, dan ketahanan dan harus ditakankan pada modifikasi gaya hidup sehat. Program dasar lumbar stabilisasi yang focus pada postur, sepatu yang sudah modifikasi ( jika diperlukan), tempat kerja yang di modifikasi ( jika

dibutuhkan) dan pengkondisian pekerjaan untuk pasien kebanyakan. Ultrasound dan dan stimulasi elektrik dapat digunakan untuk nyeri punggung yang akut. Namun yang diutamakan pada terapi yang dipentingkan oleh ahlinya harus dalam program yang aktif dibandingkan perawatan pasif yang modalitasnya sudah disediakan. Pasien dengan kondsisi yang tidak meningkat dengan terapi inisial, semakin intensif perawatannya semakin menolong. Hal ini biasanya termasuk rehabilitasi fisik yang komprehensif. Program ini mempunyai banyak nama misalnya comprehensive spine program, chronic pain program, work conditioning program. Meskipun kebanyakan program ini biasanya menjadi pilihan yang terakhir dari penyakit degeneratif. Teknik Rehabilitasi fungsional yang lain adalah functional stabilization approach. Program stabilisasi otot ini menggunakan static dan dinamik olah raga postural untuk meningkatkan fungsi keseluruhan pasien. Hal ini termasuk edukasi mengenai badan mekanik selama aktivitas sehari-hari. Meningkatkan kekuatan dan keseimbangan dan aktivitas otot. Melalui senam dan hidup sehat. Hal yang bagus pada program ini adalah untuk kontrol postural dengan memiringkan panggul untuk mengontrol derajat dari lumbar lordosis bebas dari rasa sakit. Program ini diciptakan untuk pasien dengan tingkat yang berat dimana olahraga sangat diperlukan dan untuk

mendukung aktivitas sehari-hari. Program ini juga harus didukung dengan olahraga ringan di rumah. Core strengthening memperluas konsep dari stabilisasi lumbar dan menjadikan kunci komponen dari program rehabilitasi, tidak hanya untuk atlit. Stabilitas inti adalah kemampuan dari lumbopelvic-hip complex untuk mencegah lumbar untuk menekuk dan kembali ke ekulibrium setelah pertubasi. Meskipun tulang dan jaringan halus juga ikut berkontribusi, stabilitas inti dijaga dengan fungsi dinamik dari otot-otot. Menurunnya inti stabilitas dapat

menpredisposisikan menuju cedera dan pelatihan yang tepat dapat menurunkan tingkat cedera tersebut.

Prosedur Prosedur injeksi spinal dapat menjadi bagian yang sangat penting untuk penyakit degeneratif dari tulang belakang. Prosedur ini dapat mendiagnosa, terapi, bahkan mendapatkan keuntungan untuk menentukan prognosa. Sekarang pada umumnya telah disetujui bahwa injeksi idealnya harus dilaksanakan menggunakan sinar x-ray sebagai pembimbing dan kontras. Prosedur yang paling sering adalah injeksi epidural steroid, dimana telah menunjukan banyak keuntungan untuk sementara mengurangi gejala-gejala yang sering dikeluhkan. Teknik injeksi yang lebih modern seperti pendekatan transforaminal memastikan bahwa medikasi biasanya kortikosteroid dikirim menuju epidural space. Injeksi facet joints biasanya dilakukan dengan intra articulary atau melalui cabang medial. Injeksi intra-articular dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri sementara seperti pada kasus sinovitis dan kista joint facet. Injeksi cabang medial digunakan untuk mendiagnosis nyeri yang disebabkan oleh facet dengan memblokade sementara pensupplaian cabang syaraf dari sendi yang terkena. Anatomi Medial branch dapat melegakan pasien yang simptomatik diindetifikasikan sebagai facet pain. Pada beberapa kasus injeksi intradiscal steroid juga digunakkan. Namun penggunaan tersebut menjadikan perdebatan karena intradiscal steroid dapat menyebabkan progress discitis yang cepat dan kalsifikasi dari intravertebral disc.

Pembedahan Indikasi pembedahan pada penyakit disc degeneratif dari lumbar spine adalah sangat diperdebatkan dan berkembang. Tindakan pembedahan

dipertimbangkan saat prosedur injeksi dan prosedur semi invasive telah gagal dan pasien tetap mengeluh kesakitan. Penyakit dengan factor kejiwaan harus dikeluarkan dari criteria untuk melakukan tindakan pembedahan. Data yang tersedia juga tidak memenuhi untuk memastikan validitas dari fusion spinal untuk sindrom nyeri tulang belakang. Namun jika intervertebratal disc telah didentifikasikan sebagai sumber dari nyeri tulang belakan tersebut fusi interbodi dengan eksisi dari disc yang terkena diperlihatkan memiliki hasil yang lebih memuaskan. Dalam hal yang umum operasi pembedahan ini termasuk prosedur fusi posterior dengan atau tanpa instrumentasi pedicle screw, anterior fusi interbodi dengan atau tanpa pedicle screws dan kombinasi dari kedua proedur ini . Anthroplasti disc baru-baru ini tersedia di united states dan dalam beberapa decade telah menciptakan pengalaman yang positif di Eropa. Indikasi untuk pasien dengan nyeri tulang belakang karena simptomatik dari penyakit degenarif disc tanpa gambaran signifikan dari rontgen, kompresi neural dan facet joint arthropathy. Studi memperlihatkan bahwa tidak ada fungsi dan manfaat yang jelas dari prosedur pembedahan tersebut dan pertanyaan tentang hal ini masih diperdebatkan.

KOMPLIKASI PENYAKIT
Secara umum, penyakit degeneratif lumbar adalah kondisi jinak. Namun, meningkatkan keterbatasan fungsional dapat terjadi, terutama jika degenerasi segmental yang luas menyebabkan kompresi saraf dan gejala stenosis tulang belakang, saraf klaudikasio, dan ketidakstabilan perkembangan segmental berkembang. Defisit neurologis persisten dari kondisi ini jarang terjadi dan dapat dihindari jika dapat didiagnosa lebih awal dan mendapat pengobatan yang tepat. Pada sejumlah kecil pasien dapat berkembang menjadi sindrom nyeri kronis. Low back pain adalah penyebab paling umum dari sindrom nyeri kronis. Tidak mengherankan, kejadian gangguan mental, seperti depresi dan gangguan

somatoform tinggi, dan gangguan ini biasanya merespon lebih baik terhadap pendekatan psikologi perilaku daripada pendekatan medis yang berorientasi pada pengobatan penyakit. Deteksi dini pasien dengan gangguan mental akan membantu menghindari pengobatan yang tidak perlu dan memungkinkan intervensi psikologis dan psikiatris yang tepat.

KOMPLIKASI PENGOBATAN
Sama halnya seperti semua obat, dokter harus menyadari risiko dan efek samping yang tidak diinginkan. Analgesik dan obat anti inflamasi telah dikenal efek samping yang paling sering yaitu mempengaruhi lambung, hati, dan ginjal. Pelumpuh otot dapat menyebabkan sedasi. Antidepresan trisiklik dosis rendah dapat menyebabkan sedasi dan retensi urin pada pria dengan hipertrofi prostat jinak (benign prostatic hypertrophy). Beberapa pasien memerlukan terapi opioid kronis, namun sering timbul masalah sembelit dan ketergantungan. Risiko yang terkait dengan spinal injection termasuk cortisone flare, hiperglikemia, pungsi dural, dan juga dapat terhaji hematoma, infeksi, dan kerusakan neurologis namun jarang. Semua komplikasi yang mungkin terjadi harus dibicarakan secara

mendalam dengan pasien sebelum pengobatan. Komplikasi pembedahan yang mungkin terjadi bervariasi dengan prosedur tetapi dapat mencapai 17% untuk prosedur lumbar fusion untuk penyakit degeneratif disk.