Referat

NERVI CRANIALIS III, IV dan VI

Oleh:

Yanri Puji Haskoro NIM. 0508120829

Pembimbing: dr. Riki Sukiandra, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD ARIFIN ACHMAD - FKUR PEKANBARU 2012

I. Pendahuluan Nervi cranialis merupakan bagian susunan saraf tepi, berpangkal pada otak dan batang otak, berfungsi dalam sistem sensoris, motorik, dan khusus. Fungsi khusus adalah fungsi bersifat indera meliputi menghidu, melihat, mengecap, mendengar dan keseimbangan.1 Indera penglihatan merupakan jendela bagi dunia luar untuk memperoleh informasi dunia luar yang akan diproses guna pertahanan diri, kegiatan sehari-hari dan meningkatkan pengetahuan.2 Sepertiga otak manusia digunakan untuk proses penglihatan, yakni tajam penglihatan, penglihatan warna, pergerakan bola mata dan memori visual.2 Pergerakan bola mata dilakukan oleh otot-otot ekstra okular yang dipersarafi oleh Nn. III, IV dan VI.1 II. Anatomi 2.1 Nervus Okulomotorius Saraf okulomotorius merupakan berkas saraf somatomotorik dan viseromotorik. Yang intinya terletak sebagian di depan substansia grisea periakuaduktal (nukleus motorik) dan sebagian lagi di dalam subtansia grisea (nukleus otonom). Nukleus motorik bertanggung jawab untuk persarafan otot-otot ekstraokular. Nukleus otonom atau Edinger Westphal bertanggug jawab untuk persarafan parasimpatis otot-otot intraokular yakni otot sphincter pupil dan otot ciliaris.3

Gambar 1. Perjalanan N. occulomotorius4 N.occulomotorius kanan dan kiri berjalan di antara A.cerebri posterior dan A.sereberalis superior. Pada perjalan ke orbita, keduanya berjalan dari sisterna basalis melalui ruang subarachnoid ke ruang subdural. Masing-masing saraf menyebrangi Lig. Sfenopetrosal menuju sinus cavernosus kemudian memasuki orbita melalui fisura orbitalis superior. Saraf parasimpatik meninggalkan saraf membentuk ganglion ciliar. Setelah memasuki orbita, komponen motorik terbagi menjadi dua. Cabang atas mempersarafi M.levator palpebra superior dan M. rectus superior sedangkan cabang bawah mempersarafi M.rektus medialis et inferior dan M.oblikus inferior.3 2.2 Nervus Trochlearis Nukleus N.trochlearis terletak setinggi coliculi inferior di depan substansia grisea periakuaduktal, dan segera berada di bawah nukleus N.occulomotorius. Saraf ini merupakan
1

satu-satunya Nn. Cranialis yang keluar dari dorsal batang otak. Saraf ini melewati fisura pontosereberalis rostralis, kemudian berjalan di bawah tentorium ke sinus cavernosus selanjutnya ke orbita.3

Gambar 2. Perjalanan N. trochlearis4

2.3 Nervus Abducens Nukleus N.abducens terletak pada masing-masing pons bagian bawah dekat medula oblongata, di bawah lantai ventrikel ke-IV. Serat radiks abducens berjalan melalui basis pons di garis tengah dan muncul sebagai N.abducens pada sambungan pontomedular, tepat di atas piramid.3

Gambar 3. Perjalanan N. abducens4 Kedua saraf melalui ruang subarachnoid pada masing-masing sisi A.basilaris, lalu melalui ruang subdural di depan clivus dan menembus duramater. N.abducens bergabung dengan dua saraf lainnya yang turut mengontrol otot ekstraokular dalam sinus cavernosus.3

Gambar 4. Saraf otot ekstraokular, tampak lateral3 III. Fisiologi 3.1 Pergerakan Bola Mata Tabel 3.1 Saraf otot ekstraokular dan fungsinya3 Nervus Otot N.occulomotorius M.rectus superior M.rectus medialis M.rectus inferior M.obliqus inferior N.trochlearis M. obliqus superior N.abducens M.rectus lateralis Fungsi Gerakan bola mata ke atas Abduksi Gerakan mata ke bawah Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Gerakan mata lateral

Keenam pasang otot ekstraokular bekerja sama sedemikian rupa sehingga gambar benda yang dilihat jelas dan tunggal. Gerakan mata melirik ke kiri horizontal berarti gabungan kerja M.rectus lateralis kiri dan M.rectus medialis kanan.3 3.2 Refleks Cahaya Jika cahaya jatuh pada retina, maka terjadi perubahan diameter pupil. Refleks cahaya pupil ini mempunyai pengaruh yang sama seperti pengatur diafragma otomatis kamera fotografik. Arkus refleks tidak melibatkan korteks. Oleh karena itu, refleks pupil tidak memasuki tingkat kesadaran.3 Serat aferen arkus refleks menyertai nervus optikus meninggalkan traktus dekat korpus genikulatum lateral sebagai berkas medial yang berlanjut ke arah kolikulus superior dan berakhir pada nukleus area pretektal. Neuron interkalasi berhubungan dengan Nukleus Edinger Westphal dari kedua sisi, menyebabkan refleks cahaya langsung dan konsensual.3

Serat eferen motorik berasal dari Nukleus Edinger Westphal dan menyertai N.occulomotorius ke dalam orbita. Serat pre ganglion parasimpatik memasuki ganglion ciliaris, kemudian memasuki mata dan mempersarafi otot sphincter pupil.3 IV. Gangguan Nn. III, IV dan VI Kelainan pada pengaturan otot ekstra okular akan menghasilkan diplopia.3 4.1 Paralisis N. Occulomotorius Kelumpuhan total N.occulomotorius akan memberikan gejala:3 - Ptosis, disebabkan paralisis M.levator palpebrae dan tidak ada perlawanan terhadap kerja M.orbicularis occuli yang dipersarafi N.facialis - Fiksasi posisi mata, dengan pupil arah ke bawah dan lateral (divergen) karena tidak ada perlawanan kerja M.rectus lateralis (dipersarafi N.VI) dan obliqus superior (dipersarafi N.IV) - Pupil melebar dan tidak bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi karena terjadinya kelumpuhan saraf parasimpatis Paralisis parsial dapat disebabkan kompresi misalnya herniasi, aneurisma, tumor dan trauma, oleh aneurisma A.communicans posterior atau oleh herniasi. Pada keadaan tersebut, yang terutama terkena adalah bagian tepi yang mengandung komponen parasimpatis sehingga refleks pupil terganggu.4,5 Pada paraslisis yang disebabkan gangguan vaskuler, bagian N.occulomotorius yang terganggu terutama bagian sentralnya sehingga refleks pupil tidak terganggu. Gangguan vaskular dapat ditemukan pada diabetes melitus, infark atau arteritis.4,5 4.2 Paralisis N.trochlearis Paralisis N.IV tersendiri jarang dijumpai.3 Penyebab paralisis yang paling sering ialah trauma, dan dapat juga dijumpai diabetes melitus. Lokasi lesi dapat dijumpai di dalam orbita, di puncak orbita atau dalam sinus cavernosus. Paralisis N.IV akan menyebabkan diplopia dengan posisi mata agak terangkat dan kearah temporal. Bola mata yang terkena tidak dapat digerakkan ke bawah sehingga penderita kesulitan naik turun tangga dan membaca buku.5 4.3 Paralisis N.abducens N.VI yang mempersarafi M.rectus lateralis bila mengalami paralisis akan menyebabkan diplopia dengan posisi bola mata melirik ke arah luar (temporolateral). Bila penderita melihat lurus ke depan, posisi mata yang terkena akan sedikit adduksi karena kerja M.rectus medialis berlebihan.1,5 N.VI merupakan saraf otak terpanjang intra kranial sehingga rawan terhadap gangguan misalnya fraktur basis cranii, meningitis basalis, lesi di sinus cavernosus dan tekanan tinggi intra kranial.5

Gambar 5. Parese saraf otot ekstraokular

V. Pemeriksaan Nn. III, IV dan VI 1. Ptosis Pada keadaan normal, bila seseorang melihat ke depan maka batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama secara bilateral. Ptosis dicurigai bila salah satu kelopak mata atas memotong iris lebih rendah dari pada mata yang lain atau bila penderita mendongakkan kepala ke belakang-atas atau mengangkat alis secara kronis sebagai kompensasi.6 Kelumpuhan N.III menyebabkan ptosis. Untuk menilai tenaga M. levator palpebrae pasien disuruh memejamkan mata, pemeriksa menahan kelopak mata dan kemudian disuruh membukanya.5 2. Pupil a. Bentuk dan ukuran pupil Pada umumnya bentuk pupil bundar dengan batas rata dan licin. Perhatikan besarnya pupil kedua mata, apakah sama (isokor) atau berbeda (anisokor), mengecil (miosis) atau melebar (midriasis). Otot untuk mengecilkan pupil disarafi oleh serabut parasimpatis (N.III) sedangkan untuk melebarkan pupil oleh serabut simpatis (thoracolumbal).5,6 Pada trauma kapitis dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap serius bila refleks cahaya negatif. Hal ini merupakan tanda dini herniasi tentorium.3,5 b. Refleks pupil5,6 o Refleks pupil langsung Pada waktu menyinari pupil salah satu sisi, batasi mata sebelahnya agar jangan mendapat sinar juga. Penyinaran dilakukan dari samping dan dibatasi mata sebelahnya. Normal akan terjadi miosis. o Refleks pupil tidak langsung
5

Cara melakukan pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan pupil langsung tetapi yang dinilai adalah pupil mata yang tidak disinari. Hal ini penting untuk menilai apakah lesinya pada jaras aferen (N.II) atau eferen (N.III). o Refleks pupil akomodasi dan konvergensi Bila seseorang melihat benda di dekat mata, kedua M.rectus medialis akan berkontraksi. Gerakan kedua bola mata ke medial disebut konvergensi dan akan diikuti miosis karena kontraksi otot ciliaris. Pemeriksaan ini dilakukan bila ada dugaan lesi di batang otak bagian atas. 3. Gerakan bola mata Penderita disuruh melihat ke depan kemudian dilihat posisi pupil kedua mata. Jika ada lesi N.III, maka posisi mata kan divergen sedangkan lesi N.IV akan menyebabkan mata pada posisi konvergen. Penderita diminta mengikuti gerakan jari pemeriksa ke arah nasal, temporal, atas dan bawah sekaligus ditanyakan apakah ada diplopia dan dinilai adanya nistagmus.5,6 Diplopia dijumpai pada pada kelumpuhan otot ekstraokular. Kerusakan N.VI saja tidak dapat menilai lokasi lesi karena perjalanannya sangat panjang. Di batang otak, letak nukleus Nn.cranilais berdekatan sehingga jarang dijumpai kerusakan tersendiri.3,5

DAFTAR PUSTAKA 1. Mardjono M, Sidharta P. Saraf otak dan patologinya. Dalam Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008. hal 114-49. 2. Misbach J. Neuro-opthamologi pemeriksaan klinis dan interpretasi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 1999. hal 1-40. 3. Baehr M, Frotscher M. Duus topical diagnosis in neurology anatomy physiology signs symptoms 4th. New York: Thieme. 2005. p 137-160. 4. Monkhouse S. Cranial nerves functional anatomy. Cambridge: Cambridge University Press. 2006. P 121-7 5. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2006. hal 34-51. 6. Juwono T. Pemeriksaan klinik neurologik dalam praktek. Jakarta: EGC. 1996. hal 20-29.