BAB II GANGGUAN CEMAS

2.1

Gangguan Anxietas Fobik Anxietas dicetuskan oleh adanya situasi atau objek yang jelas (dari luar

individu

itu

sendiri)

yang

sebenarnya

pada

saat

kejadian

ini

tidak

membahayakan.1 Sebagai akibatnya, objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan rasa terancam.1 Seringkali berbarengan dengan depresi.1

Klasifikasi:1 1. Agorafobia a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif. b. Anxietas yang timbul harus berbatas pada setidaknya dua dari situasi berikut: banyak orang atau keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah dan bepergian sendiri. c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol.

2. Fobia Sosial a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif. b. Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi social tertentu (outside the family circle). c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol. 3. Fobia Khas (terisolasi) a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif. b. Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik tertentu (highly specific situations). c. Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

2.2

Gangguan Anxietas Lainnya Manifestasi anxietas merupakan gejala utama dan tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu saja.1

2.2.1

Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik) Gangguan panik adalah gangguan yang ditandai dengan terjadinya

serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan.2 Manifestasi Klinis:2 Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat selama 10 menit. Pasien tidak mampu menyebutkan sumber ketakutannya. Pasien seringkali mencoba meninggalkan situasi untuk minta bantuan. Serangan biasanya berlangsung 20-30 menit dan jarang lebih dari 1 jam. Gejala somatik: palpitasi, berkeringat, gemetar atau berguncang, rasa sesak napas atau tertahan, perasaan tercekik, nyeri dada atau perasaan tidak nyaman, mual atau gangguan perut, pusing/melayang/pingsan, derealisasi atau depersonalisasi, ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila, rasa takut mati, parestesi, menggigil atau merasa panas.

Pedoman diagnostik:1 Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik. Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan: (a) Pada keadaan-keadaan di mana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.

(b) Tidak terbatas pada sittuasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya. (c) Dengan keadaan yang relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik.

2.2.2

Gangguan Cemas Menyeluruh Adalah suatu kekhawatiran yang berlebihan dan dihayati disertai berbagai

gejala somatik, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien.2 Pedoman diagnostik:1 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: (a) Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi). (b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai). (c) Overaktifitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb).

Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik yang menonjol.

2.2.3

Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

Pedoman diagnostik:1 Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masingmasing tidak menunjukkan rangkaian segala yang cukup berat untuk menegakkan diagnsosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, di samping rasa cemas atau kekhawatiran berlebih. Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas fobik. Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus ditemukan. Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas, maka harus digunakan kategori gangguan penyesuaian.

2.2.4

Gangguan Anxietas Campuran Lainnya Pedoman diagnostik:1 Memenuhi kriteria gangguan anxietas menyeluruh dan juga

menunjukkan (meskipun hanya dalam jangka pendek) cirri-ciri yang menonjol dari kategori gangguan neurotik lainnya, akan tetapi tidak memenuhi kriterianya secara lengkap. Bila gejala-gejala yang memenuhi criteria dari kelompok gangguan ini terjadi dalam kaitan dengan perubahan atau stress kehidupan yang bermakna, maka dimasukkan dalam kategori gangguan penyesuaian.

BAB III GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Anxietas dapat diartikan sebagai respon normal atau adaptasi terhadap sesuatu yang mengancam sehingga seseorang dapat mempersiapkan diri untuk melawan. Namun jika cemas terhadap hamper semua hal dikategorikan sebagai gangguan cemas menyeluruh.3

3.1

Definisi Gangguan cemas menyeluruh adalah suatu kecemasan dan kekhawatiran

yang berlebih terhadap beberapa kejadian atau aktivitas yang terjadi hamper sepanjang hari selama sekurang-kurangnya 6 bulan. Kekhawatiran tersebut sulit dikontrol dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti gelisah, ketegangan otot, dan sulit tidur. Kecemasan tidak berhubungan dengan penggunaan obat-obatan atau penyakit tertentu. Kecemasan sulit dikontrol dan mengganggu aspek kehidupan pasien.3

3.2

Epidemiologi Gangguan cemas menyeluruh merupakan kondisi yang umum terjadi.

Prevalensi 3-8% dengan rasio wanita: pria adalah 2:1. Pada gangguan cemas 25% menderita gangguan cemas menyeluruh. Penyakit ini memiliki awitan remaja tua atau dewasa muda, walaupun kasus lebih sering terjadi pada dewasa tua.3

3.3

Komorbiditas Gangguan cemas menyeluruh merupakan penyakit yang paling sering

berbarengan dengan gangguan mental lainnya seperti fobia sosial, fobia spesifik, gangguan panic atau gangguan depresi. Sekitar 50-90% pasien yang mengalami gangguan cemas menyeluruh memiliki gangguan mental lainnya. Ada sekitar 25% pasien dengan gangguan cemas menyeluruh yang menderita gangguan panik juga. Gangguan mental lainnya yang sering terjadi berbarengan adalah gangguan depresi mayor, gangguan distimik dan gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif.3

3.4

Etiologi Terdapat beberapa faktor yang menyebabkan gangguan cemas

menyeluruh, di antaranya adalah: 1. Faktor biologi Benzodiazepine memiliki dua macam reseptor yaitu yang mengurangi anxietas (Benzodiazepine: reseptor agonis

benzodiazepine) dan yang menyebabkan anxietas (flumazenil dan -carbolines: reseptor antagonis benzodiazepine).3 Walaupun belum terbukti adanya reseptor benzodiazepine yang abnormal, namun banyak orang yang melakukan penelitian pada lobus oksipitalis yang memiliki reseptor terbanyak.2

2. Faktor Psikososial Pada gangguan ini terdapat hipotesis bahwa pasien mewujudkan respon secara tidak tepat dan tidak akurat terhadap bahaya yang mengancam. Dikatakan pula terdapat gejala konflik bawah sadar yang tidak terpecahkan.2,3

3.5

Diagnosis Gangguan cemas menyeluruh berdasarkan DSM-IV-TR dikarakteristikan

oleh kekhawatiran dan kecemasan teratur dan sering serta menetap terhadap kejadian atau lingkungan yang sulit dikontrol dan berlebihan.

A. B. C.

D.

E. F.

DSM-IV-TR Diagnostics Criteria for Generalized Anxiety Disorder Excessive anxiety and worry (apprehensive expectation), occurring more days than not for at least 6 months, about a number of events or activities (such as works or school performance) The person finds it difficult to control worry The anxiety and worry are associated with three or more of the following six symptoms (with at least some symptoms presents for more days than not for 6 months) Note: only one items is required in children 1. Restlessness or feeling keyed up or on edge 2. Being easily fatigued 3. Difficulty concentrating or mind going black 4. Irritability 5. Muscle tension 6. Sleep disturbance (difficulty falling or staying asleep, or restless unsatisfying sleep) The focus of the anxiety and worry is not confined to features of an axis I disorder e.g., the anxiety or worry is not about having a panic attack (as in panic disorder), being embarrassed in public (as in social phobia), being away from home or close relatives (as in separation anxiety disorder), gaining weight (as in anorexia nervosa), having multiple physical complaint (as in somatization disorder), or having a serious illness (as in hypochondriasis), and the anxiety and worry do not occur exclusively during posttraumatic stress disorder. The anxiety, worry, or physical symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substances (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., hyperthyroidism) and does not occur exclusively during a mood disorder, a psychotic disorder, or a pervasive developmental disorder.

10

Pedoman diagnostik:1 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hamper setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: (d) Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi). (e) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai). (f) Overaktifitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb). Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik yang menonjol.

3.6

Gejala Klinis Karakteristik penting pada gangguan cemas menyeluruh adalah kecemasan dan kekhawatiran berlebih dan menetap yang dibarengi oleh gejala-gejala fisiologis di antaranya ketegangan motorik, hiperaktivitas motorik dan kewaspadaan kognitif.3

11

Kecemasan kehidupan.3

bersifat

berlebih

dan

mengganggu

aspek-aspek

Gejala-gejala ini terjadi beberapa hari sampai 6 bulan.3 Ketegangan motorik paling sering muncul sebagai gemetar, gelisah dan sakit kepala.3

Hiperaktivitas motorik muncul sebagai sesak, berkeringat berlebih, palpitasi, dan berbagai gejala gastrointestinal.3

Kewaspadaan kognitif muncul menjadi irritabilitas.3 Pasien dengan gangguan cemas menyeluruh biasanya datang mencari bantuan kesehatan dikarenakan gejala somatik yang dideritanya.3

3.7 -

Diagnosis Banding Gangguan panik, fobia, gangguan obsesif-kompulsif dan stress paska trauma.3 Penyakit neurologis, endokrin dan penyakit akibat obat.3

3.8

Prognosis Sepertiga pasien mencari pertolongan medis, kebanyakan datang ke dokter umum, kardiologis, internis, atau spesialis paru.3 Prognosis sulit untuk diprediksi dikarenakan banyaknya gangguan mental yang menyertai.3 Gangguan ini adalah suatu keadaan kronik yang mungkin berlangsung seumur hidup.2,3

12

3.9

Penatalaksanaan Pengobatan yang paling efektif adalah kombinasi psikoterapi,

farmakoterapi dan pendekatan suportif.2,3

3.9.1

Psikoterapi Pendekatan psikoterapi utama adalah terapi kognitif perilaku, suportif dan

berorientasi tilikan. Teknik kognitif perilaku memiliki efek jangka pendek dan jangka panjang. Terapi kognitif berfungsi untuk mengatasi penyimpangan kognisi, sedangkan terapi perilaku berfungsi mengatasi gejala somatik. Teknik utama dalam terapi kognitif perilaku adalah relaksasi dan biofeedback. Sedangkan pada terapi suportif lebih ditekankan kenyamanan dan ketentraman hati. Pada terapi berorientasi tilikan menitikberatkan pada penyelesaian konflik bawah sadar dan mengidentifikasi ego strength.2,3

3.9.2

Farmakoterapi Obat-obatan yang sering digunakan adalah benzodiazepine, selective

serotonin reuptake inhibitor (SSRI), buspirone dan venlafaxine. Obat-obatan lain yang juga digunakan antara lain obat-obat trisiklik, antihistamin, beta adrenergic antagonist. Pengobatan dilakukan dalam jangka panjang kadang seumur hidup. Sekitar 25% pasien kambuh dalam 1 bulan pertama setelah penghentian obat dan 60-80% pasien kambuh dalam 1 tahun pertama setelah penghentian obat.3

13

1. Benzodiazepine 2-6 minggu lalu dilanjutkan dengan 1-2 minggu tapering dose sebelum penghentian.3 2. Buspirone merupakan agonis reseptor 5-HT1A, efektif pada 60-80% pasien. Buspirone lebih efektif dalam mengatasi gejala kognitif daripada gejala somatik.3 3. Venlafaxine terapi efektif untuk insomnia, kurangnya konsentrasi, irritabilitas dan ketegangan otot berlebih. Venlafaxine merupakan inhibitor nonselektif untuk serotonin, norepinefrin, dan dopamine.3 4. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) terapi efektif untuk gangguan cemas menyeluruh dengan depresi. Fluoxetine dapat

meningkatkan kejadian anxietas dan agitasi sehingga tidak dipakai. Obat ain yang menjadi pilihan antara lain sertraline, citalopram, atau paroxetine. Pengobatan efektif jika dikombinasikan dengan benzodiazepine lalu benzodiazepine dikurangi dalam 2-3 minggu.3 Drug SSRI Fluoksetin Paroxetin Sertraline Fluvoxamine Citalopram Benzodizepin - Alprazolam - Clonazepam - Diazepam - Lorazepam Dosis Inisial 5 10 25 12.5 25 12.5 10 0.25 0.5 25 0.25 0.5 0.25 0.5 Dosis maintenance 20-60 20-60 50-200 100-150 20-40 0.5 2 5 30 0.5 2 0.5 2

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku saku diagnosis gangguan jiwa, rujukan ringkas PPDGJ-III. Edisi 1. 2001. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W, Tiara AD, et al. Kapita selekta kedokteran. Edisi III. 2009. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 3. Saddock BJ, Saddock VA. Kaplan and Saddocks synopsis of psychiatry. 10th edition. 2007. Philadelphia: Lippincot nyesuaian.