LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

IDENTITAS PASIEN 1. Nama pasien 2. Alamat : Ny I : Jln. A yani KM 19 No.72 RT 10 Banjarmasin 3. Umur 4. Jenis kelamin 5. Suku/Bangsa 6. Agama 7. \Status perkawinan 8. Pendidikan 9. Pekerjaan 10. Penanggung jawab pasien Hubungan dengan pasien 11. Alamat Banjarmasin 12. Pekerjaan/pendidikan 11. No. Rekam Medik 12. Masuk Rumah sakit 13. Tanggal pemeriksaan 14. Tanggal penyajian II. RIWAYAT PSIKIATRIK Alloanamnesa tanggal 12 Agustus 2013 jam 11.10 WITA dengan Tn Ahmad Ansari (suami) dan autoanamnesa dengan pasien jam 11.15 WITA di Poliklinik Jiwa Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. : Pemilik Bengkel Motor (STM) : X-XX-10-51 : 12 Agustus 2013 : 12 Agustus 2013 : 15 Agustus 2013 : 37 tahun : Perempuan : Banjar/Indonesia : Islam : Kawin : SMA (tamat) : Ibu Rumah Tangga : Ahmad Ansari : Suami : Jln. A yani KM 19 No.72 RT 10

A. KELUHAN UTAMA Jantung Berdebar-debar KELUHAN TAMBAHAN Sering marah, mudah tersinggung

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesis Tanggal 23 Januari 2013, Pasien (Os) datang berobat ke Poliklinik Jiwa RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan Jantung Berdebar-debar. Menurut Suami Pasien, Pasien sering mengeluh jantungnya berdebar-debar, jantung berdebar-debar dirasakan sejak 6 bulan sebelum memeriksakan diri ke POLI KEJIWAAN RSUD ULIN Banjarmasin, Jantung berdebar-debar biasanya didahulu dengan pasien marah atau ada hal yang mebuat pasien marah atau jengkel, selain itu, pasien juga sangat mudah tersinggung, kemarahan pasien biasanya ditimbulkan oleh hal-hal kecil seperti suaminya memanggil dengan nada yang menurut pasien lebih nyaring dari biasanya atau suami lupa membelikan sesuatu yang di titipkan ke suami oleh pasien. Namun untuk pekerjaan sehari-hari sebagai Ibu Rumah tangga pasien tidak terganggu dan mampu melaksanakan tugas dengan baik. Di lingkungan sekitarnya, Pasien merupakan sosok yang mampu bersosialisasi dengan baik, dengan tetangga os memiliki ubungan yang baik. Menurut suami pasien, pasien sering terlihat murung dan selalu merasa suaminya marah atau melakukan kesalahan kepadanya.

Perawatan diri seperti makan, minum, dan mandi, masih bisa dilakukan sendiri oleh Os. Aktivitas sehari-hari Os di rumah hanyalah melamun, menonton TV, dan tidak mau bekerja. Os pernah bekerja di perusahaan swasta, namun Os memilih untuk berhenti bekerja dengan alasan pekerjaan tersebut dirasa berat oleh Os. Kemudian oleh dokter Spesialis Kejiwaan, Os diberikan beberapa obat seperti Amitriptilin 50 mg 2x1 tab, Stelosi 2,5 mg 2x1 tab, diazepam 5 mg 2x1 tab, Trihexilpenidil 1 mg 2x1 tab. Dan Pasien rutin minum obat sejak awal pemberian hingga tanggal 2 Juli 2013. Os putus obat sejak tertanggal 3 Juli 2013 disebabkan karena Bapak Os sibuk bekerja sehingga tidak ada yang membelikan obat untuk Os. Selain itu, Bapak Os juga mengakui putus obat tersebut terkait dengan masalah keuangan. Semula Os bisa saja tidur dengan baik setelah pemberian obat, namun sejak putus obat tersebut, Os mulai merasakan sulit tidur kembali. Tanggal 18 Juli 2013 pasien datang berobat lagi ke Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin dengan keluhan sulit tidur. Menurut bapak Os, keluhan tersebut sejak 2 hari yang lalu. Sulit tidur yang dialami Os pada saat siang dan malam hari, bahkan Os sering tidak tidur semalaman. Os juga tidak sedang memiliki masalah dengan orang sekitarnya dan pekerjaannya. Os tidak pernah mengamuk atau marah-marah lagi akhir-akhir ini. Sejak 2 hari yang lalu, Os mulai tertawa dan bicara sendiri tanpa alasan yang jelas. Os juga mulai sering melamun lagi. Os tidak pernah mendengar bisikan-bisikan atau melihat bayangan-bayangan.

Autoanamnesis Os mengaku sulit tidur sejak 2 hari yang lalu. Os juga mengatakan bahwa tidak sedang ada masalah dengan orang-orang disekitarnya dan masalah pekerjaannya. Os menyangkal pernah mendengar bisikan-bisikan atau melihat bayangan-bayangan. Os juga menyangkal bahwa pernah mengamuk atau marah-marah akhir-akhir ini.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien pernah berobat ke Poliklinik RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 23 Januari 2013, dan kembali lagi pada tanggal 18 Juli 2013 dengan keluhan sulit tidur. Tidak ada riwayat trauma kepala dan kejang. Tidak ada konsumsi alkohol, narkoba, dan penyalahgunaan obat-obatan. Riwayat alergi negatif. Pasien tidak pernah dirawat inap karena suatu penyakit. Pasien tidak pernah mengidap penyakit kepribadian (misalnya: retardasi mental) atau fisik lainnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Perinatal Umur ibu ketika mengandung pasien adalah 29 tahun dengan kondisi sehat, pasien merupakan anak yang diinginkan. Kelahiran pasien diterima dengan bahagia, pasien lahir pada usia yang sesuai (9 bulan) dengan kondisi sehat, menangis kuat,dan tidak membawa cacat lahir.

2. Riwayat Masa Bayi ( 0-3 tahun) Pasien dibesarkan di lingkungan keluarganya sendiri. Tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak pernah kejang, demam tinggi dan sakit berat. Tidak ada masalah dalam pemberian makanan, perkembangan berjalan, dan bicara. 3. Riwayat Masa Kanak-Kanak (3-12 tahun ) Tumbuh kembang seperti anak seusianya. Pergaulan dengan teman temannya baik. Orang tua membesarkan pasien dengan cara cukup tegas. Usia mulai sekolah umur 7 tahun dengan kecerdasan normal. Tidak pernah mengalami penyakit infeksi, kecelakaan dan ruda paksa, serta kelainan mental seperti mencabuti rambut, hiperaktif, dan riwayat kejang dan demam negatif. 4. Riwayat Masa Remaja Os termasuk remaja yang aktif, dalam kesehariannya os merupakan orang yang berteman dengan banyak orang. Os tidak pernah bolos sekolah dan buka termasuk remaja yang mudah tepengaruh pergaulan atau mengkomsumsi obat-obat terlalrang atau minum alkohol, juga tidak merokok. Os tidak suka bersolek dan tidak pernah melukai dirinya sendiri. 5. Riwayat pendidikan Pasien lancar mengikuti pendidikan di sekolah. Pasien sekolah di sekolah negeri dari SD hingga SMA. Pasien tergolong anak yang pintar dan tidak pernah tinggal kelas. Pertama kali sekolah usia 7 tahun dan

selesai usia 19 tahun, setelah ujian akhir pasien tidak melanjutkan kuliah dengan alasan ingin menikah 6. Riwayat pekerjaan Pasien saat ini tidak bekerja, pasien hanya tinggal dirumah sebagai ibu rumah tangga. 7. Riwayat perkawinan Pernikahan saat ini merupakan pernikahan kedua bagia pasien, pernikahan pertama pasien adalah mulai dari tahun 2000-2001, dari pernikahan pertama pasien di anugerahi seorang putri, pernikahan pertama yang hanya berlangsung 1 tahun ini, dikarena suami pertama pasien yang merupakan seorang supir sering memarahi dan memukul pasien sehingga pasien merasa tidak sanggup untuk melanjutkan pernikahannya lagi, dan suami pertama pasien juga terbukti memiliki wanita idaman lain. Selang 3 tahun pasienkemudian menikah dengan suaminya yang sekarang, dan sudah menjalani rumah tangga selama 9 tahun, dari pernikahan kedua pasien juga dianugerahi seorang putri, anak pertama pasien dari

pernikahannya yang pertama sekarang tinggal di asrama dan secara materi ditanggung oleh pasien dan suaminya yang sekarang.

E. RIWAYAT KELUARGA Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Lahir dari keluarga harmonis dan tidak punya riwayat penyakit jiwa dalam keluarga

Genogram :

Keterangan : = Penderita = Laki-laki = Perempuan / = meninggal dunia

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Saat ini pasien tinggal dengan Suami dan putrinya, ketiganya tinggal dirumah sederhana dengan dua buah kamar tidur, satu ruang tamu, satu kamar mandi/toilet dan sebuah dapur. keluarga telah menerima secara moril dan membantu dalam usaha kesembuhan pasien. G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien sadar bahwa dirinya sakit dan ingin melakukan pengobatan.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien datang dengan menggunakan baju berwarna coklat, celana panjang, jilbab berwarna hitam dan menggunakan alas kaki. Penampilan pasien cukup terawat, dapat mempertahankan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien bicara dan mampu menceritakan semua keluhannya. Pasien sangat kooperatif dengan pemeriksa. 2. Kesadaran Komposmentis 3. Perilaku dan aktivitas motorik Normoaktif 4. Pembicaraan Mutisme (-) 5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif 6.Kontak Psikis Kontak (+) wajar (+) sulit dipertahankan (-).

B. KEADAAN

AFEKTIF,

PERASAAN,

EKSPRESI

AFEKTIF,

KESERASIAN DAN EMPATI 1. Afek(mood) 2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Empati : Hipotym : Sedih : Inappropriate : Dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran : kompos mentis 2. Orientasi : Waktu Tempat Orang 3. Konsentrasi : Kurang baik 4. Daya ingat : Jangka panjang Jangka pendek Segera : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : Sesuai dengan tingkat pendidikan formal pasien.

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Ilusi : Visual (-) Audio (-)

Olfaktorik (-) Gustatorik (-) Taktil (-) 2. Halusinasi : Audio (-) Visual (-) Olfaktorik (-) Gustatorik (-) Taktil (-) Haptik (-) Kinestetik (-) Austokopi (-) 3. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-)

E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir : a. Produktivitas : b. Kontinuitas : tidak spontanitas Asosiasi longgar

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikir : a. Preocupasi : (-) b. Waham : (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS Cukup

G. DAYA NILAI a. Daya norma sosial : baik b. Uji daya nilai c. Penilaian realita : terganggu : terganggu

H. TILIKAN T5 : Pasien menyadari kalau pasien sedang sakit namun

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit Kepala Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, refleks cahaya +/+ Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret -/- epistaksis (-) Mulut Leher Thoraks : mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

I : bentuk simetris P : fremitus raba simetris P : Pulmo : sonor Cor : batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing (-/-) Cor Abdomen : S1S2 tunggal

I : simetris A : BU (+) normal P : hepar/lien/massa tidak teraba P : timpani

Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor -/Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/2. STATUS NEUROLOGIS N 1-XII : normal

Gejala rangsang meningeal : tidak ada Gejala TIK meningkat Refleks patologis Refleks fisiologis : tidak ada : tidak ada : normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa Pasien telah pertama kali berobat di Poliklinik Jiwa RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan Jantung berdebar-debar dan sering marah dengan orang-orang di sekitarnya. Setelah pengobatan pertama, pasien sudah tidak lagi menunjukkan adanya gangguan kejiwaan tersebut. Pasien putus obat sejak tanggal 3 Juli 2013 dikarenakan masalah biaya dan bapak pasien yang sibuk bekerja, sehingga bapak pasien tidak sempat membelikan pasien obat. Dengan adanya putus obat yang dialami pasien, pasien mulai mengalami gejala-gejala sulit tidur, sering tertawa dan berbicara sendiri tanpa alasan yang jelas. Pasien masih bisa beraktivitas seperti makan, tidur, mandi secara mandiri. Tidak terdapat halusinasi audio dan visual berupa bisikan dan bayangan yang mengganggu pasien. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga yang lain. Autoanamnesa Kontak (-) wajar (-) sulit dipertahankan (+) Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoaktif Pembicaraan Afek : asosiasi longgar : tumpul / tidak serasi

 Ekspresi fasial pemeriksa Empati Keserasian Konsentrasi Daya ingat baik Intelegensi Halusinasi Arus pikir Waham Derealisasi Tilikan Penilaian realita

: sering berdecak ketika menjawab pertanyaan oleh

: dapat dirabarasakan : inappropriate : kurang baik : daya ingat panjang, pendek, dan segera masih

: Sesuai pendidikan formal : tidak ada : non realistik : (-) : (-) : :

Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I : Gangguan cemas meyeluruh Depresi 2. Aksis II 3. Aksis III 4. Aksis IV 5. Aksis V : None : None : Masalah berkaitan dengan keluarga : GAF scale 65-71

VII. DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan 2. Psikologik Kontak dan kewajaran baik, afek tumpul (irritable) / tidak serasi, keserasian inappropriate, pembicaraan asosiasi longgar, empati dapat dirabarasakan, konsentrasi terganggu, daya ingat jangka panjang, pendek, dan segera masih baik, tilikan derajat 1, penilaian realita tentang diri sendiri terganggu, tidak dapat dipercaya. 3. Sosial Keluarga Ibu rumah tangga dan sosialisi dengan tetangga baik.

VIII. PROGNOSIS Diagnosis penyakit menyeluruh) Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat herediter Usia saat menderita Pendidikan Perkawinan : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam (gangguan kecemasan

Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologi Pengobatan psikiatrik Ketaatan berobat Kesimpulan

: dubia : bonam (tidak ada masalah bersosialisasi) : bonam (tidak ada penyakit fisik) : dubia (satu kali berobat di Poliklinik Jiwa) : bonam (mau minum obat) : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI Psikofarmaka : Dogmatil caps 50 mg 3x1 caps Clobazam 10 mg 2x1 tab Alpazolam 2x 0,5 mg Setealin 1x10 mg Psikoterapi : Support terhadap penderita dan keluarga. Support keluarga

terutama dalam bentuk dukungan moril agar tidak meninggalkan pasien sendirian bersama penyakitnya. Pasien rawat jalan terus perhatikan pola minum obat dan usahakan agar pasien terhindar dari tekanan masalah yang berat. Religius Rehabilitasi : Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah, pengajian : sesuai bakat dan minat (tes psikotes)

X. DISKUSI Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatrik, menunjukan bahwa pasien mengalami gangguan kecemasan dan depresi yang diakibatkan

oleh trauma masa lalu dengan suami pertam yang sering memukul, berbicara kasar dan berselingkuh ditambah lagi pikiran mengenai anak pertamanya yang sekarang tinggal diasrama. Pasien juga sering marah dan mudah tersinggung, pasien juga merasakan gangguan tidur, memulai tidur cukup mudah dilakukan namun ketika bangun , maka akan sangat sulit untuk memulai tidur lagi. pasien sering murung namun tidak samapi ada rasa putus asa atau hendak mengakhiri hidup Sesuai gejala yang dialami pasien, menurut PPDGJ III, diagnosis aksis I yang sesuai pada pasien ini adalah gangguan kecemasan menyeluruh disertai dengan depresi (F.32) Gmabaran klinis dari gangguan cemas menyeluruh adalah apabila ditemukan gejala-gejala antara lain kelugan cemas, khawatir, was-was, ragu untuk bertindak, perasaan takut yang berlebihan, gelisah pada hal-hal sepele dan tidak utama yang mana perasaan tersebut mempengaruhi seluruh aspek dari kehidupannya, sehingga pertimbagan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh. Selain itu spesifik untuk gangguan kecemasan menyeluruh adalah kecemasan terjadi secara kronis secara terus menerus mencakup situasi hidup (cemas akan terjadi kecelakaan, kesulitan finasial), cemas akan terjadinya bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan mendapatkan serangan jantung, sering oenderita tidak sabar, mudah marah dan sulit tidur.1,2,3

Untuk lebih jelasnya gejala-gejala umum anxietas dapat dilihat pada tabel dibawah ini : Ketegangan motorik 1. Kedutan otot/rasa bergetar 2. Otot Tegang / Kaku 3. Tidak bisa diam Hiperaktivitas otonomik 4. Mudah menjadi lelah 5. Nafas pendek / terasa bera 6. Jantung berdebar-debar 7. Telapak tangan basah /dingin 8. Mulut keirng 9. Kepala pusing 10. Mual,mencret, perut tidak enak 11. Muak panas Kewaspadaan Berlebihan dan berkurang penangkapan 12. Bauang air kecil lebih sering 13. Perasaan jadi peka 14. Mudah terkejut 15. Sulit berkonsentrasi 16. Sukar tidur 17. Mudah tersinggung Dari heteroanamnesis ataupun autoanamnesi dengan pasien

didapatkan beberapa gejala tersebut diatas dialami oleh pasien, pasien menjadi mudah lelah, nafas terasa lebih pendek dan berat, jantung menjadi berdebar-debar dan ini merupakan keluhan utama dari pasien, perasaan pasien yang menjadi lebih peka dan mudah tersinggung. 4

Diagnosi gangguan cemas menyeluruh ditegakan bila terdapat kecemasan kronis yang lebih berat ( berlangsung lebih dari 6 bulan, biasanya tahunan dengan gejala yang bertambah) seperti gejala seperti otonom (palpitasi, diare, ekstremitas lembab dan berkeringat), insomnia, sulit berkonsentrasi, rasa lelah, sulit menarik nafas, gemetaran, waspada berlebihan, atau takut kan sesuatu yang kan terjadi. Ada kecenderungan diturunkan dalam keluarga, memiliki komponen genetik yang sedang dan dihubungan dengan fobia sosial dan sederhana serta depresi mayor (terdapat pada 40% atau lebih pasien, menigkatkan resiko bunuh diri) Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ III ditegakan berdasarkan : 5 1. Penderita harus menunjukan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak berbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusu tertentu saja. Pada pasien ini didaptkan keluhan selama enam bulan yang ditambahkan rasa was-was dan kuatir bahwa penyakit merupakan penyakit jantung yang dapat merengut nyawa pasien 2. Gejala-gejala tersebut biasanya menyangkut unsur-unsur berikut : Kecemasan (perasaan was-was akan hal belm tentu terjadi) Ketegangan motorik (sakit kepala, gemetaran, dan tidak dapat santai) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar)

3. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberpa hari( khususnya depresi, sama halnya pada pasien ini, pasien sering murung namun tidak sampai menimbulkan keputusasaan atau keinginan untuk bunuh diri. Terapi pada gangguan kecemasan menyeluruh pada umumnya dapat dilakukan dengan 2 cara yakni terapi psikologi dan terapi obat-obatan (farmakoterapi). Angka keberhasilan terapi yang tinggi dilaporkan pada kasus-kasus yang di diagnosi dini. 1,4,6 Penangganan dengan psikoterapi juga dapat dijelaskan melalui pendekatan psikodinamika, humanistik ekstensialis atau pendekatan

behavioristik ataupun kognitif. 1

Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID (F 20.0)

Oleh Sari Dianita Purnama I1A009089

Pembimbing Dr. Yulizar Darwis , Sp.KJ, MM

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unlam-RSUD Ulin Banjarmasin Mei, 2013