CASE REPORT CO-ASSISTANT UKI,2013

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia RS TEBET

PAMELA ACTININA SRI RUMATA 0861050053

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien Tempat,tgl lahir usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat Jenis kelamin Suku Agama : tn. Sakarudin : Rangkas Bitung, 03-05-1957 : 55 tahun : menikah : PNS : Mampang Prapatan : Laki-laki : Jawa : Islam

Anamnesis
Diambil dari Tanggal Keluhan Utama Tgl masuk
Keluhan Utama Keluhan Tambahan

: Autoanamnesis :19 April 2013 : Batuk berdahak : 18-04-2013

: batuk berdahak : keringat malam hari, demam, penurunan berat badan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

5 bulan SMRS mengeluh batuk berdahak yang tidak kunjung sembuh. Dahak berwarna putih kental. Batuk dirasakan berat terutama pada malam hari. Pasien mengaku sudah berobat ke dokter dan didiagnosa sebagai bronchitis. Batuk sempat mereda dalam beberapa hari, namun kemudian muncul kembali. 3 bulan SMRS pasien membersihkan ruangan kelas, dimana pasien ikut membantu membersihkan meja yang dikerik untuk menghilangkan kotoran di meja. Pasien tidak menggunakan masker. Dan membuat batuk-batuk pasien semakin parah. Namun dapat mereda beberapa hari kemudian.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 bulan SMRS pasien mengeluh batuk-batuk menjadi lebih parah kembali dengan dahak bewarna putih tanpa pilek. Kemudian pada malam hari dirasa batuk semakin sering dan bahkan pada saat tidur pasien dapat terbangun karena batuk. Disertai keringat yang banyak sehingga membuat baju pasien basah setiap malamnya. Pasien juga mengeluh perubahan pada suaranya yang menjadi parau. 5 hari SMRS pasien selain mengeluh batuk-batuk, pasien juga mengeluh demam dan menggigil, nafsu makan berkurang dan merasa lemas. Demam dirasakan naik turun namun tidak diukur. Pasien mengaku sering menghisap asap rokok tetangganya yang merokok dekat dengan rumahnya. Riwayat kontak dengan penderita TB pada tahun 1980an yaitu mertuanya, alergi disangkal, batuk darah disangkal, riwayat DM sejak 2011 dengan mengkonsumsi glibenklamid dan glukobay namun tidak pernah kontrol rutin, riwayat hipertensi disangkal, merokok dan minum alkohol disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

2011 pasien mengetahui mempunyai diabetes, ketika ada pengecekan glukosa darah. Saat itu glukosa darah sewaktu pasien diatas 200mg/dl. Kemudian atas saran temannya, pasien mengkonsumsi glibenklamid. Kemudian 2011 pasien memeriksaan diabetes ke RS Tebet dan diberi obat Glukobai. Sebelumnya pasien mengaku sering kencing per harinya 6-8 kali, pada malam hari kadang-kadang pasien terbangun untuk kencing. Pasien juga mengaku suka makan terutama makanan yang manis dan menjadi sering lapar serta haus. Pasien juga mengeluh lemas dan terkadang pusing berputar. 2012 pasien menjalani operasi katarak pada kedua matanya.

Skala Waktu (Time Line)

2011 Periksa glukosa darah : > 200mg/dl 2012 Operasi katarak di kedua mata 5 bulan SMRS batuk berdahak Dahak berwarna putih kental. Semakin berat pada malam hari. 3 bulan SMRS pasien membersihka n ruangan kelas, 1 bulan SMRS batuk-batuk menjadi lebih parah kembali dengan dahak bewarna putih tanpa pilek. malam hari dirasa batuk semakin sering keringat yang banyak setiap malamnya. 5 hari SMRS batuk-batuk demam dan menggigil, nafsu makan berkurang merasa lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (-) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonis (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Titus Abdominalis (-) Skrofhia (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (-) Dispepsia (-) Batu Empedu (-) Batu Ginjal (-) Hernia (-) Wasir (+) Diabetes (2011) (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Perdarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis (+) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat penyakit keluarga

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Tonsilitis Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Diabetes Kanker Tumor

Ya

Tidak

Hubungan

Mertua

RIWAYAT KEHIDUPAN SOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien bekerja sebagai guru yang setiap harinya menggunakan motor untuk bepergian ke sekolah. Rumah pasien terdiri dari beberapa ruangan dengan cukup ventilasi. Tetangga depan rumah pasien seorang perokok aktif, dimana asapnya sering masuk ke rumah pasien. Dan pasien sering menghisap asap rokok tetangganya ketika berkegiatan disekitar lingkungan rumah. Pasien mengaku pernah kontak langsung dengan penderita TB pada tahun 1980an yaitu mertuanya.

Anamnesis Sistem
Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning /Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus (-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan

(-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

(-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

(-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Leher: (-) Benjolan (-) Nyeri leher Tenggorokan: (-) Nyeri ketukan (+) Perubahan suara Dada: Jantung/Paru-paru (-) Nyeri dada (-) Serangan asma (-) Ortopnoe (-) Sesak napas (-) Batuk darah (+) Batuk berdahak Saluran Kemih/Alat Kelamin: (-) Disuria (-) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria

Abdomen: Lambung/Usus (-) Rasa kembung (-) Mual (- Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna teh (-) Benjolan (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (-) urin berwarna teh (-) Kencing batu (-) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot (-) Anastesi (-) Parastesi (-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Sukar mengingat (-) Ataksia Ekstremitas: (-) Bengkak (-) Nyeri sensi (-) woman washer hands (-) Deformitas (-) Sianosis

(-) Hipo/Hiper-thesi (-) Pingsan (-) Kedutan (-) Pusing (-) Gangguan bicara (disartri)

Berat Badan: Berat badan : 42 kg Berat badan tertinggi: 56kg (des 2012) Turun (14) kg

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) dan lain-lain Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat) ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak Riwayat Makanan Frekuensi/hari Jumlah/hari Variasi/hari Nafsu makan

( ) DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

:3x/ hari :cukup :bervariasi : berkurang

Pendidikan ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Universitas

( ) Sekolah Kujuruan ( ) Kursus

( ) Akademik ( ) Tidak sekolah

Pemeriksaan Jasmani
Kesadaran GCS Keadaan umum sedang
Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu

: Compos mentis : 15 : Tampak sakit

: 110/80 mmHg : 100 x/menit : 24 x/menit : 38 C

Pemeriksaan Jasmani
19 April 2013
Kesadaran GCS Keadaan umum Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Berat badan Sekarang Tinggi badan : 42 kg : 157cm : 110/80 mmHg : 84 x/menit : 24x/menit : 36,5 C : Compos mentis : 15 : Tampak sakit sedang

IMT

: 42/1,572 = 42/2,46 = 17,07(underweight)

 Aspek Kejiwaan tingkah laku Alam perasaan proses pikir Kulit

warna

: tenang : biasa : wajar

: kuning langsat

Jaringan Parut pigmentasi pertumbuhan Rambut lembab/kering turgor Ikterus edema

: tidak terdapat jaringan parut : tak ada kelainan : merata : lembab : menurun : (-) : (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula :tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Kepala Ekspresi Wajah Rambut Mata Eksoftalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan Penglihatan Deviatio Konjungasi Telinga Tuli Lubang Serumen

Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

:biasa :tidak mudah dicabut

Simetri Muka Pembuluh Darah Temporal

: simetris :teraba

: tidak ada : lagoftalmus tidak ada : normal/normal : tidak ikterik / tidak ikterik : luas : tidak ada

Enoftalmus : tidak ada Lensa : jernih Visus : baik Gerakan mata : baik Tekanan bola mata : baik Nystagmus : tidak ada

: tidak ada / tidak ada : lapang : tidak ada / tidak ada

Selaput Pendengaran Penyumbatan Perdarahan

: intak/intak : tidak ada : tidak ada

Hidung Bagian Luar Septum Sekret Deformitas Mulut Bibir Langit-langit Gigi-geligi Faring Leher Kelenjar Gondok Kaku Kuduk Tumor Dada Bentuk

: tidak ada kelainan : deviasi tidak ada : tidak ada : tidak ada

Selaput lendir Penyumbatan Perdarahan

: hiperemis : tidak ada : tidak ada

: sianosis tidak ada : baik : tidak ada caries : tidak hiperemis

Tonsil Bau pernafasan Trismus Selaput lendir

: T1-T1 : tidak ada : tidak ada : hiperemis

: tidak membesar : tidak ada : tidak ada

Trakea Tekanan v.jugularis

: ditengah : tidak meningkat

: normochest

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri : Vocal fremitus + kanan = kiri : Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis ,midclavicula ics 6. batas paru lambung Ics 7 garis axila anterior Auskultasi : BND vesikuler, rales +/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra :Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poptlitea Arteri Tibilasi Posterior Arteri Dorsalis Pedis

: teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba : teraba

Perut Inspeksi Palpasi Dinding/perut Hati Limpa Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut

: tampak datar : supel : tidak teraba , murphy sign : tidak membesar : timpani : BU + N :+

Anggota Gerak Lengan Otot Sendi

Kanan Tonus Inflamasi Gerakan Kekuatan baik 5555

Kiri normotonus baik 5555

Ekstremitas

: akral hangat, edema -/- , ptechie (-) , capillary refill = 2 detik,

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema ptechie

::: baik : baik : baik : baik ::-

Refleks
Refleksi Tendon Bisep Trisep Patela Achiles ++ ++ ++ + +

Kanan
++ ++ ++ + +

Kiri

Refleks Patologis
propioseptik ekteroseptik

++ ++

+ ++

RESUME
Pasien , Tn S, 56 tahun, keluhan 5 bulan batuk-batuk berdahak tidak kunjung sembuh. Dahak bewarna putih, tanpa disertai darah dan pilek. 1 bulan pasien mengeluh keringat pada malam hari. 6 hari SMRS batuk semakin berat dan mengeluh demam, menggigil, tidak nafsu makan. Mual (-), muntah (-), penurunan berat badan 14 kg selama 5 bulan. Riwayat diabetes sejak 2011. riwayat alergi (-), riwayat kontak dengan penderita TB pada tahun 1980. merokok (-), alkohol (-).

Pemeriksaan Jasmani
Kesadaran GCS Keadaan umum Tanda vital: Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Berat badan Sekarang Tinggi badan : 42 kg : 157 cm : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 24x/menit : 36,5 C : Compos mentis : 15 : Tampak sakit sedang

Kelenjar Getah Bening Submandibula :tidak teraba membesar Supraklavikula : tidak teraba membesar Lipat paha : tidak teraba membesar Mulut Bibir Langit-langit Gigi-geligi Faring Leher Kelenjar Gondok Kaku Kuduk Tumor Dada Bentuk

Leher Ketiak

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

: sianosis tidak ada : baik : tidak ada caries : tidak hiperemis

Tonsil Bau pernafasan Trismus Selaput lendir

: T1-T1 : tidak ada : tidak ada : hiperemis

: tidak membesar : tidak ada : tidak ada

Trakea : ditengah Tekanan v.jugularis : 5-2cmH20

: normochest

Paru Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi : Vocal fremitus + kanan = kiri Perkusi : Sonor kanan = kiri . Batas paru hati garis ,midclavicula ics 6. batas paru lambung Ics 7 garis axila anterior Auskultasi : BND vesikuler, rales +/-, wheezing -/Jantung Inspeksi : Iktus kordis ICS 5 di garis midclavicula sinistra Palpasi :Iktus kordis teraba ICS 5 di garis midclavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan digaris sternalis dextra, batas jantung kiri ICS 5 garis midclavicula sinistra Kesan: jantung tidak membesar Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Sendi Gerakan Kekuatan Edema ptechie

::: baik : baik : baik : baik ::-

Refleks
Refleksi Tendon Bisep Trisep Patela Achiles ++ ++ ++ + +

Kanan
++ ++ ++ + +

Kiri

Refleks Patologis
propioseptik ekteroseptik

++ ++

+ ++

RENCANA PEMERIKSAAN AWAL

Lab : Darah Lengkap, sputum (BTA), Kimia Klinik ( GDS, Gula Darah Puasa, Hba1c) Foto Thoraks

LABORATORIUM RUTIN 18 April 2013

Jenis Pemeriksaan DARAH LENGKAP Hemoglobin (12-16 gr/dl) Eritrosit (4,2-5,4 jt) Leukosit (500010000/mm3) KIMIA KLINIK Basofil (0-1%) Eosinofil (0-3%) Batang (1-6%) Segmen (50-60%) Limfosit (20-40%) Monosit (2-8%) Hematokrit (37-47%) Trombosit (200-400rb) 0 0 0 78 11 11 40,3 500 Fungsi Hati SGOT SGPT 20 25 Kimia Klinik Glukosa Darah Sewaktu HbA1c 292 10.30 13,70 5,08 16,05 Hasil Jenis Pemeriksaan MCV-MCH-MCHC MCV MCH MCHC Laju endap darah (0-10 mm/jam) 79,3 27 34 90 hasil Jenis Pemeriksaan Clorida (97-110 mg/dl) Natrium (135-145) Kalium (3,5-5,0) BUN (6-24 mg/dl) Kreatinin (0,5-1,2 mg/dl) Asam urat (3,4-7 mg/dl) hasil 97,5 133,4 4,42 22,24 0,80 4,41

Hasil Lab (18 April 2013)

Urine Analisys Warna (kuning) Kejernihan (jernih) pH (4,5-8,0) Berat jenis (1,005-1,025) Protein ( negatif) Hasil kuning agak jernih 6,0 1,030 Positif 2 Mikroskopis Urine Leukosit (0-5/ LPB) Eritrosit ( 0-3) Silinder Sel epitel (5-15 /LPB) Bakteri (negatif) 2-3 2-3 0 3-4 Positif

Reduksi (negatif)
Urobilinogen (<0,2 UE) Keton Blood Leukosit (0-5/ LPB) Nitrit (negatif)

Negatif
1,0 positif Negatif Trace Positif

Kristal (negatif)
Jamur ( negatif) Trichomonas ( negatif) MIKROBIOLOGI Negatif Basil BTA1

Amorf +
Negatif Negatif

Positif 3+

LABORATORIUM RUTIN 19 april 2013

Jenis Pemeriksaan Kimia Klinik Glukusa darah Puasa(<100 mg/dl) Glukosa darah 2 jam puasa (<140 mg/dl) 118 107 Hasil Jenis Pemeriksaan Lemak Cholesterol Total (<200 mg/dl) Trigliserida (70-140 mg/dl) HDL (35-80 mg/dl) Fungsi Hati Protein Total (5,20-8,0 g/dl) Albumin (3,80-5,40 g/dl) Globulin (2,40-2,50 g/dl) 7,41 2,85 4,56 Mikrobiologi BTA 2 +2 LDL (<130 mg/dl) 150 87 27 105,6 Hasil

BTA3

+2

DIAGNOSA KERJA
1. TB Paru 2. DM tipe II

DIAGNOSA BANDING
1. Bronkitis 2. Bronkiektaksis 3. Pneumonia

PENATALAKSANAAN
Diet : Diet DM 2500 kkal IVFD : RL / 8 jam mm/ Rimpafisin 1x 450 mg INH 1x300 mg Pyrazinamid 1x 1000 mg etambutol 1x1000mg OBH syr Insulin mixed humalog 25-75 ( 12 pagi, 8 malam) metformin 1x1000 mg (malam)

Pencegahan
Memperbaiki gizi Pada saat batuk / bersin menutup mulut (menggunakan masker) Membuang dahak di air mengalir, atau ditampung di palstik kemudian dibakar atau dibuang. ventilasi rumah atau ruangan yang cukup Mengikuti program DOTS

KOMPLIKASI
BATUK DARAH PNEUMOTORAKS GAGAL NAFAS GAGAL JANTUNG KANAN

 TERIMA KASIH